微信平臺在神經內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用探討

邵 雪，崔 芳，馬國重（解放軍總醫(yī)院海南分院神經內科，海南三亞572013）

【提 要】 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經途徑，為更好地完成規(guī)培目標，針對神經內科學科特點，本科在規(guī)培學員初期、中期、后期分別采用授課為導向（LBL）的教學模式、病例為導向（CBL）的教學模式、問題為導向（PBL）的教學模式，并在規(guī)培全程實施資源為導向（RBL）的教學模式。在上述教學模式基礎上，充分利用微信平臺的優(yōu)點，發(fā)揮了有效的優(yōu)化作用，彌補了原有教學模式不足，充分調動了學員的積極性與主動性，取得了良好的教學效果。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經途徑，是加強衛(wèi)生人才隊伍建設、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質量和水平的治本之策，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部委于2013年聯(lián)合發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》[1]。海南省衛(wèi)生和計劃生育委員會、海南省教育廳等單位于2015年進一步聯(lián)合制定了《海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法》，以規(guī)范海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作[2]。解放軍總醫(yī)院海南分院神經內科2013年獲得海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓?？瀑Y格后，借鑒國內外醫(yī)學院校先進教學經驗，結合自身特點，從最初的單一教學方式，發(fā)展到目前綜合教學模式；并積極吸收新興事物，將微信平臺有機結合于多種教學模式中，取得了良好的效果，得到了規(guī)培學員一致好評?？剖壹皞€人先后獲得“優(yōu)秀帶教科室”“優(yōu)秀規(guī)培生”“教學先進個人”等榮譽。

社交媒體（social media）教學目前在歐美醫(yī)學院校廣泛流行，方興未艾，主要以 Facebook、YouTube及Twitter為主，其具有方便、快捷、資源量大的優(yōu)點，取得了良好的教學效果[3]。微信（WeChat）是國內使用率最高的社交媒體，有數(shù)據(jù)顯示，高達5億中國人使用該平臺；也是目前國內院校大學生使用頻率最高的社交平臺。微信為超大型的網(wǎng)絡平臺，涵蓋了大量客戶上傳的各類數(shù)據(jù)，包括文本、音頻、視頻及圖像；微信平臺實現(xiàn)了網(wǎng)絡化共聯(lián)，能對數(shù)據(jù)實時傳輸和資源共享，打破了傳統(tǒng)教學空間和時間的限制[4]。

依據(jù)《海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓標準細則（試行）的通知》[5]，海南省神經內科?？埔?guī)培時間共18個月，目的是使學員掌握基礎理論、基本知識及基本技能；培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，具備綜合臨床思維能力。為更好地完成規(guī)培目標，本科在規(guī)培學員初期（1～6個月）主要采用以授課為導向（LBL）的教學模式，中期（7～14個月）主要采用以病例為導向（CBL）的教學模式，后期（15～18個月）主要采用以問題為導向（PBL）的教學模式；并在規(guī)培全程實施以資源為導向（RBL）的教學模式。在上述教學模式基礎上，充分利用微信平臺的優(yōu)點，發(fā)揮了有效的優(yōu)化作用，彌補了原有教學模式的不足。

所有規(guī)培學員入科后均第一時間加入專用微信群，微信群由科室教學秘書專人管理維護。教學秘書將入科須知相關內容發(fā)送至微信平臺，入科須知包括規(guī)培考核基本要求、規(guī)培大綱、科室簡介、規(guī)章制度、教學計劃、工作流程、人員組成及儀器設備等內容，以利新學員在入科后隨時調閱了解，盡快熟悉科室概況，溶入科室群體，開展臨床工作。此外，在學員規(guī)培全過程中，科室相關重要通知、公告、學術會議也均在微信群內發(fā)布，避免了遺漏。

1 利用微信平臺對LBL教學模式的優(yōu)化

在規(guī)培學員入科工作早期，本科主要采用LBL教學模式。由于神經內科相對獨立于大內科，專科性較強，規(guī)培學員普遍缺乏相關神經內科基本知識；需要帶教教師采用LBL教學模式對神經解剖、神經查體、定性定位及治原則等基本知識進行講解。LBL教學模式以教員授課為中心，強調學員基礎理論知識的掌握，有利于學員全面掌握神經內科的基礎知識，夯實基本功。

