前牙美學(xué)區(qū)拔牙位點(diǎn)保存的相關(guān)研究

譚明鳳，蔣 倩綜述，張福軍審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016）

美學(xué)修復(fù)是前牙區(qū)牙齒缺失患者的重要關(guān)注點(diǎn)之一。牙齒拔除后牙槽骨不可逆吸收，牙齦萎縮，剩余牙槽骨和軟組織的質(zhì)量將會(huì)嚴(yán)重影響患者的前牙美觀、心理健康及社會(huì)生活質(zhì)量。牙槽骨骨量不足是影響種植成功率的關(guān)鍵因素，一般認(rèn)為牙齒缺失后前3個(gè)月牙槽骨吸收量占總吸收量的70%～80%，2年后逐漸趨于穩(wěn)定[1]。拔牙位點(diǎn)保存能有效地延緩牙槽骨的吸收，常用的拔牙位點(diǎn)保存有微創(chuàng)拔牙、即刻種植、拔牙窩內(nèi)生物材料移植等。以位點(diǎn)保存技術(shù)達(dá)到美學(xué)效果，最大限度地模仿天然牙已成為目前口腔學(xué)界的研究熱點(diǎn)，但位點(diǎn)保存的分類尚不統(tǒng)一，關(guān)于前牙美學(xué)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較少。現(xiàn)將前牙區(qū)美學(xué)效果評(píng)價(jià)、位點(diǎn)保存概念、位點(diǎn)保存方法及研究進(jìn)展綜述如下。

1 前牙美學(xué)效果評(píng)價(jià)

1989年SMITH等[2]將美學(xué)效果納入種植成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一，美學(xué)指標(biāo)的加入使種植成功率顯著降低。目前的美學(xué)評(píng)分體系包括主觀評(píng)價(jià)和客觀評(píng)價(jià)。主觀評(píng)價(jià)多為患者滿意度調(diào)查，缺乏可重復(fù)的科學(xué)指標(biāo)。較常用的客觀評(píng)價(jià)體系有牙齦乳頭指數(shù)（PIS）、粉色美學(xué)指數(shù)（PES）、白色美學(xué)指數(shù)（WES）和粉色美學(xué)/白色美學(xué)指數(shù)（PES/WES）。

1997年JEMT[3]根據(jù)種植體周圍軟組織形態(tài)美學(xué)提出了PIS，按齦乳頭高度不同分為0～5分：0分為無(wú)牙齦乳頭；1分為牙齦乳頭為鄰牙間隙高度的1/2；2分為牙齦乳頭充滿超過(guò)鄰牙間隙高度的1/2，但未到鄰牙觸點(diǎn)；3分為牙齦乳頭充滿整個(gè)鄰牙間隙；4分為牙齦乳頭過(guò)度增生。PIS因其可信度及有效性較高，多用于單牙種植修復(fù)后牙周軟組織美學(xué)效果評(píng)價(jià)。

PES是2005年由FüRHAUSER等[4]提出的，指種植修復(fù)體周圍軟組織的質(zhì)地、形態(tài)、色澤要與其鄰近天然牙的牙周軟組織協(xié)調(diào)一致；其內(nèi)容包含了近中牙齦乳頭、遠(yuǎn)中牙齦乳頭、牙齦邊緣水平、牙齦外形、牙齦顏色、牙齦質(zhì)地及牙槽嵴缺損7個(gè)變量。其中近中牙齦乳頭和遠(yuǎn)中牙齦乳頭按照完整、不完整、缺失進(jìn)行對(duì)比評(píng)分，若完整計(jì)2分，不完整計(jì)1分，缺失計(jì)0分。唇側(cè)齦緣水平曲度、唇側(cè)齦緣水平高度、根部凸度、軟組織的顏色和質(zhì)地滿分各計(jì)2分，若與鄰牙無(wú)差異計(jì)2分，較小差異計(jì)1分，較大差異計(jì)0分，PES最高分為14分。PES較全面地評(píng)價(jià)了種植體周圍軟組織美學(xué)效果及種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性。

