俯臥位通氣在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者治療中的研究進展

劉遠金

(柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西 柳州 545006)

俯臥位通氣(PPV)最早在1974年由Bryan提出，它是利用翻身床、翻身器或人工徒手使患者在俯臥位下行機械通氣，以幫助患者改善通氣功能和氧合狀態(tài)的一種體位治療方法[1]。它可以減輕患者背側肺組織壓力，促進肺泡復張，改善氣體交換。在國外，PPV作為肺保護性通氣策略已被廣泛應用于治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者中[2-3]。在國內，由于護理人力資源相對短缺，PPV的實施雖不需醫(yī)療器械的輔助，但卻需要一定數(shù)量的醫(yī)護人員協(xié)作完成，并進行密切臨床監(jiān)護，因此進行俯臥位通氣的實際操作難度大大增加，同時制約了PPV在國內臨床工作中的廣泛開展[4]?，F(xiàn)針對俯臥位通氣在ARDS治療的研究策略、禁忌證、適應證和并發(fā)癥等相關護理知識的研究現(xiàn)狀和護理進展綜述如下。

1 俯臥位通氣在治療ARDS的機制

1.1促進塌陷肺泡復張,改善氧合[5-6]：ARDS主要病理改變?yōu)橹亓σ蕾噮^(qū)域的小氣道陷閉和肺泡萎陷不張，非重力依賴區(qū)域肺泡過度通氣。俯臥位通氣時，胸腔內負壓由背側向腹側減小，背側胸腔內負壓增大，跨肺壓增大，促進背側肺泡重新開放。腹側胸腔內負壓減小，跨肺壓減少，腹側通氣量減少，但仍能維持腹側肺泡開放。同時，俯臥位后，解剖位置上位于心臟下方受心臟壓迫的肺葉體積縮小，部分被心臟壓迫的萎陷肺泡復張。俯臥位通氣患者需要鎮(zhèn)靜甚至肌松，有利于膈肌松弛，其促進部分背側肺泡復張，增加氣血交換面積。

1.2改善通氣血流比[5-6]：俯臥位時肺內血流重新分布，腹側區(qū)域血流增加而背側區(qū)域血流減少，同時腹側區(qū)域通氣減少而背側區(qū)域通氣增加，通氣血流比明顯改善。

1.3改善呼吸系統(tǒng)順應性[7]：俯臥位時，背側肺通氣區(qū)域由重力轉變?yōu)榉侵亓σ蕾噮^(qū)，順應性增加。腹側通氣區(qū)域由非重力轉變?yōu)橹亓σ蕾噮^(qū)，順應性下降。但背側通氣區(qū)域肺順應性增加較腹側的順應性下降明顯，因此，總的肺順應性增加。肺順應性增加較胸壁順應性下降明顯，故呼吸系統(tǒng)總順應性增加。

1.4有利于痰液引流：ARDS患者由于體位及鎮(zhèn)靜藥物的使用，深部痰液難以得到有效引流，有研究顯示[8-9]，俯臥位時，由于重力的作用，痰液引流更為充分。

1.5俯臥位通氣對循環(huán)系統(tǒng)影響[10]：俯臥位通氣促進肺泡復張、改善氧合，從而降低肺血管阻力，降低右心室后負荷,引起右心室射血增多。俯臥位時腹腔壓力升高，回心血量增加，心臟前負荷及左心室后負荷增加。另外，腹內壓增加引起的腎灌注減少可激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，引起全身血管阻力增加，也會增加左心室后負荷。通過上述機制，俯臥位通氣可增加有心臟前負荷儲備功能患者的心輸出量。

2 俯臥位通氣的適應證和禁忌證

2.1適應證：2011年，由歐洲重癥醫(yī)學會與美國胸科協(xié)會和重癥醫(yī)學會在德國柏林共同制定了新的符合ARDS診斷標準-柏林標準(Tne Berlin Definition)[11-12]，其中明確重度ARDS診斷條件：PaO2/FiO2≤100 mm Hg (PEEP≥5 cmH2O，F(xiàn)iO2i≥0.6)，同時ARDS患者確診后的48 h內，建議盡早采取PPV治療。

2.2禁忌證

2.2.1PPV絕對禁忌證：①未緩解的顱內壓升高；②尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折；③重度燒傷患者。

