針灸對溫病“扶正祛邪法”治療三焦的研究進展

蔡莉菁，朱天民，蔡雪琴

成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610075

中醫(yī)學(xué)理所論述的疾病發(fā)展過程中少不了 “正”與“邪”的矛盾。其消長盛衰，對于疾病的產(chǎn)生和發(fā)展規(guī)律有著根本性的機制。正氣是機體技能調(diào)節(jié)、內(nèi)外環(huán)境調(diào)節(jié)、抗病等機能的概括，邪氣則是導(dǎo)致疾病發(fā)生因素的統(tǒng)稱，正氣不足或耗損是導(dǎo)致邪氣產(chǎn)生疾病的主要因素[1]。就如西醫(yī)學(xué)中的體抗力和病菌之間的關(guān)系一樣，當(dāng)人體的體抗力足夠時病毒、細菌等難以侵犯機體。而當(dāng)機體的抵抗力不足時，細菌、病毒就容易侵犯機體發(fā)生、發(fā)展成為疾病。比如一些季節(jié)性流感，一個注意生活作息規(guī)律、個人衛(wèi)生情況并且時常鍛煉身體的人會有著很強的身體抗病能力因此不容易被病毒侵犯從而致病。而生活作息不正常、個人衛(wèi)生情況糟糕和不注意鍛煉的人就不會有足夠的抗病能力因此容易受到病毒的感染。

1 病因病機

《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗分校骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干。這兩句從《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》來的原文說明了正氣不足會導(dǎo)致邪氣更容易侵犯機體導(dǎo)致疾病的發(fā)生。疾病的發(fā)展過程就是正邪兩氣的較量，正氣勝則邪氣退，邪氣盛則病情加重，因此扶助正氣需要受到重視。外邪是否潛伏于體內(nèi)一個重要因素是正氣的強弱，是邪氣能不能潛伏于體內(nèi)的一個前提條件，從這個觀點來看正氣也就決定了疾病的發(fā)生，《諸病源候論》云：“若正氣實者，即感大邪，其病亦輕;正氣虛者，即感微邪，其病亦甚?！备惺芡恍皻猓w質(zhì)強者正氣充足，可祛邪于外，邪氣不易伏留。

2 溫病的扶正祛邪治法

《溫病條辨》闡述了三焦為綱的辯證體系，它是根據(jù)溫病發(fā)病部位、發(fā)展情況來論述，原文為：“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”。對外感熱病的治療用清熱、理氣、祛濕、化痰等祛邪法能夠起到很好的療效，但是邪氣被祛除后難免會傷及正氣，或正氣虛時在感受外邪而病情加重。

吳鞠通根據(jù)三焦所屬在臟腑病理變化的證候特點有上焦、中焦、下焦的治療大法，說“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”。說明溫病初起，邪在肺衛(wèi)，用質(zhì)輕辛涼之品，輕宣上焦邪熱。中焦有溫邪傳入，用藥既不可輕清越上，又不可重墜趨下，宜用平衡氣機升降。溫邪在傳入下焦，耗傷真陰，用質(zhì)重咸寒之品填補肝腎之陰為主方法。

2.1 上焦

《溫病條辨》中曰：“治上焦如羽，非輕不舉”這句話表明治療上焦疾病需要輕柔，多選用一些輕清升浮之品否則會損傷正氣[2]。吳瑭在治療上焦溫病時就會選用汗法來治療，以避免傷及正氣，顧護正氣，如《溫病條辨》第二十五條就提到 “手太陰暑溫……微得汗，……重傷其表，暑必傷氣，最令表虛……”。說明強調(diào)出汗只可 “微得汗，不可再服”這明示發(fā)汗祛邪點到為止，微微汗出就不可再服用 ；《溫病條辨》第二十六條就提出了白虎加人參湯，白虎湯中本就有粳米和甘草養(yǎng)護胃陰，在陽氣發(fā)泄太過之時加入人參來補益肺中元氣。

2.2 中焦

位于中焦的脾胃使人體氣機升降的樞紐，溫病學(xué)上的三焦傳變就從上焦傳至中焦。邪氣多從濕化，阻滯脾胃氣機使其升降不利。執(zhí)法上吳瑭就說過：“治中焦如衡，非平不安”，治療上應(yīng)該給予辛開苦降之品來平衡中焦氣機的升降[3]。辛溫藥可以除濕解郁，苦降藥可清除脾胃熱，苦辛合用與脾胃氣機升降相結(jié)合化中焦的濕熱，調(diào)暢氣機。吳瑭曾多處提出用辛開苦降之法來開結(jié)消痞，調(diào)暢中焦氣機。中焦篇第三十八條指出：“脈洪滑……渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉者，陽明暑溫，水結(jié)在胸也，小陷胸湯加枳實主之?！北砻髟闹锌煽闯霾⌒耙巡辉谏辖苟窍滦信c痰濕互結(jié)與中焦，因此用辛開苦降的小陷胸湯來治療。該方中黃連的苦味清熱解毒；瓜蔞皮的辛寒化痰行氣；半夏的辛溫降逆止嘔；枳實的辛苦飲水下行。這4味藥合用來達到苦辛通降、化痰清熱。

