參與式教學(xué)在兒童骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用*

盧虹旭，李 明，劉 星，劉傳康，羅 聰，曹豫江，瞿向陽，翁劉其，周 海，鄭 超（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地，重慶400014）

兒童骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)因其理論知識性強(qiáng)、動手操作實(shí)踐性高，一直以來均為小兒外科臨床實(shí)習(xí)帶教的重難點(diǎn)[1]。相較于其他專科臨床教學(xué)，兒童骨科的臨床基本操作繁多，且相關(guān)診療操作與生物力學(xué)結(jié)合緊密；兒童骨科疾病的診療與解剖學(xué)和影像學(xué)知識息息相關(guān)[2]。因而，對于相關(guān)理論知識較為薄弱的非骨科專業(yè)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生來說，在兒童骨科實(shí)習(xí)時(shí)大多感到非常困惑；帶教教師也發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教，在一定程度上很難引起實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣，難以達(dá)到教學(xué)目的。參與式教學(xué)法作為一種以學(xué)者為中心的協(xié)作式教學(xué)方法，因其能充分激發(fā)學(xué)者的學(xué)習(xí)興趣、提高教學(xué)質(zhì)量而受到師生的青睞[3-5]。因此，為了提高本院兒童骨科臨床教學(xué)的質(zhì)量，本院將參與式教學(xué)方法應(yīng)用到骨科臨床帶教中，收到了顯著效果，獲得了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 兒童骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的特點(diǎn)及參與式教學(xué)應(yīng)用的可行性

兒童骨科疾病的診療與解剖知識結(jié)合十分緊密。因而，其臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的效果很大程度上取決于實(shí)習(xí)醫(yī)生對骨科解剖學(xué)知識的掌握程度。同時(shí)，兒童骨科診療操作較多，如骨折手法復(fù)位、肢體石膏或支具外固定、管型石膏的拆除、骨折內(nèi)固定鋼針拔除和肢體牽引術(shù)等，因而實(shí)習(xí)醫(yī)生實(shí)踐操作機(jī)會較多[2]。但目前兒童骨科臨床實(shí)習(xí)卻面臨一些問題，如大多數(shù)的臨床實(shí)習(xí)生為非骨科專業(yè)，骨科解剖知識欠缺，對骨科的定位性診斷或操作困難；同時(shí)，部分實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中缺乏主動性，只是盲目而被動地完成帶教教師布置的臨床事務(wù)，缺乏自身的思考、歸納和總結(jié)；實(shí)習(xí)時(shí)間較短，部分本科層次實(shí)習(xí)生忙于復(fù)習(xí)考研，因而在兒童骨科實(shí)習(xí)中得過且過，缺乏興趣和熱情。

在參與式教學(xué)模式下，學(xué)生作為教學(xué)過程的主體，在教師的輔導(dǎo)協(xié)助下親自參與到各項(xiàng)教學(xué)項(xiàng)目中，因而能充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)學(xué)生分析、解決問題的能力和操作技能等[3，6]。實(shí)習(xí)生親自詢問病史、查體、初步診療，并參與到換藥、骨折復(fù)位、石膏固定等臨床操作中，而帶教教師在此過程中只起到輔助、監(jiān)督和協(xié)作幫助的作用，這能充分培養(yǎng)學(xué)生的疾病診療思維、操作技能等?；诖死碚摶A(chǔ)，近年來，本院骨科中心將參與式教學(xué)方法應(yīng)用到了臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中。