2.2.2PPV相對禁忌證：①腹腔高壓；②血流動力學不穩(wěn)定；③行氣管切開術；④孕婦；⑤腹部手術后；⑥頭面部損傷[5]。

3 俯臥位通氣的并發(fā)癥

對于病情危重的ARDS患者實施俯臥位體位治療具有一定的危險性，在具體實施上張瑞霞等研究[13]也表示受到一定的限制。主要并發(fā)癥有：①血流動力學不穩(wěn)定，如一過性氧合下降或一過性血壓下降；②氣管插管堵塞或意外脫管；③靜脈管路意外脫出；④頭部受壓部位易發(fā)生損傷，軀體受壓皮膚易發(fā)生壓瘡；⑤嘔吐；⑥鎮(zhèn)靜過度；⑦腎血管收縮等。

4 ARDS患者俯臥位通氣臨床運用現(xiàn)狀

俯臥位通氣能夠有效改善ARDS患者的氧合，是對機械通氣患者肺部的保護策略[2-3]。在Gattinoni等及Marini等進行的研究結果均顯示俯臥位通氣可以顯著降低采取肺保護策略的機械通氣ARDS患者的病死率[14-15]，也有研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣的ARDS患者在采取仰臥位和俯臥位標準治療中比較，俯臥位通氣可顯著改善肺氧合的[16-17]。因此俯臥位通氣方法雖然簡單，但對于帶有各種管道的ICU危重患者或體型肥胖患者，在具體實施翻身及護理時難度將加大，這就對護理人員提出了更高的要求[13]。

關于俯臥位通氣治療的持續(xù)時間報道較多，但研究結論不完全一致，比較一致的結論是俯臥位持續(xù)時間長，對氧合是有明顯改善的[6]。ARDS指南中有C級推薦意見[18]，俯臥位時間超過18 h，能夠有效改善氣體交換。每天俯臥位的次數(shù)，目前多采取1次/d或2次/d。判斷俯臥位通氣的效果，最好是肺部CT，但是較難實現(xiàn)，PaO2/FiO2升高≥20%提示俯臥位通氣反應性好，高景利等報道的是觀察時間為4 h，反應性好的患者大部分指脈氧改善在俯臥位通氣1 h內，僅少數(shù)患者在俯臥位通氣超過4 h才出現(xiàn)氧合改善[19]。同時俯臥位通氣可減少死腔通氣量，故PaCO2下降也可提示俯臥位通氣有效。

5 俯臥位通氣實施方法

具體操作方法、所需人數(shù)報道不一，一般認為由5～8名經過培訓的熟練掌握俯臥位通氣技術專業(yè)醫(yī)護人員來實施體位治療[5，21]，翻身前應了解患者的適應證及禁忌證，充分清理呼吸道分泌物，腸內營養(yǎng)患者需停止鼻飼1h。我科目前實施PPV治療需7名專業(yè)醫(yī)護人員，翻身時，1名醫(yī)生負責統(tǒng)一協(xié)調指揮需站在患者頭側，避免氣管插管及中心靜脈管路脫出；患者身體兩側各站3名醫(yī)護人員，分別負責肩、腰、臀及腿部，轉換俯臥位時，先將患者平移至床一側，向病床對側翻轉，使患者側臥，而后將臀部、肩部后移轉至俯臥位。頭部墊高，頭下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空或頭偏向一側；雙肩、胸部、骨盆、膝部下墊軟枕，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，兩側手臂向上伸直放于頭兩側，雙肩，雙膝，面部，前額使用防壓瘡敷料貼，心電監(jiān)護電極片貼于背部相應的位置，整個過程必須保證氣管導管、呼吸機管道、靜脈導管及其他引流管等通暢。

6 實施俯臥位通氣的相關護理

6.1對血流動力學影響：應嚴密觀察生命體征改變，定時復查血氣分析，當患者血流動力學極不穩(wěn)定或俯臥位通氣超過4 h指脈氧仍未改善應考慮終止俯臥位通氣[20]。