2.3 下焦

溫病病程長會導(dǎo)致其深入下焦，吳瑭就認為：“治療下焦如權(quán)，非重不沉”。 “中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也”，這里表示中焦溫邪侵犯下焦會傷及肝腎，并且損耗精血使虛風(fēng)內(nèi)動。肝藏血、腎藏精，精血又是同源，所以治療時多使用重鎮(zhèn)的藥物來滋陰潛陽，以沉降之性來到達疾病所在[4]。溫病多為火熱邪氣所致，而火熱邪氣又多傷津液。因此溫病遷延不愈或失治誤治都會導(dǎo)致疾病往下焦傳變，耗損肝腎陰液，壯火復(fù)熾，而出現(xiàn)肝腎陰液耗傷的下焦溫病，是溫病的重篤階段如《溫病條辨》中下焦篇第九條至第十六條中分別詳細論述了一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、黃連阿膠湯、青蒿鱉甲湯等方劑可看出吳瑭于此階段用陰潛陽治法來治療。這些方中多用了鱉甲、牡蠣、龜板等等甘咸重鎮(zhèn)的藥物來沉達下焦。

3 針灸扶正祛邪治法

3.1 上焦

由口鼻而入，鼻通于肺，故溫病開始即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪的癥狀。溫邪犯肺以后，有兩種傳變趨向：一為順傳，病邪由上焦傳入中焦，出現(xiàn)脾胃經(jīng)的證候。宋婷[5]認為臨床上常選迎香、大椎、肺腧來治療變應(yīng)性鼻炎。肺俞作為背俞穴之一，有很好的調(diào)治肺臟的作用，主要是扶正補虛，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑機能，偏于治療相應(yīng)臟腑的慢性虛弱性疾病。迎香，屬手陽明大腸經(jīng)，也是手足陽明經(jīng)交會穴，《針灸大成·考正穴法》有載：“迎香，……，主鼻塞不聞香臭，……，喘息不利，鼻多涕，鼽衄骨瘡，鼻有息肉”。王愛平等[6]針灸治療可選擇迎香、印堂、上星、合谷、加足三里、肺俞來治肺脾氣虛型疾病。迎香是手陽明大腸經(jīng)上的穴位，位于鼻翼因此對與鼻相關(guān)的疾病都有一定的療效；印堂是經(jīng)外奇穴，督脈為諸陽之會，陽脈之海，針刺迎香、印堂共奏驅(qū)散外邪、宣通鼻竅、活血通氣的療效[7]。上星穴最早記錄與《甲乙經(jīng)》，督脈，能溫陽熄風(fēng)，通鼻寧神。其位于大腦額葉處，因此針刺上星具有溫陽固衛(wèi)、寧心安神的功效[8]?，F(xiàn)代針灸證明合谷穴為治療顏面疾患的重要穴位，針刺合谷具有治療外感、解表祛邪的功效[9]。治后癥狀改善反面更為顯著。

3.2 中焦

以中焦為樞紐這一點治療各個臟腑的氣機不暢應(yīng)當(dāng)調(diào)暢氣機[10]，例如胃失和降、肝氣不疏、肺氣不降、腑氣不通，它們都與中焦氣機有關(guān)。臨床上調(diào)暢中焦氣機來治療相關(guān)疾病有著四兩撥千斤的妙用。夏文麗[11]認為調(diào)暢氣機，中焦為樞證，通常選擇足三里、中脘、天樞等穴為基礎(chǔ)，并根據(jù)病情加上膻中、章門等穴位來加強療效。章門為肝經(jīng)的募穴可以平五臟的氣亂，更能調(diào)達肝氣使五臟協(xié)調(diào)、六腑通暢；膻中屬任脈也是心包經(jīng)的募穴，它也是氣穴因此可以調(diào)氣降逆、寬胸利膈，各個穴位配合起來能夠調(diào)暢一身氣機。

位于腹部的胃、脾、肝、腎、任脈五條經(jīng)絡(luò)能夠使多臟共調(diào)，其中還分布著五張六腑的募穴。募穴為臟腑精氣結(jié)聚的穴位，將腹部上的穴位兩條經(jīng)絡(luò)或以上同時使用并加上臟腑的募穴可起到先天、后天同補或多臟共調(diào)的效果。比如天樞、氣海、中脘可以補益脾胃同時調(diào)暢氣機；肓俞、陰交、水分可以振陽驅(qū)邪同時行氣消水；氣海、中脘、肓俞可以陰陽兩補、益氣養(yǎng)血。