2009年 BELSER等[5]在 PES的基礎(chǔ)上加入了WES，WES要求牙冠的形狀、大小、質(zhì)地、色澤等與同名牙一致或與鄰牙協(xié)調(diào)。其包含牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、牙冠質(zhì)地和牙冠透明度，美學(xué)評(píng)分滿分為10分。PES/WES是通過(guò)0～2分評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，2分表示齦乳頭完整或與鄰牙的差異最小，0分表示齦乳頭缺失或與鄰牙差異性大。

2015年滿毅等[6]在專家論壇上提出鄰牙與缺牙區(qū)軟組織附著水平、診斷性蠟型評(píng)價(jià)剩余牙槽嵴、牙槽嵴與未來(lái)修復(fù)體的關(guān)系等也可作為美學(xué)的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)也有學(xué)者提出了種植體周及牙冠指數(shù)，包括了3個(gè)PES、3個(gè)WES和3個(gè)主觀的整體評(píng)價(jià)，但該體系為視覺(jué)模擬量表，較少應(yīng)用于專業(yè)人士評(píng)分[7]。

2 位點(diǎn)保存的概念

拔牙位點(diǎn)保存是指在拔牙后或拔牙同期植入生物材料，以阻斷或延緩牙槽骨吸收和齦乳頭萎縮而采取的一系列臨床治療方法。

廣義的位點(diǎn)保存是指凡是能夠阻止或減少軟組織萎縮和硬組織吸收的任何一種方法。而狹義的位點(diǎn)保存是指2004年SCLAR[8]的規(guī)范拔牙位點(diǎn)保存技術(shù)，即在拔牙窩內(nèi)植入去蛋白牛骨基質(zhì)（Bio-oss）異種骨粉顆粒，表面覆蓋可吸收性膠原膜，并將其稱之為Bio-Col技術(shù)。

3 位點(diǎn)保存的方法及研究進(jìn)展

3.1 微創(chuàng)拔牙 微創(chuàng)拔牙是種植前減少牙槽嵴吸收的最基礎(chǔ)的方法之一，即在拔牙過(guò)程中，將微創(chuàng)牙挺插入患牙近中牙槽間隙內(nèi)，使挺刃及其凹面緊貼患牙牙根近中面，凸面朝向患牙近中牙槽嵴，利用楔、杠桿及輪軸原理將患牙挺出，盡可能地保存牙槽骨。目前，常用的微創(chuàng)拔牙器械主要有微創(chuàng)拔牙刀、種植機(jī)、Benex拔牙器等。華成舸[9]從剛體力學(xué)基礎(chǔ)原理出發(fā)，利用剛體平面與斜面原理、榫楔原理和弧形差動(dòng)等原理在磨牙、前磨牙和單根牙上達(dá)到了微創(chuàng)效果，在臨床操作中為前牙微創(chuàng)拔牙也提供了參考。

3.2 即刻種植 SCHULTE等[10]于1978年首次提出了即刻種植的概念，在拔牙同期植入種植體，以達(dá)到支撐牙槽窩軟硬組織形態(tài)，實(shí)現(xiàn)位點(diǎn)保存的目的。位點(diǎn)保存早期目的其實(shí)是縮短種植修復(fù)的治療時(shí)間，并非保存牙槽嵴的高度和防止齦乳頭萎縮，后期經(jīng)過(guò)多項(xiàng)研究證實(shí)，即刻種植也可使切牙間乳頭高度得到較好的維持，達(dá)到位點(diǎn)保存的目的[11]。經(jīng)臨床研究表明，無(wú)論是即刻種植還是延期種植均可減少牙槽骨吸收，但牙周生物組織類型為菲薄高聳型者，即刻種植后更易發(fā)生唇側(cè)骨板吸收，唇側(cè)骨板的吸收程度與唇側(cè)剩余骨板厚度密切相關(guān)[12-13]。所以，臨床上行即刻種植需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證。

