我院實(shí)施全面預(yù)算管理的實(shí)踐與體會(huì)

朱 蔚

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院財(cái)務(wù)處，江蘇 南京 210008）

1 全面預(yù)算的內(nèi)涵及實(shí)施的必要性

1.1 內(nèi)涵

“全面預(yù)算管理是對(duì)醫(yī)院未來經(jīng)營(yíng)規(guī)劃的總體安排，是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部資源的最優(yōu)配置，是醫(yī)院戰(zhàn)略實(shí)施、管理控制、資源配置、決策支持的重要工作。實(shí)施全面預(yù)算管理主要包括建立組織體系、建立制度體系、設(shè)定預(yù)算目標(biāo)、全面預(yù)算編制、預(yù)算審核批復(fù)、預(yù)算執(zhí)行與控制、預(yù)算報(bào)告與分析、預(yù)算考核與評(píng)價(jià)等8個(gè)步驟”［1-2］。

1.2 必要性

1.2.1 國(guó)家規(guī)章制度的要求。2015年1月1日起施行《預(yù)算法》，是我國(guó)的“經(jīng)濟(jì)憲法”，為完善現(xiàn)代預(yù)算制度奠定了堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)；2009年3月《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》把預(yù)算管理作為公立醫(yī)院管理的重要內(nèi)容；2012年修訂的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，要求醫(yī)院“實(shí)行全面預(yù)算管理，并建立健全預(yù)算管理制度”；2015年3月《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定的通知》，對(duì)公立醫(yī)院預(yù)決算工作作出具體要求；2015年12月發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》則更加明確地強(qiáng)調(diào)“財(cái)務(wù)和預(yù)算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的核心”；“到2016年年底，所有公立醫(yī)院要建立并實(shí)行全面預(yù)算管理制度；2018年年底，全面預(yù)算管理制度進(jìn)一步完善，預(yù)算約束作用逐步強(qiáng)化”［3］。

1.2.2 新醫(yī)改政策迫使醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)模式。近年來，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了一系列公立醫(yī)院改革的文件，改革內(nèi)容包括取消藥品加成，鼓勵(lì)醫(yī)生到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及分配制度改革。在出臺(tái)嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模過度擴(kuò)張政策的同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)資本和外資進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，這些政策的實(shí)施對(duì)現(xiàn)行公立醫(yī)院的管理提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

1.2.3 醫(yī)院內(nèi)部管理的要求。首先，藥品零差率政策導(dǎo)致公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，特別對(duì)于以藥物治療為主的?？剖找娲蠓陆?；其次，參?；颊卟粩嘣黾?，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行與醫(yī)保資金的給付息息相關(guān)。而醫(yī)?？傤~預(yù)付、定額支付標(biāo)準(zhǔn)等方式對(duì)醫(yī)院資金管理提出更高的要求；再次，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，將加劇市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。通過全面預(yù)算管理形成醫(yī)院、職能歸口部門、業(yè)務(wù)科室三級(jí)預(yù)算體系，能充分體現(xiàn)醫(yī)院各級(jí)責(zé)任主體的責(zé)、權(quán)、利，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)透明度，因此，將預(yù)算管理方法推進(jìn)至醫(yī)、教、研等臨床科室和職能部門勢(shì)在必行［4］。

2 我院全面預(yù)算管理的實(shí)踐

2.1 醫(yī)院基本情況

我院是一所規(guī)模較大的綜合性三甲醫(yī)院，年收入40億，目前核定床位3 000張，有臨床、醫(yī)技科室64個(gè)，在職員工5 600人，年門急診315萬人次，出院病人9.34萬人次，手術(shù)量4.25萬人次。

2.2 預(yù)算編制的依據(jù)

我院于2014年在全院范圍內(nèi)推行全面預(yù)算管理工作，主要依據(jù)《預(yù)算法》及《江蘇省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《南京市公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法》、財(cái)政部《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》等，在醫(yī)院層面，則制訂了《全面預(yù)算管理執(zhí)行方案》、《預(yù)算管理制度》和《預(yù)算考核辦法》。

2.3 預(yù)算編制的原則

我院在編制總預(yù)算時(shí)，兼顧事業(yè)發(fā)展的需要及資金的承受能力，醫(yī)院預(yù)算收支統(tǒng)管，保證重點(diǎn)，不編制赤字預(yù)算［5］。支出預(yù)算上，則嚴(yán)格分級(jí)歸口：即誰干事、誰花錢、誰編制預(yù)算，誰管事、管什么事、編什么預(yù)算，明確部門與科室的責(zé)權(quán)利。

2.4 組織管理體系

我院全面預(yù)算管理組織體系由決策機(jī)構(gòu)、工作機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)三個(gè)層次構(gòu)成。

預(yù)算管理委員會(huì)是預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)，由院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)處、監(jiān)察室、審計(jì)辦等部門組成，作為最高權(quán)力組織，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算管理；預(yù)算管理工作機(jī)構(gòu)設(shè)在財(cái)務(wù)處，承擔(dān)預(yù)算管理委員會(huì)的日常工作；各責(zé)任中心是預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)，即預(yù)算執(zhí)行主體。