3.3 下焦

溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷之證。明代李梴，《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》中曾提到心與膽相通(心病怔忡,宜溫膽為主,膽病戰(zhàn)栗癲狂,宜補心為主)和腎與三焦相通(腎病宜調(diào)和三焦,三焦病宜補腎為主)。三焦與腎的經(jīng)絡(luò)之間雖然沒有相通但是在氣化上有著密切的聯(lián)系從而在功能上息息相通[12]。段圣德等[12]采用臨床常用的VAS和THI兩個主觀性量表評分來對患者耳鳴程度及心理變化進行量化評分。這有利于收集并顯示臨床療效。從所收集到的資料顯示針灸治療耳鳴療效更加顯著與藥物治療。針灸可抑以有效改善患者耳鳴及其他癥狀，提高患者生活質(zhì)量。苑成發(fā)等[13]利用治臨床癥狀腰背疼痛，胸廓畸形導(dǎo)致肺功能下降，身長縮短、駝背，診斷是腎虛精虧證。用針灸以上肢：曲池，肩髃，胸夾脊，合谷，頸、；下肢：三陰交，髀關(guān)，陽陵泉，足三里，腰夾脊。配合穴以血海、膈腧，療效確切。

3.4 三焦

三焦是氣機升降出入的通道又是氣化之所，因此它主持諸氣，有著司全身氣化的功能。三焦又是水液運行之路，必須經(jīng)過三焦才能正常地升降出入。水液的運行依賴氣的升降出入。三焦所屬的臟腑功能失調(diào)，尤其是肺脾腎功能失調(diào)會影響三焦氣機的升降而使決瀆失職，形成水液代謝障礙的種種病變。因此治療水液運行為患的病人可用通利三焦之法來治療。針灸治療上就可以選三焦的俞募穴配合辯證后相關(guān)的經(jīng)穴，這樣能夠取得滿意的療效。

張新普[14]在臨床利用調(diào)理脾胃氣機來恢復(fù)水液代謝以治療屬寒濕食滯，困阻脾胃的水液并走腸間之證。針灸穴位就選擇使用天樞、足三里、中脘、三焦俞、石門等穴。天樞為大腸募穴，足三里為胃之合穴，中脘為胃之募穴，這3個穴相配能調(diào)理腸胃氣機。三焦俞及石門為三焦之俞募穴，配合選用能改善水液代謝。三焦俞還能調(diào)理氣機，使到疾病得到有效明顯的改善。鄒本領(lǐng)[15]通過診斷確診其為屬陽證轉(zhuǎn)陰，如見三焦氣機功能失調(diào)、脾虛濕盛、濕氣滲入肌膚以及肌肉，治療上需要對三焦氣機進行調(diào)理并且調(diào)節(jié)脾腎功能。這種情況下使用針灸療法可以選擇外關(guān)、四瀆、石門、足三里、三陰交、肺腧、三焦腧、委中等穴位。治療上選用補法，足三里是胃之合穴，曲池是大腸合穴，外關(guān)為陽維脈，它們主一身寒熱。這組穴位配合進行針刺，能夠使腸胃氣機得到明顯的改善。

4 小結(jié)

綜上所述，邪氣相互斗爭所發(fā)生溫病，在《素問·刺法論》原文中提到：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。這句話表明正氣的強盛與邪氣對于人體發(fā)生疾病的重要性。在臨床上，利用三焦治法，分為上、中、下的。上焦病證是溫邪侵犯上焦，治宜選用輕清升浮之品，注意處處顧護正氣，以祛邪而不傷正。否則藥重則過病所或損傷正氣。針灸治療選用的穴位以肺俞、迎香、大椎、合谷、印堂、上星、足三里最常用。中焦也是脾和胃臟為主，中焦以脾和胃臟為主也是氣機升降之樞紐。溫邪自上焦順傳至中焦，邪從濕化，郁阻脾胃的運化從而導(dǎo)致氣機升降不利,。因此治法上則用辛開苦降的藥物，辛溫藥可化濕解郁，苦降藥可清脾胃熱，苦辛并用與脾胃升降相合。針灸治療采用中脘、天樞、足三里、章門、膻中、氣海等穴位。溫邪郁滯時間太久就會導(dǎo)致病邪深入下焦。因此吳瑭提出了“中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也”這個概念。肝藏血而腎藏精，又有精血同源這一說法，因此溫邪侵入下焦必定會傷及肝腎，耗損精血引起虛風(fēng)內(nèi)動，導(dǎo)致下焦病證。在治療下焦疾病是就需要多選擇重鎮(zhèn)的藥物來潛陽滋陰填精，依靠沉降之性使藥效直達病所。若腎虛精虧證，針灸治療采用穴位以上肢為肩髃、曲池、合谷、頸、胸夾脊等穴；下肢為髀關(guān)、足三里、陽陵泉、三陰交、腰夾脊等。