2 參與式教學(xué)在兒童骨科臨床帶教中的應(yīng)用及實(shí)效性

在本院兒童骨科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，將2～6名不同層次的實(shí)習(xí)生分到由不同等級職稱的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（必須有副高級職稱以上的醫(yī)師）組成的醫(yī)療組，構(gòu)成一個(gè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)，運(yùn)用參與式教學(xué)法，共同參與并負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)生的臨床帶教。實(shí)習(xí)生入科后即進(jìn)行統(tǒng)一的入科教育培訓(xùn)，熟悉骨科常見疾病的診療程序和原則、常規(guī)操作的要點(diǎn)及病歷書寫規(guī)范等。然后，實(shí)習(xí)生被統(tǒng)一分配到各醫(yī)療組，并作為一線醫(yī)師分配床位進(jìn)行管理。在帶教教師示教完骨科相關(guān)疾病的診療及臨床操作后，由實(shí)習(xí)醫(yī)生親自對新入院患兒進(jìn)行診療工作，并完成患兒涉及的相關(guān)臨床操作（如石膏固定、牽引等）。帶教教師在旁邊監(jiān)督、協(xié)作，并指導(dǎo)更正實(shí)習(xí)生在診療過程中的錯(cuò)誤、遺漏或不當(dāng)之處，并進(jìn)行相應(yīng)的點(diǎn)評和總結(jié)。同時(shí)，每周進(jìn)行1～2次以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）模式的教學(xué)查房和1～2次病例討論或案例分析[7-8]。而對于骨科相關(guān)疾病的手術(shù)，本院組織實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)或作為助手參與到手術(shù)當(dāng)中。通過實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)參與式教學(xué)法的應(yīng)用非常有利于調(diào)動實(shí)習(xí)生的主人翁意識，有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的各項(xiàng)臨床診療技能。

2.1 參與式教學(xué)應(yīng)用于兒童骨科臨床帶教有利于理論知識的鞏固和與實(shí)踐的結(jié)合 在參與式教學(xué)的過程中，實(shí)習(xí)生作為一線醫(yī)師親自接診患兒，完成對患兒的病史詢問、體格檢查、初步診斷及治療，帶教教師全程陪同，起到監(jiān)督、輔助作用。通過該診療過程，實(shí)習(xí)生對相應(yīng)疾病及相關(guān)需鑒別疾病的理論知識、診療要點(diǎn)和原則有了更為直觀、深刻的認(rèn)識，加深了對相關(guān)疾病知識的理解和記憶。同時(shí)，在該過程中，也完成了課本理論知識到臨床具體實(shí)踐的轉(zhuǎn)化，從而將刻板枯燥的理論知識轉(zhuǎn)化為直觀、生動的診療操作，讓實(shí)習(xí)生更加深刻難忘[9]。而帶教教師在該過程中也起到了糾正、指導(dǎo)及畫龍點(diǎn)睛的作用。在教學(xué)查房及病例分析討論的過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)生需運(yùn)用已有的理論知識或查閱資料，主動思考問題，找到問題的答案，同時(shí)通過討論，各抒己見，擴(kuò)展深入了相關(guān)知識內(nèi)容，加深了理解記憶。

2.2 參與式教學(xué)應(yīng)用于兒童骨科臨床帶教有利于調(diào)動實(shí)習(xí)生的主動性、培養(yǎng)臨床思維及分析解決問題的能力 在以往傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師多數(shù)只能跟著上級醫(yī)師觀摩學(xué)習(xí)，或完成上級醫(yī)師交代分配的一些簡單臨床診療工作，比如，書寫病程、粘貼化驗(yàn)單、辦理病歷、陪同患者做檢查等。這使得部分實(shí)習(xí)生根本無法提起實(shí)習(xí)的興趣，更別說主動去思考臨床診療問題，從而使其養(yǎng)成了得過且過的實(shí)習(xí)心態(tài)，紀(jì)律渙散。在參與式教學(xué)中，實(shí)習(xí)生作為一線醫(yī)師分管收治患者，具有較強(qiáng)的主人翁意識，從而能積極、主動地去關(guān)心患者，為患者治療，去思考和解決臨床中遇到的各種問題，培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的臨床診療思維。在張健等[10]的研究中也發(fā)現(xiàn)，將參與式教學(xué)法應(yīng)用于骨科留學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)，能較好地激發(fā)骨科留學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，培養(yǎng)其臨床思維能力。同時(shí)，教學(xué)查房或病例討論采用PBL模式[11]，從臨床相關(guān)問題出發(fā)，讓實(shí)習(xí)生對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識要點(diǎn)進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，較傳統(tǒng)的以實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史和上級醫(yī)師補(bǔ)充病史、給出診斷及治療要點(diǎn)的教學(xué)查房更生動、活躍，可使實(shí)習(xí)生對相關(guān)知識點(diǎn)有更為深刻的理解和掌握。同時(shí)，在查找資料及小組討論的過程中，也培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生分析、解決問題的能力，以及表達(dá)能力和協(xié)作精神。例如，在進(jìn)行“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位”的PBL教學(xué)查房或病例討論時(shí)，設(shè)置如下問題：“發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則是什么？本病例診斷為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的依據(jù)是什么？”。這樣，教學(xué)查房及病例討論的過程，即成為了充分調(diào)動實(shí)習(xí)生進(jìn)行臨床思維、分析問題、解決問題的過程。

