橋本腦病1例治療體會并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張延朋，武文娟，劉 寧（蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000）

在臨床工作中，多系統(tǒng)疾病導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，相對于原發(fā)疾病的各種癥狀體征，可能神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的表現(xiàn)更加明顯，易導(dǎo)致診治延遲，甚至誤診，以至于延誤病情，耽誤治療。作者在臨床工作中于2017年8月收治1例伴甲狀腺功能亢進(jìn)的橋本腦?。℉E），經(jīng)早期診斷及治療，療效明顯，患者恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，55歲，主訴“言語不能1 d，意識障礙10 h，伴抽搐1次”，于2017年7月25日就診?；颊呒韧?年前于外院診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，規(guī)律服用“甲巰咪唑片每天早上10 mg、每天晚上5 mg”治療至今，于入院前1 d無明顯誘因出現(xiàn)無法言語，伴精神萎靡，聽理解正常，可聽懂家屬問話，可遵囑活動，四肢可動，無其他特殊表現(xiàn)，家屬未予重視，未給予診療，患者癥狀經(jīng)觀察后無明顯好轉(zhuǎn)及加重。于入院前10 h患者突發(fā)意識喪失，呼之無應(yīng)答，當(dāng)時(shí)患者無肢體抽搐，伴小便失禁，家屬急撥打“120”送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，于上救護(hù)車時(shí)患者突發(fā)雙眼上翻、牙關(guān)緊閉及四肢抽搐，表現(xiàn)為雙上肢屈曲緊握、雙下肢伸直，口吐白沫，急救醫(yī)生給予地西泮10 mg緩慢靜推，約1 min后患者抽搐停止，但意識未恢復(fù)，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行診療，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行頭顱CT檢查未見異常，診斷為“意識喪失原因待查”，經(jīng)治療后患者意識仍未恢復(fù)，未再出現(xiàn)肢體抽搐等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議轉(zhuǎn)入本院進(jìn)一步診療，遂急送本院就診。本科醫(yī)生查看患者后以“意識障礙原因待查”收入院。入院查體：體溫39.7℃，脈搏108次/分，呼吸頻率26 次/分，血壓 126/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。營養(yǎng)欠佳，甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)韌，表面可觸及結(jié)節(jié)，聽診甲狀腺兩極未聞及明顯血管雜音，心、肺、腹未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，光反射正常存在，咽反射存在，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig sign無法查，Brudzinski sign陰性，四肢減反射活躍，疼痛刺激四肢可動，感覺、共濟(jì)無法查，雙側(cè)Babinski sign陽性，括約肌功能障礙。

患者入院后積極完善相關(guān)輔助檢查，甲狀腺功能全項(xiàng)（急）：三碘甲腺原氨酸 4.47 ng/mL（0.58～1.59 ng/mL），甲狀腺素 23.62μg/dL（4.87～11.72μg/dL），甲狀腺過氧化酶抗體（TPoAb）＞1 000 U/mL（0～5.61 U/mL），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）＞1 000 U/mL（0～4.11 U/mL），促甲狀腺激素 0.000 1 μU/mL（0.365～4.94 μU/mL）。血常規(guī)（急）：白細(xì)胞5.95×109L-1（4×109～10×109L-1），淋巴細(xì)胞百分比10.8%（20%～40%），中性粒細(xì)胞百分比76%（50%～70%）。尿常規(guī)檢查未見異常。糞便常規(guī)：潛血陽性。血生化（急）：堿性磷酸酶（ALP）463 U/L（20～125 U/L），鈉 128 mmol/L（135～145 mmol/L），超敏 C-反應(yīng)蛋白5.39 mg/L（0～5 mg/L）。凝血功能正常。腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化檢查均未見異常。自身抗體：抗中性粒細(xì)胞抗體弱陽性，抗核抗體（IIF 1∶100）陽性。心電圖：竇性心律不齊。腦電圖：（1）基本波率，多導(dǎo)聯(lián)示低幅，以15.0～20.0 c/s β活動為主，夾雜稍多低幅9.0 c/s α波及稍多低中幅 5.0～7.5 c/s σ 活動；（2）波幅特點(diǎn)，低至中幅，左右兩側(cè)波幅欠對稱；（3）特殊試驗(yàn)，爭閉眼試驗(yàn)睜眼時(shí)背景活動部分抑制，過度換氣試驗(yàn)+閃光誘發(fā)試驗(yàn)基本同原背景；（4）結(jié)論，輕度異常腦電圖。頭顱CT檢查未見異常。頭顱磁共振成像（MRI）：副鼻竇炎、雙側(cè)乳突炎。甲狀腺超聲：（1）甲狀腺彌漫性病變并Ⅲ度腫大；（2）甲狀腺雙側(cè)葉多發(fā)高回聲結(jié)節(jié)（TI-RADSⅢ級）。心臟超聲：輕度瓣膜反流。余未見明顯異常。

