超聲內(nèi)鏡在胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

唐 也綜述，張秉強(qiáng)審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶400016）

1983年英國學(xué)者ISAACSON和WRIGHT提出，胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤的概念，其在原發(fā)性胃惡性腫瘤的發(fā)病率僅次于胃癌[1-2]。該病進(jìn)展緩慢，早期可表現(xiàn)為上腹痛、惡心和反酸等非特異性癥狀[3-4]。放大內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)、超聲內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡等內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為胃MALT淋巴瘤的診斷開辟了全新的視野，加之病理組織化學(xué)方法的改進(jìn)，大大提高了該病的早期診斷率[5-7]。MALT淋巴瘤的發(fā)病率逐年上升，且缺乏有效的早期診斷方法，導(dǎo)致其誤診率較高。近年來，超聲內(nèi)鏡對(duì)胃MALT淋巴瘤的診斷價(jià)值一直有爭議，但其應(yīng)用價(jià)值正逐步被人們所認(rèn)識(shí)。本文就超聲內(nèi)鏡在胃MALT淋巴瘤診斷中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 胃MALT淋巴瘤概述

正常胃黏膜并不存在淋巴組織，隨著慢性炎癥的發(fā)展，大量淋巴細(xì)胞浸潤至胃黏膜下層，逐漸演變?yōu)榱馨土?，故淋巴瘤易侵犯漿膜層，單純依靠胃鏡檢查容易造成胃MALT淋巴瘤的漏診。因此，重視和理解胃MALT淋巴瘤的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)，提高對(duì)其鑒別診斷能力對(duì)于該病的治療和患者預(yù)后尤為重要。

2 胃MALT淋巴瘤超聲內(nèi)鏡診斷進(jìn)展

超聲內(nèi)鏡由于其技術(shù)特點(diǎn)可清晰地在圖像上反映出消化道的層次及組織結(jié)構(gòu)，從內(nèi)至外依次為黏膜層（高回聲）、黏膜肌層（低回聲）、黏膜下層（高回聲）、固有肌層（低回聲）、漿膜層及漿膜外組織（高回聲）。

2.1 臨床診斷 超聲內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了以下3個(gè)重要階段。

2.1.1 超聲內(nèi)鏡診斷 1980年美國DIMAGNO和GREEN首先開展了動(dòng)物電子線陣式超聲胃鏡檢查并獲得成功[8]，并在同年消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)上報(bào)道了機(jī)械扇形掃描和線陣掃描超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用。1985年我國開始超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，并逐漸出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道[9]。

胃MALT淋巴瘤主要依賴于普通胃鏡及鏡下病理活檢協(xié)助診斷，但其內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，甚至有15.0%的患者表現(xiàn)出正常黏膜或黏膜點(diǎn)狀出血，而普通病理活檢因難以取到深部組織導(dǎo)致診斷率不足60.0%，以上因素限制了胃鏡在胃MALT淋巴瘤的應(yīng)用價(jià)值。而超聲內(nèi)鏡可清楚觀察胃壁各層結(jié)構(gòu)，從而顯示出病變起源、范圍、性質(zhì)及周圍淋巴結(jié)腫大情況，彌補(bǔ)了胃鏡檢查的不足，同時(shí)，在判斷淋巴結(jié)受累程度和胃壁增厚情況方面優(yōu)于CT檢查[10]。因此，胃MALT淋巴瘤超聲內(nèi)鏡檢查逐漸進(jìn)入人們視野。超聲內(nèi)鏡檢查胃MALT淋巴瘤表現(xiàn)為胃壁增厚且原有結(jié)構(gòu)消失，腫大淋巴結(jié)可見于晚期病變。1993年SUEKNAE等[11]通過分析胃淋巴瘤患者的超聲內(nèi)鏡圖像改變將其大體分為4型。（1）淺表擴(kuò)散型：表現(xiàn)為胃壁1、2層增厚并呈現(xiàn)出低回聲。（2）彌漫性浸潤型：臨床上最常見且病變累及范圍廣，表現(xiàn)為胃壁彌漫性增厚，低回聲改變見于胃壁2、3層。（3）腫塊型：病變處原有結(jié)構(gòu)消失，胃壁可見低回聲團(tuán)塊形成并向外突出。（4）混合型：同時(shí)表現(xiàn)出淺表擴(kuò)散型和腫塊型特點(diǎn)。CALETTI等[12]發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡在原發(fā)性胃淋巴瘤中的診斷敏感度為93.0%，浸潤深度的符合率為78.0%，胃旁淋巴結(jié)的診斷敏感度為65.0%。有研究證實(shí)，與胃鏡的診斷準(zhǔn)確率相比，超聲內(nèi)鏡可將其提高到 67.0%～83.0%[13]。