6.2增加了管道護理發(fā)生意外的風險：體位變動時可引起各種導管如氣管插管、動、靜脈置管和各種引流管的壓迫、扭曲、移位、脫出等[13]。張曉春研究認為，在變換體位時需要有一名有經驗的醫(yī)護人員做總指揮統(tǒng)一協(xié)調翻身，可避免翻身過程中牽拉管道的意外發(fā)生[21]。因此，在實施俯臥位通氣前應充分評估患者各種管道的固定是否妥當及牢固。

6.3防止氣壓傷及壓瘡：俯臥位通氣時，若支墊的方法不正確，可導致胸腹部受壓，造成通氣時呼吸阻力和氣道壓力增大，可導致氣壓傷[22]；同時，腹內壓增加，下腔靜脈受壓可出現(xiàn)低血壓反應，這需要護理人員格外注意，此外毛秋瑾研究發(fā)現(xiàn),較長時間處于俯臥位通氣的患者其受壓部位更容易發(fā)生壓瘡[23]，因此，可在受壓部位或骨突部位予防壓瘡敷料貼，定時小范圍的挪動患者。

6.4增加了護理難度：俯臥位通氣由于體位的改變，在護理觀察與操作上帶來一定難度；其次由于體位引流的作用，俯臥位通氣時會增加氣道分泌物流出[8-9]，陳海珍及徐紹蓮等認為，增加了吸痰次數(shù)，給吸痰操作帶來不便[24-25]。因此，在翻轉體位前或翻轉體位的間隔時間，應加強對患者氣道分泌物的清理，保持口鼻腔局部清潔，避免氣管導管的堵塞，同時加強口腔、會陰等基礎護理。

6.5俯臥位通氣治療護理不當可引起多種并發(fā)癥[22]：如角膜損傷[26]、結膜水腫；皮膚黏膜損傷等?；颊哂裳雠P位轉變?yōu)楦┡P位時，加重了患者神經系統(tǒng)的損傷而導致外周神經損傷、肌肉損傷、關節(jié)脫位等[22]。因此，在行俯臥位通氣治療時應適當變換頭部位置、小范圍挪動肢體，手臂平行放置身體一側或外展，可避免各種并發(fā)癥的發(fā)生[27]。

6.6充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛：為了緩和氧需矛盾和俯臥位通氣時的安全治療，需要深度鎮(zhèn)靜，Rass評分一般要求達到-4至-5分[28]，必要時使用肌松藥，需根據(jù)患者的實際病情，及時調整鎮(zhèn)靜藥物使用。

6.7營養(yǎng)實施：關于俯臥位通氣治療營養(yǎng)支持相關研究報道較少，目前觀點認為，腸外營養(yǎng)與血管通路有關，與體位變化影響不大[21]。而腸內營養(yǎng)時，危重患者大多數(shù)胃腸功能障礙引起胃排空延遲，由于鎮(zhèn)靜藥物的使用可使胃腸蠕動減慢，導致胃排空延遲，同時機械通氣過程中胸膜腔內壓增加間接引起腹內壓增高，使胃腸蠕動減慢，從而導致胃殘余量增加[29]，因此，行俯臥位通氣治療時應增加胃殘余量的監(jiān)測，及時調整腸內營養(yǎng)的速度，更改體位前停止進食至少1 h，并監(jiān)測胃殘余量，避免因體位的轉變而發(fā)生反流、嘔吐等并發(fā)癥，從而造成窒息或誤吸的可能。

在沒有醫(yī)療器械的輔助下，目前實施俯臥位通氣仍需要消耗較多的人力，因此行俯臥位通氣治療，是需要一個經過專業(yè)培訓、操作熟練的團隊和精心護理共同完成的，才能盡可能避免各種并發(fā)癥及意外的發(fā)生。

7 小結

關于俯臥位通氣的操作流程尚未形成共識[30]，但是ICU護理?？瓢l(fā)展，制定俯臥位通氣的操作標準，規(guī)范操作流程，是ICU?？谱o理共同探討的課題，可為臨床護理工作提供科學的指導依據(jù)，有利于質量管理監(jiān)控，指導護士規(guī)范操作，讓俯臥位通氣技術變得簡單、安全、易施行，不斷提升ARDS患者機械通氣的護理質量[31]。當然期待更多由國內臨床護理人員負責實施的相關研究，以進一步明確俯臥位通氣的各種可能并發(fā)癥及預防處理措施，以提高ARDS患者的護理水平，減低死亡率、更好地為患者健康服務。