自發(fā)性低顱壓綜合征的研究進(jìn)展

何中祥綜述，楊 琴審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400016）

自發(fā)性低顱壓綜合征（SIH）是由德國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生GEORGE于1938年首次描述。其主要特征是在無(wú)創(chuàng)傷或腰部穿刺情況下出現(xiàn)腦脊液外漏，從而引起體位性頭痛[1]。SIH還可表現(xiàn)為頸強(qiáng)直、復(fù)視、頭暈、耳鳴、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)、不同程度的意識(shí)障礙[2]，甚至?xí){患者的生命。頭顱磁共振成像（MRI）可見(jiàn)硬腦膜增厚、硬膜下積液或出血、靜脈竇擴(kuò)張、垂體充血和腦下垂等[3]。這些復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)及影響學(xué)特征常導(dǎo)致SIH被誤診、漏診。因此，本文對(duì)SIH的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)展做一綜述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 流行病學(xué)

目前，SIH的準(zhǔn)確發(fā)病率尚不明確。有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率約為（2～5）/10萬(wàn)，但由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致臨床醫(yī)生誤診、漏診，所以實(shí)際發(fā)病率可能會(huì)更高，且女性多于男性（2∶1～5∶1），各年齡段均可發(fā)病，發(fā)病高峰為30～50歲[1]。最新的研究結(jié)果顯示，40歲以下女性患者多為急性起病且頭痛較劇烈，而40歲以上男性患者較多并發(fā)硬膜下血腫且潛伏期較長(zhǎng)[4]，且表現(xiàn)為癡呆和共濟(jì)失調(diào)的非典型SIH患者年齡均較小，且癥狀持續(xù)時(shí)間較短[5]。

2 病因、誘因及發(fā)病機(jī)制

1938年GEORGE提出SIH發(fā)生的三大原因?yàn)槟X脊液外漏、腦脊液生成減少及腦脊液吸收過(guò)快。

腦脊液外漏的原因之一是硬腦（脊）膜結(jié)構(gòu)上存在薄弱處，或有硬脊膜囊腫、憩室[6]。這些部位的硬脊膜較脆弱，正?；顒?dòng)或輕度創(chuàng)傷均可使其發(fā)生細(xì)小破裂，導(dǎo)致腦脊液流出。SIH患者在發(fā)病前大多有輕微創(chuàng)傷，例如咳嗽、彎腰、打噴嚏、劇烈運(yùn)動(dòng)、性交或輕微碰撞、摔倒及情緒緊張等。與此同時(shí)，影像學(xué)檢查也發(fā)現(xiàn)SIH患者多在脊髓的頸、胸聯(lián)合處（C7～T1）或胸段或上腰段存在漏口，且神經(jīng)根袖囊腫、憩室的數(shù)量明顯多于健康對(duì)照組[7]。另外，SIH患者常合并有遺傳特異性的結(jié)締組織疾病，如馬凡綜合征、多囊腎病、埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征Ⅱ型、神經(jīng)纖維瘤病和雷曼綜合征[1]；患有這些疾病的患者容易形成硬膜囊腫或憩室。上述研究均支持“硬腦（脊）膜結(jié)構(gòu)薄弱，或有硬脊膜囊腫、憩室”的假說(shuō)。

腦脊液外漏第二大原因是與椎間盤(pán)突出相關(guān)的腹側(cè)硬腦（脊）膜撕裂[8]。這與椎間盤(pán)鈣化突出和骨刺、骨贅有關(guān)。此類撕裂產(chǎn)生的腦脊液外漏常很快速[9]，且可發(fā)生于整個(gè)脊椎，但更常見(jiàn)于胸椎或下頸椎[10-11]。脊柱成像可見(jiàn)大量的硬膜外積液。在一個(gè)小樣本研究中，71%的頑固性SIH患者是由胸椎鈣化骨贅?biāo)毫延材X膜所致的[8]，而背側(cè)硬腦膜撕裂較少見(jiàn)[8]。