LBL教學模式是最傳統(tǒng)的，也是目前國內使用最多的教學方式，是其他教學方法所不能替代的。但LBL教學模式存在許多缺點，主要因為LBL教學模式是被動學習，學員積極性、主動性不高，加之臨床工作較為繁忙，集中教學時間短，導致課時有限，教員每課時需講授的內容較多，存在“灌輸式”“填鴨式”學習風險；學員往往難以在有限時間內接受大量新知識，容易產生倦怠心理，嚴重影響學習效果[6-9]。針對這種情況，本科利用微信平臺，教員將授課幻燈片、授課視頻上傳于微信平臺，規(guī)培生可以隨時調閱，能根據(jù)自身不同情況，錯開值班與夜休時段，合理安排學習時間，充分利用空閑的碎片時間，減慢節(jié)奏，充分學習吸收。如有疑問，學員可以隨時在微信群中留言，帶教教師在微信群對問題進行解答，實現(xiàn)教員與學生的實時互動。其他學員也能在微信群上參加討論或觀看討論，能極大地加深對知識點的記憶、理解深度，打破了傳統(tǒng)課堂授課時間與空間限制的缺點。

2 利用微信平臺對CBL教學模式的優(yōu)化

學員在臨床工作中期，對神經內科多發(fā)病、常見病具有一定程度掌握，積累了一定的神經內科臨床經驗；此時，教師主要開展CBL教學模式為主，以拓展學員臨床思維能力。CBL教學模式是以特殊或典型病案為導向，由教員對病案進行充分深入分析，向學員傳授分析疾病的思路及疾病治療方案。

CBL教學模式以教員為中心，其優(yōu)點為教員將分析、解決問題思路傳授于學員，幫助學員建立起自身分析解決問題能力。但CBL教學模式存在教員所選擇病例與學員真實情境體驗的偏差缺點[6-9]。如教員選擇神經內科病種“重癥肌無力”為病例解析，可能有學員由于臨床工作時間短，對此類病種認識只停留在某一亞型；或者尚能未接觸到該病種，缺失真實情境體驗，缺乏足夠的興趣和意愿，從而影響后續(xù)的討論分析。而教員利用微信平臺將患者發(fā)病前癥狀、相關輔助檢查結果以視頻、圖文形式直觀推送，能大大增加學員對患者病情境直觀性。教員將典型患者治療后癥狀明顯改善或消失視頻按不同時間日期跟蹤播報，連續(xù)在微信平臺上推送，能進一步加深規(guī)培學員的印象，調動學員參與積極性，提高教學效果。

針對具體的實踐操作，如腰椎穿刺操作，教員對新學員腰穿操作過程進行錄制視頻，上傳至微信平臺，引導學員進行討論，指出首次操作可能存在問題，從而加深印象，提高操作技能。另外，一些規(guī)培大綱要求必須掌握的特殊檢查如腦電圖、肌電圖；規(guī)培生需要實踐閱讀大量腦電圖、肌電圖實例，方能有效真正掌握要點。而教科書上描述的典型病例圖例并不多，更多的是語言描述重點，缺乏直觀性。教員利用微信平臺的優(yōu)勢，可不定期上傳臨床遇到的典型圖例，開展微信讀圖討論會，能夠大大加深學員印象，增加直觀印象，有利于學員更快更好的掌握圖例判讀要點。

3 微信平臺對PBL教學模式的優(yōu)化

學員在臨床工作后期，教員主要開展PBL教學模式為主。PBL教學模式是指以學員為中心，相互討論，自主尋找解決問題方法，教員僅起輔助引導作用。與CBL教學模式相比，雖然都以具體病例為切入點，但CBL教學模式是以教員分析、處理問題為中心；而PBL是以學員自主尋找資料，相互討論最終解決問題，PBL相比CBL教學模式處于更高層次；是目前歐美國家醫(yī)學院教學采取的主流方式[6-9]。PBL教學模式對學員及教員能力素質均要求很高，要求學員對神經內科疾病具有一定深度的認識，能以具體病例為中心，充分發(fā)揮主觀能動性，開展有效交流討論，實現(xiàn)問題的解決。

目前，PBL教學模式在我國由于師資力量不足、教育成本過高、教育資源缺乏及思想觀點定勢等原因，推廣仍存在很大難度[10]。針對上述原因，本科利用微信平臺對PBL教學模式進行了優(yōu)化，學員在臨床工作遇到相關問題推送至微信平臺，教學秘書定期對問題進行匯總、梳理，將具有代表性的問題篩選為討論主題，推送回微信平臺，相關學員可根據(jù)自身情況選擇分工，選擇某一方向為自身關注焦點，收集資料，討論開始后，根據(jù)分工展開討論，從而最終解決問題。如學員在微信平臺上普通反映的“眩暈”相關疾病鑒別診斷、定性定位存在疑問。教員可選擇1例周圍眩暈非典型病例為討論主題，預先將患者癥狀、已有相關檢查，查體情況、病史資料均上傳至微信平臺，學員根據(jù)自身情況，分工尋找資源，包括眩暈專家共識，輔助檢查、鑒別要點、治療流程等內容，預習相關知識點；討論開始后，教員作開題發(fā)言，列出提綱，其后各學員對病例各自分配問題進行討論、發(fā)言，教員在微信上關注討論進程，做必要引導，防止討論偏離主題；并依據(jù)學員討論結果，適當時機在微信平臺推送患者下一步檢查、化驗、治療效果等資料，以利于學員實時修正或驗證其討論結果，直到得出最終結論。在討論過程中，由于引入微信平臺，打破了時間與空間限制，學員如有自身觀點、想法可隨時在微信群上推送，并上傳支持自身觀點的相關資料。由于微信平臺的介入，增加了學員之間、教員與學員之間的互動性，從而大大提高了學習效果，能極大調動學員的積極性，培養(yǎng)正確臨床思維，提高臨床能力。