2.3 參與式教學(xué)應(yīng)用于兒童骨科臨床帶教有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的操作動手能力和醫(yī)患溝通能力 兒童骨科是診療操作相對較多的科室，但以往傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，實(shí)習(xí)生往往在各種臨床操作中只能觀摩或起到輔助操作的作用，缺乏獨(dú)立操作的體驗(yàn)過程。而在參與式教學(xué)模式下，實(shí)習(xí)醫(yī)生作為主要操作者，親自獨(dú)立或主要完成各項(xiàng)臨床技能操作，比如，骨折的手法復(fù)位、石膏外固定、四肢的牽引治療等。這能使實(shí)習(xí)生更快、更好地學(xué)習(xí)及掌握各項(xiàng)操作技能的要領(lǐng)[12]。同時(shí)，帶教教師在監(jiān)督及輔助的過程中，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生操作不當(dāng)或操作疏漏的地方，從而更加有針對性地對其進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，加深記憶。而在實(shí)習(xí)生作為一線醫(yī)師診療管理患者的過程中，增加了實(shí)習(xí)生與患者打交道的機(jī)會，其需向患兒家長講解患兒的病情、診療方案、預(yù)后、隨訪事宜等疾病相關(guān)知識，同時(shí)也要解答患者所提出的問題，這有助于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、學(xué)會怎樣正確有效地與患者進(jìn)行溝通。

3 參與式教學(xué)在兒童骨科臨床帶教中存在的不足和問題

將參與式教學(xué)應(yīng)用于兒童骨科臨床帶教，雖然有助于培養(yǎng)和提升實(shí)習(xí)生的各項(xiàng)臨床技能。但具體操作中也存在一些問題和不足：（1）實(shí)習(xí)生相對年輕，且部分在問診、查體過程中顯得生疏，可能會導(dǎo)致患兒家長的不信任或不配合，帶教教師在此過程中盡量全程陪同和輔助，并注重與患者的溝通。（2）患兒年齡較小，臨床操作過程中很可能因恐懼而哭吵或不配合，這增加了實(shí)習(xí)生臨床操作的難度。（3）帶教教師要學(xué)會更好地掌握教學(xué)全局，在帶教過程中，應(yīng)注意每位實(shí)習(xí)生的能力和個(gè)性有所不同，有時(shí)需區(qū)別對待，更好地做到適時(shí)監(jiān)督、輔助、糾正、點(diǎn)評、歸納總結(jié)和講解等，以利于實(shí)習(xí)生更好地掌握和提高。

總之，參與式教學(xué)是一種適宜于兒童骨科臨床帶教的教學(xué)模式，其可調(diào)動學(xué)生的實(shí)習(xí)主動性，鍛煉和提高實(shí)習(xí)生的診療思維、操作技能和醫(yī)患溝通能力等一系列臨床診療技能，其對提高兒童骨科實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量有著重要的作用。

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