腦脊液外漏第三大原因?yàn)槟X脊液靜脈瘺[12-14]。當(dāng)在蛛網(wǎng)膜下腔與脊髓硬膜外靜脈之間存在直接瘺道時(shí)，腦脊液可不受控制進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腦脊液容量減少。腦脊液靜脈瘺最常發(fā)生于胸神經(jīng)根，當(dāng)腦脊液漏部位無(wú)法明確時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮到腦脊液靜脈瘺可能是SIH的一個(gè)潛在病因。另外，下腔靜脈負(fù)壓在腦脊液外漏中可能起重要作用[15]。靜脈血流量遵循壓力梯度原則，下腔靜脈負(fù)壓導(dǎo)致硬膜外脊髓靜脈過(guò)度引流，使硬膜外靜脈壓力降低，腦脊液與硬膜外靜脈間產(chǎn)生壓力梯度，從而導(dǎo)致腦脊液抽吸入硬膜外靜脈，產(chǎn)生腦脊液容量減少[16]。當(dāng)然，也有研究顯示SIH與顱底腦脊液漏之間無(wú)相關(guān)性。至于腦脊液生成減少或吸收過(guò)度，現(xiàn)仍未發(fā)現(xiàn)充分的科學(xué)證據(jù)。

腦脊液漏使腦脊液容積下降，腦組織失去腦脊液的浮力作用而出現(xiàn)下垂。腦下垂?fàn)坷从X(jué)敏感結(jié)構(gòu)引起體位性頭痛[6]，壓迫間腦引起意識(shí)改變、牽拉或壓迫顱神經(jīng)，導(dǎo)致復(fù)視、視力異常、面部麻木或痙攣、吞咽困難、惡心、嘔吐或眩暈，壓迫中腦引起帕金森癥狀，降低迷路內(nèi)壓導(dǎo)致的聽(tīng)覺(jué)癥狀，牽拉神經(jīng)根出現(xiàn)頸、胸、背痛或肢體麻木[1]。

腦脊液容量減少也引起腦膜靜脈擴(kuò)張、靜脈容量增加，導(dǎo)致硬膜充血、增厚；或引起靜脈滲出增加或擴(kuò)張靜脈脆弱處破裂導(dǎo)致硬膜下積液或積血[17]。同時(shí)引起跨靜脈竇與蛛網(wǎng)膜絨毛靜水壓同膠體滲透壓的改變或因腦膜存在微小漏孔、破裂使腦脊液蛋白含量增高，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。

3 臨床表現(xiàn)

體位性頭痛，即直立位出現(xiàn)頭痛或頭痛加重，平臥位頭痛緩解或消失，是所有SIH患者的典型表現(xiàn)。體位性頭痛可為急性劇烈，也可緩慢逐漸加重。頭痛部位可為彌漫性全腦痛，也可局限于額、頂或枕部并向整個(gè)頭顱放射。少部分患者可為非體位性頭痛。頭痛前可有惡心、嘔吐等先兆，頭痛初期可有頸、胸、背部疼痛，可伴發(fā)頸痛、頸強(qiáng)直、惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、畏光、恐聲、厭食、全身不適、視力模糊、復(fù)視、視野缺損、面及手臂麻木、面肌痙攣、味覺(jué)減退、眼球震顫、帕金森樣癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知和行為改變、體位性心動(dòng)過(guò)速、四肢癱瘓、吞咽困難、大小便失禁、體位性意識(shí)障礙等癥狀[18-19]。

4 腦脊液檢查

針對(duì)SIH患者并不推薦行腰椎穿刺檢查，大部分SIH患者腰椎穿刺示腦脊液壓力小于60 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa），但有少部分SIH患者腦脊液壓力在正常范圍內(nèi)，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道腦脊液壓力高于正常值20 mm H2O[2]。腦脊液以淋巴細(xì)胞為主，可因血腦脊液屏障通透性增加導(dǎo)致腦脊液黃變[20]，也有部分患者紅細(xì)胞水平升高。

5 影像學(xué)特征

5.1 CT 頭顱CT可正常，也可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫或積液、蛛網(wǎng)膜下腔變窄、腦室變小、腦回消失、中腦結(jié)構(gòu)下移、橫竇擴(kuò)張、橋前池閉塞。