入院后結(jié)合患者前驅(qū)上呼吸道感染史、發(fā)病過程、癥狀及體征、甲狀腺功能檢查結(jié)果等，考慮診斷為腦病、甲狀腺功能異常相關(guān)可能性大，積極聯(lián)系內(nèi)分泌科醫(yī)生會診協(xié)助診治，內(nèi)分泌科醫(yī)生會診后考慮毒性彌漫性甲狀腺腫合并自身免疫性甲狀腺炎，結(jié)合內(nèi)分泌科醫(yī)生會診意見，考慮HE可能性極大，即給予地塞米松磷酸鈉注射液8 mg，每天1次，靜脈滴注給藥治療，同時(shí)，給予保肝、抑酸、抗甲狀腺等治療，2 d后患者醒轉(zhuǎn)，但無法言語且無法遵囑，繼續(xù)給予上述治療，患者意識逐漸恢復(fù)，并逐漸好轉(zhuǎn)，1周后患者完全清醒，可獨(dú)自下地短距離行走，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，遂激素使用逐漸減量，后改為給予潑尼松，30 mg/d后準(zhǔn)予出院。

2 討 論

HE又稱為自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)性腦病，該病由BRAIN等[1]首先報(bào)道的。隨著技術(shù)發(fā)展及醫(yī)學(xué)進(jìn)步，越來越多的病例被發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行了相應(yīng)報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制亦取得一定程度進(jìn)展，但尚未完全明確。

目前認(rèn)為，HE主要發(fā)病機(jī)制[2-3]：（1）引起自身免疫性甲狀腺疾病的自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致微血管病變引起腦內(nèi)血流低灌注；（2）患者病程中促甲狀腺激素過度釋放引起毒性腦?。唬?）自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生免疫復(fù)合物導(dǎo)致補(bǔ)體反應(yīng)引起血管性腦組織水腫；（4）共同抗原學(xué)說，即甲狀腺組織與神經(jīng)組織具有共同的抗原決定簇，病理狀態(tài)下自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體可對神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生免疫殺傷作用。

HE的病理變化主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)中動靜脈、毛細(xì)血管周圍、腦膜血管周圍特別是以靜脈為中心的淋巴細(xì)胞浸潤及髓鞘和（或）軸突損害[4]。

HE主要表現(xiàn)為急性或亞急性起病，慢性病程者少見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為2.1/10萬，以中年女性多見，男女比例1∶4[5]。臨床表現(xiàn)多樣，無明顯特異性癥狀，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，HE發(fā)病類型大致分為2類[6]：一類主要表現(xiàn)為卒中樣發(fā)病，以局灶性癥狀為主，如偏癱、四肢癱、癲癇發(fā)作、失語、失用、失讀、共濟(jì)失調(diào)、感覺障礙等；另一類多表現(xiàn)為持續(xù)進(jìn)展型精神癥狀，多有幻覺、易激惹癥狀，亦可出現(xiàn)抑郁、淡漠、認(rèn)知功能下降等，且患者易出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為覺醒程度下降及意識內(nèi)容改變，覺醒程度下降多表現(xiàn)為輕度嗜睡至昏迷，意識內(nèi)容改變多表現(xiàn)為意識模糊。