3.3 引導(dǎo)骨組織再生（GBR） GBR技術(shù)骨增量效果在臨床上被稱為經(jīng)典之作，能為種植體后期的穩(wěn)定性提供良好條件[14]。GBR的生物膜可分為可吸收屏障膜和不可吸收屏障膜。目前，臨床常用的是Bio-Gide膠原膜，其軟組織面纖維排列緊密，能良好地阻隔細(xì)胞，骨組織面疏松多孔，有穩(wěn)定并促進(jìn)骨缺損處血凝塊形成的作用，該膠原膜同時(shí)具有可吸收、彈性好，避免二次手術(shù)取出等優(yōu)勢(shì)。不可吸收生物膜有e-多聚四氟乙烯膜、鈦膜等。其特點(diǎn)是穩(wěn)固性好、支持作用強(qiáng)，有較強(qiáng)的機(jī)械性能和再生空間保護(hù)能力，但因其不可吸收、可塑性差，術(shù)后膜易暴露，需要二次手術(shù)取出等缺點(diǎn)臨床上已較少使用。李景輝等[15]對(duì)40例患者進(jìn)行臨床追蹤研究，實(shí)驗(yàn)組20例患者在拔牙后牙槽窩內(nèi)即刻植入骨粉，創(chuàng)口表面覆蓋膠原膜，對(duì)照組行常規(guī)處理；術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月分別進(jìn)行錐形束CT檢查發(fā)現(xiàn)，該位點(diǎn)保存技術(shù)可促進(jìn)拔牙窩新骨鈣化及形成，減少拔牙后牙槽骨垂直向和水平向吸收。

3.4 軟組織增量 種植修復(fù)中重建牙齦乳頭、恢復(fù)牙齦外形是獲得美學(xué)效果的前提。常見(jiàn)的軟組織增量技術(shù)有很多，臨床常用的有誘導(dǎo)自身軟組織增量技術(shù)、結(jié)締組織移植增量技術(shù)、使用生物制劑及膜類替代材料等。誘導(dǎo)自身軟組織增量技術(shù)包括使用過(guò)渡義齒、愈合基臺(tái)、美學(xué)基臺(tái)等對(duì)牙齦進(jìn)行塑性，結(jié)締組織移植增量技術(shù)包括根向復(fù)位瓣、反折結(jié)締組織瓣移、疊瓦式結(jié)締組織瓣移植、指狀分裂技術(shù)等帶蒂的軟組織移植和帶上皮、去上皮的游離軟組織移植[16]。對(duì)于骨量缺損較少者，可直接通過(guò)軟組織移植重建萎縮或缺失的齦乳頭以獲得后期美學(xué)效果；但對(duì)于骨量缺損較多者，需行硬組織移植的同時(shí)輔以軟組織轉(zhuǎn)移。

3.5 植骨材料的移植

3.5.1 自體骨 在醫(yī)學(xué)材料及技術(shù)不斷發(fā)展的今天，自體骨仍然被認(rèn)為是骨移植材料中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。根據(jù)所需骨量可選擇口內(nèi)和口外供骨，常見(jiàn)的口內(nèi)供骨區(qū)有下頜骨頦部、外斜線、第三磨牙拔牙窩及上頜結(jié)節(jié)，口外供骨區(qū)有髂骨、腓骨、脛骨、肋骨等。也有報(bào)道顎骨水平骨板是潛在的取骨位點(diǎn)，具有切口隱蔽、術(shù)后組織腫脹小等優(yōu)點(diǎn)，KANG等[17]測(cè)量出顎骨近中縫2 mm處最厚，是合適的取骨位點(diǎn)。自體骨雖被認(rèn)為是骨移植材料中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其具有需要開(kāi)辟第2術(shù)區(qū)，術(shù)后供骨區(qū)創(chuàng)傷大，易出現(xiàn)腫脹、疼痛等缺點(diǎn)。

3.5.2 異種骨 主要代表有Bio-oss骨（無(wú)機(jī)牛骨粉），是一種從牛骨中提取，經(jīng)過(guò)加工將所有的有機(jī)成分從牛的松質(zhì)骨中徹底去除，將精細(xì)的骨小梁結(jié)構(gòu)和內(nèi)部空隙保存下來(lái)的異體骨組織。Bio-oss骨具有與牙槽骨組織相似的物理、化學(xué)結(jié)構(gòu)及抗壓強(qiáng)度特性，當(dāng)其植入骨缺損時(shí)只占缺損部位30%，余下70%孔隙由再生骨組織充填[18]，現(xiàn)已廣泛用于口腔牙周、種植植骨術(shù)中。