2.1.2 超聲內(nèi)鏡穿刺活檢 1990年日本原田等在消化系統(tǒng)內(nèi)視鏡會(huì)議上首次報(bào)告了超聲內(nèi)鏡穿刺法的基礎(chǔ)研究，并由此開始了相關(guān)的臨床應(yīng)用[14]。與其他有創(chuàng)穿刺方法相比，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）穿刺范圍廣且病變要求小。EUS-FNA的淋巴結(jié)穿刺范圍可從淺表部位擴(kuò)展到深部組織，如縱隔、腹膜后等，且穿刺淋巴結(jié)直徑比傳統(tǒng)的影像學(xué)手段一般要求穿刺的更小。（2）診斷準(zhǔn)確率高。有研究表明，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下深挖病變最明顯部位并聯(lián)合免疫組織化學(xué)和分子病理學(xué)檢查將顯著提高病理活檢陽性率[15]。（3）安全可靠且并發(fā)癥少。超聲內(nèi)鏡可避免腸腔氣體的干擾，并能清晰顯示出活檢范圍，從而大幅度減少盲目深鑿活檢引起的穿孔和出血風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí)，EUS-FNA并發(fā)癥發(fā)生率小于1.0%[16]。同時(shí)，有較多研究表明，與CT引導(dǎo)下穿刺相比，EUS-FNA造成腫瘤種植的機(jī)會(huì)明顯減低，患者有無接受EUS-FNA檢查對(duì)其生存時(shí)間并無影響[17]。陳小麗等[18]對(duì)38例胃腸道淋巴瘤患者進(jìn)行超聲胃鏡和靶向深挖活檢檢查發(fā)現(xiàn)，其對(duì)原發(fā)性胃淋巴瘤的診斷敏感度為86.8%，特異度為83.3%，診斷準(zhǔn)確率為86.0%，高于普通胃鏡診斷準(zhǔn)確率（57.9%）。2001年RIBEIRO等[19]首次運(yùn)用流式細(xì)胞術(shù)（FCM）和免疫細(xì)胞化學(xué)方法（IC）檢測38例疑似淋巴瘤患者在EUS-FNA獲取的細(xì)胞標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)EUS-FNA+FCM和IC的敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率分別為74.0%、93.0%和81.0%。FCM在提高診斷效率的同時(shí)還有助于亞型的分類。胃腸道淋巴瘤患者EUS-FNA獲取的組織行基因重排的診斷敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率分別為68.2%、100.0%和75.0%。

2.1.3 超聲內(nèi)鏡介入治療 超聲內(nèi)鏡已發(fā)展到介入治療時(shí)代，但尚未有關(guān)于胃淋巴瘤治療的研究進(jìn)展。

2.2 鑒別診斷 胃MALT淋巴瘤胃鏡檢查的多態(tài)性、多灶性改變及病理檢查的復(fù)雜性使其極易誤診為胃癌、巨大肥厚性胃炎或胃潰瘍。超聲內(nèi)鏡通過觀察胃壁層次是否完整、胃壁厚度、固有肌層是否增厚等方面鑒別良、惡性病變：（1）胃壁第2層增厚可見于巨大肥厚性胃炎患者；（2）胃壁第2、3層增厚可見于淋巴瘤患者和伴單純大皺襞的健康者；（3）胃壁第4層增厚只出現(xiàn)于胃惡性病變患者[20]。超聲內(nèi)鏡檢查皮革胃和胃淋巴瘤的區(qū)別如下：（1）皮革胃沿胃壁橫軸分布，病變界限模糊，只表現(xiàn)為黏膜肥厚，早期可見胃2、3層增厚，內(nèi)回聲不均質(zhì)減低；（2）胃淋巴瘤在胃壁內(nèi)沿縱軸浸潤性生長，病變形態(tài)多樣且界限清楚，胃2、3層回聲較皮革胃更低且更均質(zhì)[21]。

2.3 臨床分期 對(duì)胃MALT淋巴瘤進(jìn)行有效的分期對(duì)治療方案的選擇乃至預(yù)后的判斷至關(guān)重要[22]。有研究表明，單純抗幽門螺桿菌治療可讓早期胃MALT淋巴瘤患者獲得治愈[23]。但胃MALT淋巴瘤的分期系統(tǒng)尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，超聲內(nèi)鏡可通過了解淋巴結(jié)浸潤深度，從而觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及判斷淋巴結(jié)分期。這一特點(diǎn)使歐洲胃腸淋巴瘤學(xué)會(huì)提出改良的TMN分期得以實(shí)現(xiàn)。TMN分期包括了胃腸淋巴瘤的浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤播散情況[24]。超聲內(nèi)鏡對(duì)胃MALT淋巴瘤T、N分期的診斷準(zhǔn)確率分別為80.0%～92.0%和77.0%～90.0%。與腹部CT相比，超聲內(nèi)鏡診斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率可提高到95.0%，但由于超聲內(nèi)鏡穿透力差，判斷遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍需要CT檢查明確[10]。