目前，該病尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常具備以下幾點(diǎn)可考慮診斷為HE[7]：（1）確診為自身免疫性甲狀腺疾病，尤其TPoAb、TgAb水平明顯升高；（2）臨床表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作或精神癥狀性腦?。唬?）排除其他因素導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，MRI、CT檢查無明顯異常；（4）腦電圖異常，多出現(xiàn)全面慢波，也可出現(xiàn)棘慢波、棘波、三項(xiàng)波等；（5）激素治療效果尤其明顯，常收到意外療效。該病病程一般表現(xiàn)為復(fù)發(fā)-緩解或進(jìn)展性，因無明顯特異性臨床表現(xiàn)，其特征主要表現(xiàn)為抗甲狀腺抗體升高，該指標(biāo)對HE的診斷非常重要，且糖皮質(zhì)激素治療有效是診斷該病的主要特點(diǎn)。本例患者符合該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有自身免疫性甲狀腺疾病史、急性病程、TPoAb及TgAb明顯升高、意識障礙、典型腦電圖表現(xiàn)、腰椎穿刺及頭顱MRI檢查未見明顯異常等，均符合該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本例患者入院后家屬訴患者既往“甲狀腺功能亢進(jìn)”病史，故需排除甲狀腺危象導(dǎo)致的意識障礙的可能。甲狀腺危象與大量甲狀腺素釋放入血、血液中游離甲狀腺激素增加、機(jī)體對甲狀腺激素敏感性增高、甲狀腺清除減少等有關(guān)，常見臨床表現(xiàn)為高熱（體溫常大于39℃）、循環(huán)系統(tǒng)癥狀（心動過速、心力衰竭等）、消化系統(tǒng)癥狀（食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）、電解質(zhì)紊亂（主要表現(xiàn)為低鉀、低鈉血癥）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（煩躁、譫妄、嗜睡甚至昏迷）。本例患者急性起病，始發(fā)癥狀為突發(fā)性失語，繼而無明顯原因出現(xiàn)意識喪失及癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無明顯消化、循環(huán)系統(tǒng)等表現(xiàn)；而甲狀腺危象常表現(xiàn)為多系統(tǒng)功能異常，多有前驅(qū)癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄等，病情進(jìn)展時(shí)可導(dǎo)致昏迷，但單純表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者極少見，另外，本例患者院前多次于本院及外院門診進(jìn)行甲狀腺功能檢查，患者此次發(fā)病甲狀腺功能檢查結(jié)果與既往無明顯變化，患者雖無法完全排外甲狀腺危象導(dǎo)致患者癥狀的可能，但HE導(dǎo)致患者癥狀的可能性更大。因此，應(yīng)定期對患者進(jìn)行隨訪，避免誤診。

HE的治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素治療，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，50%的患者對激素治療具有顯著效果[8-9]；常于用藥1～2 d后收到意想不到的療效。若治療合理、及時(shí)，該病預(yù)后良好，極少遺留后遺癥。其他治療可試用免疫球蛋白[10]、血漿交換等，也有采用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及環(huán)磷酰胺成功治療HE的案例[3]。其中少數(shù)患者為自限性病程，無治療干預(yù)也可自愈。

綜上所述，HE是一種臨床罕見的伴自身免疫性甲狀腺疾病的腦病，目前，對該病的發(fā)病機(jī)制、診治等仍需進(jìn)一步研究，通過對本例患者的報(bào)道，希望為臨床醫(yī)生收治原因不明的意識障礙、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、局灶性神經(jīng)功能障礙患者時(shí)提供診療思路。