3.5.3 同種異體骨 同種異體骨可分為同種異體凍干骨（FDBA）和同種異體脫鈣凍干骨。脫鈣凍干骨具有良好的骨引導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用，將其植入拔牙窩中可改善骨的質(zhì)和量，WOOD等[19]研究表明，同種異體脫鈣凍干骨的新骨生成率較FDBA高，其吸收率較FDBA低。同種異體骨雖經(jīng)過(guò)了嚴(yán)格的檢查和脫礦處理，但其在免疫原性、免疫排斥反應(yīng)及疾病傳播方面仍存在爭(zhēng)議。

3.5.4 人工合成骨 包括羥基磷灰石生物陶瓷（HAP）、富血小板纖維蛋白（PRF）、磷酸三鈣、雙相磷酸鈣及生物活性玻璃等。尼加提·吐?tīng)栠d等[20]認(rèn)為，HAP可延緩牙槽嵴吸收，但因其脆性高、降解性差，不能完全滿足骨代替材料的要求。付冬梅等[21]通過(guò)實(shí)驗(yàn)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PRF組的成骨能力較Bio-oss骨聯(lián)合膠原膜組、自體骨聯(lián)合膠原膜組的成骨能力強(qiáng)、速度快。各個(gè)材料的成骨機(jī)制現(xiàn)報(bào)道并不多，HAP成骨機(jī)制可能與其本身的多孔超微結(jié)構(gòu)有關(guān)，而PRF成骨機(jī)制是其內(nèi)的血小板衍生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等物質(zhì)可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化、上調(diào)骨保護(hù)素表達(dá)、促進(jìn)新生血管形成的同時(shí)抑制破骨細(xì)胞形成和骨吸收；另外，PRF纖維蛋白呈立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣可輕松彌散至細(xì)胞周圍，為成骨細(xì)胞遷移、增殖與分化均提供了良好的支架環(huán)境，加速成骨過(guò)程。

3.6 骨組織工程 利用生物工程技術(shù)將體外培養(yǎng)、擴(kuò)增所得的種子細(xì)胞與支架材料復(fù)合，在生長(zhǎng)因子的誘導(dǎo)下形成具有與自體骨結(jié)構(gòu)相似的骨組織稱為組織工程骨。有活力的種子細(xì)胞、可降解的支架材料、促進(jìn)生長(zhǎng)繁殖的生長(zhǎng)因子是構(gòu)成骨組織工程的核心三要素[22]。2015年8月，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科裴國(guó)獻(xiàn)教授應(yīng)用組織工程技術(shù)完成了世界首例長(zhǎng)達(dá)12 cm的大段骨缺損修復(fù)，2年后觀察該患者行動(dòng)如常，這標(biāo)志著組織工程技術(shù)逐漸從實(shí)驗(yàn)走向臨床[23]。

3.6.1 種子細(xì)胞 骨組織工程的種子細(xì)胞來(lái)源有皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨、骨膜、骨髓及胚胎干細(xì)胞等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最理想的骨種子細(xì)胞來(lái)源于骨髓內(nèi)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs），在脂肪、外周血等組織中分離出的間充質(zhì)干細(xì)胞，增殖速度優(yōu)于BMSCs[24]，但脂肪干細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化的能力較BMSCs低[25]，所以，脂肪干細(xì)胞和BMSCs在潛在應(yīng)用前景方面尚存在爭(zhēng)議。