2.5 預(yù)算編制流程

預(yù)算編制按照“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的程序進(jìn)行，通過不斷調(diào)整和修正，最后由院長(zhǎng)辦公會(huì)綜合平衡，并以書面形式下達(dá)各部門執(zhí)行。主要為“三上三下”的預(yù)算編制流程。

2.6 時(shí)間節(jié)點(diǎn)安排

10月，啟動(dòng)下年預(yù)算工作，財(cái)務(wù)處草擬工作計(jì)劃。

11月，向院長(zhǎng)辦公會(huì)匯報(bào)次年預(yù)算工作方案。

12月上旬，召開當(dāng)年全院預(yù)算總結(jié)及次年預(yù)算編制會(huì)。

12月中旬，各預(yù)算部門填報(bào)預(yù)算。

12月下旬，財(cái)務(wù)處協(xié)調(diào)平衡后下發(fā)預(yù)算。

次年1月～2月，預(yù)算執(zhí)行部門根據(jù)財(cái)務(wù)處下發(fā)的數(shù)額進(jìn)行調(diào)整，特殊情況報(bào)總會(huì)計(jì)師，最后經(jīng)院辦公會(huì)及職代會(huì)討論通過后實(shí)施。

2.7 預(yù)算編制方法

2.7.1 數(shù)據(jù)來源。參考醫(yī)院年度工作計(jì)劃，門診、住院醫(yī)藥收入期末數(shù)、年度門（急）人次累計(jì)數(shù)、年度實(shí)際占用床日累計(jì)數(shù)，主要數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院年度財(cái)務(wù)報(bào)表。

2.7.2 編制方法。（1）收入預(yù)算。采用增量預(yù)算法：即以上年度的實(shí)際收入為依據(jù)，在對(duì)影響下年度預(yù)算收支的各種因素分析的基礎(chǔ)上，編制下年度預(yù)算。如：財(cái)政補(bǔ)助收入：根據(jù)財(cái)政部門核定的數(shù)額編制。項(xiàng)目補(bǔ)助收入：主管部門和主辦單位分配此項(xiàng)補(bǔ)助的意向或計(jì)劃預(yù)計(jì)列填。醫(yī)療服務(wù)收入：參考以往工作量及醫(yī)院的工作目標(biāo)、參考人次、均次費(fèi)用、占用床日等指標(biāo)。科教項(xiàng)目收入：科研管理部門提供的科研課題的預(yù)算。

（2）支出預(yù)算。采用零基預(yù)算法：不考慮過去的預(yù)算項(xiàng)目和收支水平，以零為基礎(chǔ)重新加以分析和計(jì)算，編制下年度預(yù)算。如財(cái)政補(bǔ)助支出：根據(jù)財(cái)政項(xiàng)目的用款計(jì)劃支出。科研項(xiàng)目支出：根據(jù)科教部門提供的科研用款計(jì)劃列支。人員經(jīng)費(fèi)：根據(jù)上級(jí)部門的工資政策、人員數(shù)及人均收入的變動(dòng)幅度列支。藥品費(fèi)：門診、住院收入與藥品占比預(yù)估值計(jì)算。醫(yī)用耗材：預(yù)估的耗占比及上年耗材支出。固定資產(chǎn)購置：臨工處及物流中心根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃購置。無形資產(chǎn)購置：信息及相關(guān)部門根據(jù)醫(yī)院計(jì)劃安排等等。

支出預(yù)算通過系統(tǒng)請(qǐng)款，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算事項(xiàng)的在線控制，即由支出申請(qǐng)科室向經(jīng)費(fèi)歸口部門提出申請(qǐng)，歸口職能部門申核通過后在系統(tǒng)中形成請(qǐng)款單，預(yù)算辦公室核銷項(xiàng)目支出。

2.8 預(yù)算調(diào)整

醫(yī)院預(yù)算一經(jīng)批準(zhǔn)，一般不得調(diào)整，若遇非常事件需要調(diào)整年度預(yù)算時(shí)，需填報(bào)“醫(yī)院年度預(yù)算調(diào)整審批表”，并按相應(yīng)流程辦理。

2.9 預(yù)算考核

根據(jù)醫(yī)院《預(yù)算管理辦法》、《全面預(yù)算管理執(zhí)行方案》相關(guān)規(guī)定，結(jié)合工作實(shí)際，制定《預(yù)算管理考核辦法》作為醫(yī)院績(jī)效考核方案的有效補(bǔ)充。我院在科主任責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)預(yù)算執(zhí)行率進(jìn)行考核。

3 全面預(yù)算的實(shí)施效果

近三年醫(yī)院總收入環(huán)比增長(zhǎng)在10%以上。特別是2016年，藥品零差率及人員調(diào)資等政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)造成較大壓力，但通過全面預(yù)算管理，醫(yī)院收入同比增長(zhǎng)16%，同時(shí)，以增加工作量和成本管控為手段，有效地抵減了不利因素，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全年收支基本平衡。

4 體 會(huì)

