靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張的圍手術(shù)期護(hù)理

任春暉，劉金霞△，杜志娟（1.清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院，北京102218；2.清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京102218）

下肢靜脈曲張是臨床上常見的周圍血管疾病，該病患者往往出現(xiàn)肢體酸脹、沉重感、足靴區(qū)皮膚色素沉著，也可引起皮膚慢性潰瘍，嚴(yán)重影響患者的日常生活。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率高達(dá)8.6%[1]，高位結(jié)扎、分段剝脫術(shù)長期以來為臨床沿用[2]。這些傳統(tǒng)的治療方法有其缺點(diǎn)，如創(chuàng)傷大、切口多、瘢痕多、手術(shù)時(shí)間長、恢復(fù)時(shí)間慢、易復(fù)發(fā)等。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)及器械的進(jìn)步，下肢靜脈曲張的治療觀念及方法趨向微創(chuàng)領(lǐng)域發(fā)展。目前，國內(nèi)開展的微創(chuàng)手術(shù)有激光治療、射頻治療和透光直視旋切術(shù)等[3]。靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)是通過射頻導(dǎo)管將熱能傳遞到血管壁，導(dǎo)致血管壁損傷、變性，膠原纖維收縮和增厚，最終導(dǎo)致血管永久性閉合[4]。清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院血管外科對(duì)143例下肢靜脈曲張患者行靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院血管外科2016年6—12月收治的143例（202條患肢）下肢靜脈曲張患者行靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療，其中男79例，女 64例；年齡 26～87歲，平均（57.82±4.35）歲；病程4～46年。根據(jù)國際靜脈聯(lián)盟CEAP系統(tǒng)對(duì)所有患肢進(jìn)行臨床分級(jí)（C0～C6級(jí)）：單純下肢淺靜脈曲張（C2）101條；合并靜脈性水腫（C3）32條；皮膚營養(yǎng)性改變（C4）49條；皮膚改變加已愈合潰瘍（C5）15條；皮膚改變加活動(dòng)性潰瘍（C6）5條。患者術(shù)前均給予下肢順行靜脈造影或超聲檢查，了解下肢深靜脈及靜脈瓣膜功能情況[5]。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取平臥位，全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。超聲定位下穿刺大隱靜脈主干，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入血管鞘，超聲定位下射頻消融導(dǎo)管經(jīng)血管鞘到達(dá)大隱靜脈匯入部，導(dǎo)管頭端距匯入部2 cm，大隱靜脈主干周圍注射腫脹麻醉藥物（0.9%氯化鈉溶液500 mL+2%利多卡因50 mg+腎上腺素0.25 mg），再次確認(rèn)導(dǎo)管頭端，行分段射頻消融治療。膝內(nèi)上方小腿迂曲血管團(tuán)及交通支另行小切口局部剝脫、結(jié)扎，曲張較輕部位給以穿刺電凝或硬化劑局部注射治療。止血徹底后，清點(diǎn)器械、紗布無誤，逐層關(guān)閉切口，以及用生物醫(yī)用膠粘合各切口，無菌敷料及彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理 靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療下肢靜脈曲張是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)其知之甚少，往往產(chǎn)生焦慮不安等心理反應(yīng)。及時(shí)評(píng)估患者的心理狀態(tài)及心理需求，耐心、充分地講解疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法、術(shù)中配合技巧，術(shù)后注意事項(xiàng)、麻醉方法等，告知手術(shù)的安全性、必要性，向患者介紹成功的病例，減輕心理壓力，增加戰(zhàn)勝疾病的信息。

1.2.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)、凝血功能、生化全項(xiàng)、電解質(zhì)、肝腎功能、感染篩查、超聲、CT、磁共振成像（MRI）等；禁食 8 h，禁飲 4 h；會(huì)陰部和患肢備皮，更換干凈衣褲；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿排便、床上翻身、小腿肌肉收縮運(yùn)動(dòng)（背屈、趾屈運(yùn)動(dòng)）；吸煙患者勸其戒煙，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)合并糖尿病、高血壓的患者合理飲食，遵醫(yī)囑服用降糖、降壓藥物，控制血糖、血壓值在正常范圍內(nèi)；術(shù)日晨測量體溫，體溫異常暫停手術(shù)。