3.6.2 支架材料 支架材料有天然衍生支架材料和人工合成支架材料兩大類。天然衍生支架材料包括同種異體骨、異種骨、膠原骨、纖維蛋白和蛋白聚糖等，是將人和動(dòng)物的骨組織經(jīng)過(guò)處理，去掉抗原性，保留組織三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生物材料，具有促進(jìn)成骨細(xì)胞黏附、增殖、分泌基質(zhì)、發(fā)揮成骨的作用，但也存在免疫原性、傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)。人工合成的支架材料有β-磷酸三鈣、羥基磷灰石、生物活性玻璃等無(wú)機(jī)材料，以及聚乳酸高分子復(fù)合材料、靜電紡絲等有機(jī)材料。一些復(fù)合材料，如支架材料負(fù)載細(xì)胞、支架材料復(fù)合生長(zhǎng)因子、基因載體支架、復(fù)合型支架材料可使成骨基因（Runx2）表達(dá)、Ⅰ型膠原、骨鈣素、骨唾液酸蛋白、堿性磷酸酶活性明顯增高[26]。

3.6.3 生長(zhǎng)因子 生長(zhǎng)因子作為骨組織工程的三大要素之一，其載入釋放系統(tǒng)誘導(dǎo)成骨在骨組織中具有廣泛的應(yīng)用前景。生長(zhǎng)因子通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖具有多樣性，常用的有 TGF-β、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、血小板衍生因子、胰島素生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和VEGF等。BMP-2屬于TGF-β超家族成員信號(hào)分子的一種，是BMP亞型中誘導(dǎo)成骨活性最強(qiáng)的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)BMSCs向成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞分化，產(chǎn)生骨和軟骨基質(zhì)，是調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞分化的關(guān)鍵因子。

3.7 其他 套盾技術(shù)（Solcket Shield Technique）是一種新的位點(diǎn)保存方法，目前在國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道較多。套盾技術(shù)是指拔牙期間保留牙根的部分頰側(cè)碎片的同時(shí)行即刻種植，以減少唇頰側(cè)牙槽骨吸收、塌陷，達(dá)到美學(xué)修復(fù)效果。有研究表明，套盾技術(shù)使用5年后種植體周圍骨水平吸收為（0.33±0.23）mm，鄰牙牙槽骨水平吸收為（0.38±0.27）mm，PES評(píng)分為12分[27]。而拔牙后不進(jìn)行特殊處理的牙槽嵴頂水平性骨吸收為2.6～4.5 mm，垂直性骨吸收為0.9～4.2 mm[28]。

近年來(lái)，高壓氧治療、低頻脈沖電磁場(chǎng)、他汀類藥物等物理、化學(xué)方法也逐漸應(yīng)用于位點(diǎn)保存。富氧環(huán)境可促進(jìn)受傷組織的血管再生，使血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分裂增殖，加速骨成熟，劉震[29]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究高壓氧治療后，細(xì)胞內(nèi) BMP-2、BMP-7、CD34、VEGF等生長(zhǎng)因子表達(dá)上調(diào)，表明高壓氧促進(jìn)成骨是可行的。但要廣泛用于臨床尚需進(jìn)行大量的研究。

4 小 結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)外拔牙位點(diǎn)保存研究多集中于不同材料和不同方法對(duì)骨增量效果差異的比較，最為廣泛認(rèn)可的是Bio-oss骨粉和膠原膜的聯(lián)合應(yīng)用。本文將生長(zhǎng)因子、PRF等單獨(dú)列出或歸為生物植骨材料類，作者認(rèn)為，將其納入骨組織工程聯(lián)合技術(shù)更為合理。近年來(lái)，骨組織工程復(fù)合骨誘導(dǎo)因子、種子細(xì)胞及生物支架材料在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域治療骨缺損、重建功能方面取得很大進(jìn)步，是目前和將來(lái)探索的熱點(diǎn)方向，也證實(shí)了不同位點(diǎn)保存技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到互補(bǔ)、協(xié)同作用。本文對(duì)前牙美學(xué)效果評(píng)價(jià)及位點(diǎn)保存進(jìn)行了綜述，是因?yàn)榉N植修復(fù)的關(guān)鍵因素不僅在于骨量，也在于美學(xué)。相信隨著材料的更新，技術(shù)的提高，今后會(huì)有更多、更好的位點(diǎn)保存方法在口腔美學(xué)修復(fù)方面得以應(yīng)用及推廣。