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視、充分支持是關(guān)鍵

“全面預(yù)算管理具有會(huì)計(jì)管理功效，但它不僅限于會(huì)計(jì)管理，而是一種戰(zhàn)略管理”［6］。預(yù)算管理的目標(biāo)實(shí)際上就是醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)，內(nèi)容涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的方方面面，它通過有效的計(jì)劃與調(diào)控使資源得到最優(yōu)配置，同時(shí)取得最佳使用效果，因此，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)特別是一把手領(lǐng)導(dǎo)的重視起著舉足輕重的作用。

4.2 業(yè)務(wù)部門積極參與是核心

全面預(yù)算管理是一個(gè)綜合性的管理系統(tǒng)，涉及醫(yī)院各部門和不同層次，如果只有財(cái)務(wù)部門獨(dú)自完成，沒有業(yè)務(wù)部門的深度參與，就會(huì)演變成財(cái)務(wù)人員的“自娛自樂”，結(jié)果是業(yè)務(wù)與預(yù)算兩套班子，兩線作戰(zhàn)，勢(shì)必造成醫(yī)院發(fā)展缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃，達(dá)不到資源利用效率最大化。全員參與預(yù)算的過程，實(shí)際上目標(biāo)利潤(rùn)或目標(biāo)成本的層層分解，人人肩上有指標(biāo)，讓每一個(gè)參與者學(xué)會(huì)算賬，建立成本與效益意識(shí)，體現(xiàn)全面預(yù)算管理是進(jìn)行價(jià)值管理過程的理念。

4.3 完備的信息系統(tǒng)支撐是基礎(chǔ)

為維護(hù)預(yù)算執(zhí)行的權(quán)威性，在預(yù)算控制方式的選擇上，可以以現(xiàn)金流為主線把全部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)都鑲嵌在信息化系統(tǒng)中，將預(yù)算項(xiàng)目金額控制與資金使用制度控制相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)無預(yù)算不采購、無預(yù)算不報(bào)銷的管控效果，達(dá)到提高醫(yī)院內(nèi)部控制水平及工作效率的目的；同時(shí)，信息化還能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)共享，增強(qiáng)信息流通的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、全面性，從而更能把握預(yù)算執(zhí)行的整體情況，為醫(yī)院制定經(jīng)營(yíng)政策提供可靠的依據(jù)［7］。

4.4 精細(xì)化的數(shù)據(jù)及協(xié)調(diào)溝通是保障

預(yù)算編制工作前要做好充分的準(zhǔn)備，全面收集準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)資料，不僅要有財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，還要有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。包括本年度的工作總結(jié)、下年度的工作計(jì)劃，工作量、收人、支出和結(jié)余等。預(yù)算編制精細(xì)化能使預(yù)算管理更具科學(xué)性。在編制過程中，需要與相關(guān)部門進(jìn)行反復(fù)溝通，正是反復(fù)溝通的過程，使業(yè)務(wù)部門更加明確自己的目標(biāo)，知道應(yīng)如何去完成預(yù)算，達(dá)到“自我控制”的目的，財(cái)務(wù)部門也因此能深入了解業(yè)務(wù)部門的工作內(nèi)容，提升經(jīng)營(yíng)管理水平。

5 還需完善的工作

5.1 進(jìn)一步完善預(yù)算考核體系

目前我院僅在科主任目標(biāo)責(zé)任書中對(duì)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)展及偏差率進(jìn)行考核，考核維度單一。在下一步的工作中，我們將進(jìn)一步完善考評(píng)體系，預(yù)算考核指標(biāo)的設(shè)計(jì)至少要有兩個(gè)維度，預(yù)算的考核結(jié)果與各預(yù)算單元的績(jī)效和成本管控考評(píng)掛鉤，并及時(shí)反饋，從而調(diào)動(dòng)各層級(jí)的積極性，發(fā)揮好預(yù)算管理的激勵(lì)和約束作用。

5.2 進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)算培訓(xùn)工作。

一方面要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員預(yù)算管理知識(shí)的培訓(xùn)，培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員的宏觀財(cái)務(wù)理念，深刻理解財(cái)務(wù)管理與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的內(nèi)在聯(lián)系；另一方面，要對(duì)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行預(yù)算管理培訓(xùn)，重視對(duì)全員的宣傳教育，把預(yù)算管理理念浸入到日常經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中去。

［1］ 黃玲萍，楊中浩，王永芝，等.關(guān)于公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管現(xiàn)的理論探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（24）：95-98.

［2］ 徐元元.醫(yī)院全面預(yù)算管理［M］.北京：企業(yè)管理出版社，2014：1-6.

［3］ 韓斌斌.關(guān)于醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（12）：101-103.

［4］ 應(yīng)亞珍，戴小喆.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委預(yù)算管理醫(yī)院全面預(yù)算管理狀況及實(shí)證研究［J］.中國(guó)醫(yī)院，2015，19（10）：1-3.

［5］ 中華人民共和國(guó)財(cái)政部，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)制度.財(cái)社［2010］306號(hào)［A］.

［6］ 唐 風(fēng).公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀及對(duì)策［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（8）：90-92.

［7］ 鄭 淘.以控制為核心的全面預(yù)算管理［J］.漳州職業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，6（4）：50-52.