1.2.2.3 患肢護(hù)理 術(shù)前要保護(hù)好患肢，小腿慢性潰瘍者，按時(shí)給予換藥，全身抗感染治療。下肢腫脹者，臥床時(shí)將抬高患肢30°，鼓勵(lì)做小腿伸屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。協(xié)助患者在站姿下用記號(hào)筆標(biāo)記大隱靜脈主干、曲張靜脈的走行方向。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理

1.2.3.1 環(huán)境準(zhǔn)備 監(jiān)控手術(shù)室內(nèi)的溫濕度，為患者提供溫暖、舒適的環(huán)境，避免靜脈痙攣。遵循無菌原則，執(zhí)行無菌操作，限制術(shù)間人員數(shù)量、管控人員流動(dòng)，避免感染事件的發(fā)生。

1.2.3.2 物品準(zhǔn)備 備常規(guī)下肢手術(shù)無菌敷料包、器械包、美敦力ClosureFast射頻儀、射頻電極導(dǎo)管、血管鞘、無菌彈力繃帶、18G動(dòng)靜脈留置針、腫脹麻醉藥物（0.9%氯化鈉溶液500 mL+2%利多卡因50 mg+腎上腺素 0.25 mg）等。

1.2.3.3 儀器準(zhǔn)備 術(shù)前1 d試機(jī)，保證性能良好，熟悉其性能、原理，掌握其使用方法。注意腳踏開關(guān)、導(dǎo)管及加壓輸液裝置的連接正確。儀器電纜妥當(dāng)放置，避免與患者、金屬等接觸。電源連接牢固，防止因牽拉導(dǎo)致松動(dòng)、脫落而影響手術(shù)。正確操作儀器，導(dǎo)管置入到患肢病變處后，啟動(dòng)儀器，確保啟動(dòng)指示燈亮，保證儀器正常安全工作。手術(shù)結(jié)束后，將儀器及附件歸位、專人保管。

1.2.3.4 患者準(zhǔn)備 患者進(jìn)入手術(shù)間后，給予正確身份辨識(shí)，詢問有無不適，指導(dǎo)其配合麻醉過程。給予保暖，注意皮膚的完整性，避免壓瘡的發(fā)生。全身麻醉成功后，協(xié)助麻醉醫(yī)生擺放手術(shù)體位。

1.2.3.5 手術(shù)配合 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒、鋪單。刷手上臺(tái)后，檢查手術(shù)器械的完整性，數(shù)量、規(guī)格是否齊全，消毒滅菌結(jié)果。術(shù)中保證肝素鹽水加壓袋液體滴入通暢，速度2 mL/min。協(xié)助醫(yī)生注射腫脹麻醉藥物，避免治療過程中皮膚灼傷。協(xié)助醫(yī)生連接射頻導(dǎo)管，遵醫(yī)囑設(shè)置射頻輸出功率、治療溫度、治療時(shí)間等參數(shù)。手術(shù)結(jié)束，將無菌棉墊沿大隱靜脈走行覆蓋，用無菌彈力繃帶加壓包扎傷口。抬高患肢，減少腫脹、瘀血。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理

1.2.4.1 一般護(hù)理 術(shù)后6 h進(jìn)食低鹽、低脂易消化飲食。進(jìn)食富含維生素K的食物，避免干擾抗凝藥物的作用。保持大便通暢，防止便秘引起腹壓增加，影響下肢靜脈回流。監(jiān)督患者遵醫(yī)囑服用抗菌藥物及抗凝等藥物。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，協(xié)助處理。

1.2.4.2 體位護(hù)理 術(shù)后按麻醉要求平臥6 h。抬高患肢，遠(yuǎn)端高于心臟水平20～30 cm，利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。注意保護(hù)皮膚，防止壓瘡。

1.2.4.3 患肢護(hù)理 指導(dǎo)患者做患肢踝關(guān)節(jié)的背曲運(yùn)動(dòng)，借助腓腸肌收縮擠壓的“肌泵”作用，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立、防止靜脈血栓的形成[6]，每小時(shí)1次，每次15 min，預(yù)防血栓形成。彈力繃帶加壓包扎患肢48 h，密切觀察患肢的皮溫、皮色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、有無滲血，視情況調(diào)解彈性繃帶的松緊度。48 h后拆除彈力繃帶，改穿彈力襪，可下床活動(dòng)，觀察穿刺處有無感染，如疼痛、腫脹。患肢潮紅時(shí)，警惕深靜脈血栓形成。注意患肢有無皮膚灼傷、皮下血腫、條索狀硬結(jié)等發(fā)生。