4 微信平臺在RBL教學模式的優(yōu)化

RBL教學模式是基于資源的學習，目的是培養(yǎng)學員利用各種資源開展實踐活動，其承載的教育理念是要求學員在面對各類紛繁復雜信息下，形成獨立搜集、篩選、處理、利用評價信息的能力，培養(yǎng)學員自我更新、自我進步和終身學習的理念與能力[8]。RBL教學模式貫穿規(guī)培學員在科內學習的全過程。

由于醫(yī)學知識發(fā)展日新月異、永無止境，不少觀點都推陳出新；學員如何接受最前沿知識具有重要意義。當前主要的信息來源已轉向網(wǎng)絡媒體，但由于醫(yī)學知識的專業(yè)性、特殊性，普通大眾化社交媒體并不能反映醫(yī)學專業(yè)前沿知識及動態(tài)；醫(yī)學專業(yè)網(wǎng)絡本身也良莠不齊；此外，大部分醫(yī)學前沿知識為英語種為主，篩選、譯讀過程需耗費大量時間與精力。針對上述情況，本科充分微信平臺優(yōu)點，篩選出優(yōu)秀的微專業(yè)公眾號，如“丁香園神經時間”“神經病學俱樂部”“醫(yī)脈通神經科”“神經精神界”，積極引導規(guī)培學員加入微信關注，上述微信公眾號定期推送最國內外最前沿的醫(yī)學資訊，包括各病種最新指南、專家共識、國外觀點，實現(xiàn)學員醫(yī)學信息的快速獲取；即使學員離開科室，仍能做到終身學習，與時俱進，不斷進步?？剖叶ㄆ趶奈⑽粚？乒娞杻?yōu)選出相關專題病種論文在微信平臺中進行集中推送、討論，引導學員搜索相關內容上傳，進一步加深學員知課件深度，加強學員對信息處理、學習能力。

5 微信平臺在教學中風險防控

利用微信平臺在具體病例討論中，將出現(xiàn)大量患者信息相關視頻、圖片，此類視頻及圖片雖能增加學員對各病種的認識，加深印象，方便教員開展教學。但在大量使用圖片與視頻中，一旦信息泄露至無關網(wǎng)絡平臺，在目前網(wǎng)絡信息高度發(fā)達的時代，將以高速大范圍傳播，不可避免地存在法律風險，觸及患者隱私保護問題。部分醫(yī)務人員尚缺乏對患者隱私保護意識，這在我國顯得尤其突出。一項在我國大陸地區(qū)針對655名泌尿外科醫(yī)務人員的調查中發(fā)現(xiàn)，近50%的受訪者在社交媒體上傳過患者信息或圖片，僅有5%醫(yī)務人員發(fā)布患者相關視頻、圖片信息前征得了患者本人同意[11]。針對上述情況，本科開展相關病例討論時，對化驗單、影像學檢查、檢查報告中患者姓名，年齡等重要信息加以屏蔽，對發(fā)布涉及患者的圖片、視頻征得患者本人同意，討論結束后及時刪除。要求所有規(guī)培學員嚴禁將患者圖片、視頻用于醫(yī)學專業(yè)討論以外其他用途，保護患者隱私，恪守職業(yè)道德及法律準則，以防發(fā)生法律糾紛。

6 微信平臺教學存在不足

以上是本科對規(guī)范化培訓的一些應用探討，但仍存在一些不足，主要包括：（1）目前，微信平臺用于教學僅以微信群的方式為主，由于人力限制，未能開通專用的微信公眾號，功能不夠完善，致使微信平臺子菜單、內容搜尋自動回復、投票反饋等重要功能尚未充分挖掘利用；（2）利用微信平臺教學開展時間短，培訓人員不多，尚缺乏與傳統(tǒng)教學方法對比相關的統(tǒng)計學資料。本科將在以后工作中開通專用的微信公眾號，并根據(jù)規(guī)培學員的反饋不斷改進、豐富教學手段，聯(lián)合絡網(wǎng)公開課、網(wǎng)絡學術會議直播等多種新媒體，實現(xiàn)多元化教學；收集與傳統(tǒng)教學方法相對比的統(tǒng)計學資料，以進一步觀察、驗證教學效果。