5.2 MRI 頭顱MRI可正常[21]，也可見(jiàn)幕上、幕下彌漫性硬腦膜增厚、單或雙側(cè)硬膜下積液或血腫、靜脈竇擴(kuò)張、腦下垂、垂體充血、視神經(jīng)鞘直徑變小和厚度變薄[22]。腦下垂表現(xiàn)為腦室變小、視交叉變彎、腦橋變扁、橋前池閉塞、胼胝體下垂、小腦扁桃體下垂[3]。垂體充血增大，高度可達(dá)8～11 mm而被誤診為垂體腺瘤[18]。脊髓MRI可正常，也可見(jiàn)硬膜外靜脈擴(kuò)張、硬脊膜增強(qiáng)和脊髓空洞[18]。

5.3 脊髓造影 鞘內(nèi)注射釓MRI可發(fā)現(xiàn)不同程度的腦脊液漏和不同程度的硬脊膜缺陷。如果在高頸斷脊髓出現(xiàn)造影劑漏時(shí)，很少是真的腦脊液漏部位，需進(jìn)一步尋找真正的腦脊液漏部位[18]。

5.4 放射性核素腦池顯像 當(dāng)脊髓造影未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，可行放射性核素腦池顯像尋找腦脊液漏的準(zhǔn)確部位。腰椎穿刺注入放射性核素錮行腦脊液池造影，若發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔以外有放射性核素聚積，則直接證明有腦脊液漏；若蛛網(wǎng)膜下腔放射性核素快速消失，5 min時(shí)膀胱內(nèi)出現(xiàn)放射性核素，這間接表明存在腦脊液漏。但此法的陽(yáng)性率僅約為60%，并且有創(chuàng)、立體效果差及有放射線暴露[23]。

6 診斷和鑒別診斷

根據(jù)有典型的體位性頭痛，腰椎穿刺腦脊液壓力降低及影像學(xué)特征，并且無(wú)明顯創(chuàng)傷、椎管內(nèi)麻醉和腦脊髓手術(shù)史，則可診斷SIH。當(dāng)然，腦脊液壓力正常，不能排除SIH。SIH有時(shí)需與蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌、顱內(nèi)感染、Chari畸形、顱內(nèi)高壓等相鑒別。另外，SIH可引起硬膜下血腫，需與其他原因?qū)е卵[鑒別。

7 治療及預(yù)后

SIH經(jīng)治療大多預(yù)后良好，約10%的患者可復(fù)發(fā)。

7.1 一般治療 大多數(shù)SIH患者采用去枕平臥，取足高位的體位，同時(shí)多飲水，每天靜脈滴注0.45%～0.90%氯化鈉溶液1 000～2 000 mL后，出現(xiàn)的癥狀大多可緩解。對(duì)于尚不能緩解的患者給予咖啡因、皮質(zhì)類固醇、吲哚美辛或茶堿可有部分患者癥狀得到改善[24]。

7.2 硬膜外血補(bǔ)片（EBP）療法[25]EBP療法是指在無(wú)菌條件下取俯臥位下于數(shù)分鐘內(nèi)將12～20 mL自體靜脈血注入硬膜外腔。此法對(duì)SIH療效肯定，在國(guó)外已被廣泛采用。其作用機(jī)制可能包括：（1）血機(jī)械壓迫硬脊膜，增加腦脊液壓力；（2）血機(jī)化形成血凝塊封閉硬腦膜，終止腦脊液漏。

EBP治療SIH有盲法和靶向法。盲法是指直接將自體靜脈血注入下胸椎或腰椎硬膜外腔。此法操作簡(jiǎn)單，無(wú)須尋找腦脊液漏部位，治療有效率為30%～90%[26]。靶向法是將自體靜脈血直接注入腦脊液漏部位。此法需首先找到腦脊液漏部位，療效優(yōu)于盲法。在一項(xiàng)25例SIH患者的研究中，16例行靶向EBP治療后癥狀得到改善[27]。在一項(xiàng)56例SIH患者的治療研究中觀察到，87%的患者靶向法治療后癥狀改善，而僅56%的患者行盲法治療后癥狀改善，表明靶向法優(yōu)于盲法[28]。