1.2.4.4 并發(fā)癥護(hù)理 （1）深靜脈血栓形成：由患者活動(dòng)減少、淺靜脈閉塞、患者加壓包扎引起，出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、皮溫高、潮紅等。術(shù)后及早功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生。（2）患肢腫脹：患肢疼痛、繃帶包扎過緊、肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)紺或蒼白，提示患肢腫脹，給予適度放松彈力繃帶、抬高患肢。（3）皮下瘀血、血腫：注意穿刺處周圍有無瘀血、血腫，瘀血可自行吸收。血腫要監(jiān)測是否增大，給予加壓包扎，必要時(shí)切開擠出積血，加壓包扎。（4）神經(jīng)損傷：多為局部皮膚麻木感，較輕微，可自行恢復(fù)。注意詢問患者是否有感覺障礙，及時(shí)處理。（5）皮膚灼傷：灼傷多沿大隱靜脈走向發(fā)生，與射頻溫度過高、時(shí)間過長、腫脹麻醉藥物用量不足有關(guān)，一般較輕，可自行消退。

1.2.4.5 出院指導(dǎo) 建立良好的生活及飲食習(xí)慣，戒煙酒。遵醫(yī)囑服用利于改善微循環(huán)、泡沫硬化劑治療后炎性反應(yīng)的藥物。術(shù)后2周內(nèi)禁用熱水清洗患肢。指導(dǎo)患者正確使用、保養(yǎng)彈力襪，穿彈力襪1個(gè)月，晨起穿睡前脫，必要時(shí)延長穿彈力襪的時(shí)間。告知患者自我觀察患肢的方法、注意事項(xiàng)等，如下肢突然腫脹，隨時(shí)來院就診。堅(jiān)持功能鍛煉，如行走鍛煉，每次30 min，每天4～5 次，速度為每步 1～2 s[7]，時(shí)間以晨起、午飯前、午休后、晚飯后、就寢前為宜，以預(yù)防深靜脈血栓的形成。按時(shí)復(fù)診，首次復(fù)診時(shí)間為術(shù)后1周，如出現(xiàn)不適癥狀時(shí)，隨時(shí)復(fù)診。術(shù)后1個(gè)月，超聲檢查靜脈閉合情況。

2 結(jié) 果

143例患者手術(shù)全部成功，202條患肢全部治愈，其中4例患者大隱靜脈走行區(qū)有輕度灼傷，5 d后自行消退；本組患者術(shù)后皮下瘀血9例，位于小腿內(nèi)側(cè)，未行特殊處置，2周后完全吸收。無下肢深靜脈血栓形成、皮下血腫、血管穿孔、感染、肺栓塞、麻醉意外等并發(fā)癥發(fā)生。超聲檢查大隱靜脈均閉合，無再通現(xiàn)象。住院時(shí)間為 5～7 d，平均（3.48±0.91）d。術(shù)后隨訪 1～6 個(gè)月，平均（3.12±1.01）個(gè)月，復(fù)發(fā)病例21例，行單純泡沫硬化劑注射治療，曲張靜脈閉塞。全部患者下肢腫脹、酸痛、乏力感明顯減輕或消失。

3 討 論

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，據(jù)報(bào)道，10%～15%的成年男性及20%～25%的成年女性患有大隱靜脈曲張[8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)作為一項(xiàng)全新的手術(shù)技術(shù),已成為治療大隱靜脈曲張的主要方法[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道其在臨床上取得了良好的療效，其優(yōu)勢可以與傳統(tǒng)外科手術(shù)媲美甚至優(yōu)于外科手術(shù)[10-11]。劉金鈴等[12]認(rèn)為，靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、創(chuàng)傷小、幾乎不留瘢痕、住院時(shí)間短、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究143例患者均手術(shù)成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，康復(fù)出院。對(duì)于下肢靜脈曲張行靜脈腔內(nèi)射頻閉合術(shù)治療的患者，全方位的圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要，其有利于手術(shù)成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。