超聲新技術(shù)如彈力成像和超聲造影檢查可提高對(duì)胃MALT淋巴瘤N分期的準(zhǔn)確性。超聲彈力成像是一種通過測定病變組織機(jī)械性獲取彈性系數(shù)的檢查方法，因其能無創(chuàng)性判斷N分期可與超聲內(nèi)鏡相結(jié)合，在此基礎(chǔ)上可發(fā)現(xiàn)與良性淋巴結(jié)相比惡性淋巴結(jié)質(zhì)地更堅(jiān)硬[25]，從而將超聲內(nèi)鏡診斷良性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率提高到85.0%，但研究數(shù)據(jù)的缺乏限制了在胃腸道淋巴瘤的廣泛應(yīng)用；超聲造影可通過靜脈注射造影劑后的增強(qiáng)效應(yīng)來發(fā)現(xiàn)微小病變及對(duì)周圍血管的浸潤。有研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)超聲內(nèi)鏡檢查相比，超聲造影有助于良性淋巴瘤的診斷，對(duì)惡性淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確率并無提高[26]。

2.4 指導(dǎo)隨訪 有研究表明，超聲內(nèi)鏡可用于判斷胃MALT淋巴瘤治療反應(yīng)和臨床隨訪[27-28]?？褂拈T螺桿菌治療后的胃MALT淋巴瘤患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡隨訪時(shí)可發(fā)現(xiàn)病變處組織結(jié)構(gòu)改變恢復(fù)正常[29]。因此，通過了解病變組織治療前后的圖像改變可判斷疾病緩解、復(fù)發(fā)或治療抵抗等情況。對(duì)治愈的胃MALT淋巴瘤患者進(jìn)行隨訪有利于早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和胃部其他惡性腫瘤[4]。JANSSEN[30]研究表明，超聲內(nèi)鏡可實(shí)現(xiàn)對(duì)低度惡性MALT淋巴瘤復(fù)發(fā)的早期監(jiān)測。

然而，對(duì)超聲內(nèi)鏡的診斷價(jià)值和隨訪價(jià)值臨床上尚有爭議。美國國家綜合癌癥網(wǎng)2010年發(fā)表的《非霍奇金淋巴瘤診療指南》認(rèn)為，胃MALT淋巴瘤可通過病理活檢確診，而超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查還不能成為診斷依據(jù)[31]，且超聲內(nèi)鏡穿刺組織的有限性會(huì)降低疾病診斷準(zhǔn)確率。有研究發(fā)現(xiàn)，即使患者胃MALT淋巴瘤完全緩解，但胃壁低回聲改變持續(xù)時(shí)間會(huì)超過6個(gè)月，但這并不意味著需進(jìn)一步治療。存在治療抵抗的胃淋巴瘤超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)有可能是正常的。同時(shí)，超聲內(nèi)鏡隨訪過程中表現(xiàn)出的組織學(xué)差異逐漸引起了人們的關(guān)注[10]。因胃MALT淋巴瘤患者的組織學(xué)改變?cè)缬诼曄駥W(xué)結(jié)構(gòu)變化，且胃鏡病理活檢診斷價(jià)值較高，因此，超聲內(nèi)鏡的隨訪價(jià)值低于胃鏡病理活檢[6，32]。

3 小結(jié)與展望

在絕大多數(shù)胃惡性腫瘤中胃MALT淋巴瘤的療效和預(yù)后明顯優(yōu)于其他胃惡性腫瘤，意味著通過超聲內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn)胃MALT淋巴瘤的早期診斷會(huì)明顯改善患者生活質(zhì)量。但操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)很大程度上影響了超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，有研究表明，操作者培訓(xùn)和超聲內(nèi)鏡技術(shù)的改進(jìn)（如電子成像替代機(jī)械成像、多普勒超聲、超聲彈力成像和超聲造影）會(huì)提高超聲內(nèi)鏡的有效性[33]。作者相信，隨著多中心研究的開展，超聲內(nèi)鏡在胃MALT淋巴瘤的應(yīng)用價(jià)值會(huì)得到重視和利用，能更好地服務(wù)于臨床。