EBP首次的有效率為36%～90%，有效率的變化范圍可能與不同研究中心病例的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性有關(guān)。但普遍認(rèn)為大部分患者需行多次EBP，但靶向法治療者需反復(fù)治療的概率小于盲法治療者。在一項(xiàng)24例行靶向和28例行盲法治療的患者中，靶向組有21%的患者需反復(fù)治療，盲法組有61%患者需反復(fù)治療[25]。

雖然靶向法的療效優(yōu)于盲法，但靶向法操作相對(duì)復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)更高，易出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根壓迫、椎管內(nèi)穿刺、無(wú)菌性腦膜炎、頸部僵硬或癲癇等，其他并發(fā)癥包括顱神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)高壓、局灶性癱瘓、馬尾綜合征、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣及腦積液等。另外，反復(fù)向硬膜外腔注射自體血可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外間隙的纖維化和閉塞。因此，是否需要使用EBP治療SIH臨床醫(yī)生需評(píng)估其優(yōu)缺點(diǎn)。在腦脊液漏部位不明確時(shí)，推薦先行盲法，若盲法失效，再行靶向法治療；如果找到腦脊液漏部位，則優(yōu)選靶向法治療。

7.3 硬膜外腔注入生理鹽水法 此法是在硬膜外腔以10～60 mL/h的速度持續(xù)靜脈滴注生理鹽水，可使部分患者在1～2周后治愈，但治愈率低于EBP療法。此法采用頸部或腰部硬膜外治療[29]。頸部注射生理鹽水直接增加顱內(nèi)壓，患者頭痛可立即緩解，同時(shí)又遠(yuǎn)離穿破的針孔，可避免注入的生理鹽水再次沖破針孔。而從腰部注入生理鹽水后，由于硬膜外壓力增高，有可能將針孔的血凝塊再次沖開(kāi)，導(dǎo)致腦脊液漏，使患者頭痛恢復(fù)緩慢。但頸部硬膜外穿刺技術(shù)難度大，肌肉、韌帶相對(duì)松弛，操作時(shí)易穿破硬脊膜，若用力失控，可造成全脊髓麻痹或高位脊髓損傷。因此，臨床醫(yī)生需權(quán)衡利弊。

7.4 手術(shù)治療 對(duì)存在腦脊液漏而EBP療法治療失敗的患者，可行手術(shù)治療。尤其是由椎間盤(pán)突出、骨贅、脊髓硬膜囊腫或腦脊液靜脈瘺造成腦脊液漏的患者，手術(shù)治療切除相應(yīng)病變則可治愈SIH。

7.5 并發(fā)癥治療 有靜脈竇血栓形成者，予以抗凝治療[30]。對(duì)于并發(fā)硬膜下血腫者，如血腫增加引起中線移位和單側(cè)持續(xù)劇烈頭痛時(shí)需積極行鉆孔引流術(shù)清除硬膜下血腫，同時(shí)治療SIH時(shí)還需防血腫復(fù)發(fā)；如果血腫不大，則給予臥床休息、補(bǔ)液或EBP等治療后，硬膜下血腫自行吸收。有研究顯示，EBP前行硬膜下血腫清除術(shù)，大多數(shù)硬膜下血腫會(huì)復(fù)發(fā)[25]。因此，臨床醫(yī)生需對(duì)這類SIH患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保患者安全。

8 結(jié) 語(yǔ)

SIH特征性表現(xiàn)是體位性頭痛，但尚有其他多種臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)上有多種異常，導(dǎo)致臨床易誤診、漏診，從而延誤病情，尤其是導(dǎo)致硬膜下血腫時(shí)，更易危及患者生命。因此，臨床醫(yī)生對(duì)體位性頭痛患者應(yīng)高度重視，首先行影像學(xué)檢查，再行腰椎穿刺，以防腦疝形成。SIH的治療多以體位性治療、多飲水、補(bǔ)充生理鹽水，如治療無(wú)效時(shí)，可行EBP、注射生理鹽水及手術(shù)治療，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，密切觀察患者病情，防止并發(fā)癥發(fā)生。

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