急性腦梗死靜脈溶栓治療進(jìn)展

吳福珍，董芳，余萍，葉明月

腦卒中具有高病死率和高致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著患者的身體健康。腦梗死是發(fā)生腦卒中的主要原因，其急性期的有效搶救措施能夠避免患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。目前，靜脈溶栓是臨床上治療急性腦梗死的主要手段，但我國(guó)使用靜脈溶栓的普及率并不高[1]，影響了患者的生存和預(yù)后。本文就靜脈溶栓在急性腦梗死治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1　溶栓治療理論基礎(chǔ)

1.1急性腦梗死概述 急性腦梗死是一種由腦部缺血壞死而導(dǎo)致的心腦血管疾病。腦梗死病灶由壞死區(qū)域和半暗帶區(qū)兩部分構(gòu)成，其中壞死區(qū)域的中央神經(jīng)功能已完全喪失，半暗帶區(qū)的周圍神經(jīng)元功能有不同程度的受損。隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)和缺血程度的加重，周邊缺血半暗帶區(qū)的神經(jīng)細(xì)胞將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死，使得中心壞死區(qū)域逐漸擴(kuò)大[2]。因此，在治療急性腦梗死中，及時(shí)恢復(fù)缺血區(qū)域的血供顯得十分必要。

1.2溶栓治療概述 正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成和釋放組織型纖溶酶原激活物（tPA）和纖維蛋白溶酶原激活物（PAI），tPA受PAI特異性抑制和調(diào)控，當(dāng)血管中有血栓存在時(shí)，tPA會(huì)將纖溶酶原（Pg）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶（Pm），Pm將血凝塊上不溶纖維蛋白降解為可溶性產(chǎn)物，從而疏通血栓[3]。溶栓治療就是利用這一特性，對(duì)病理情況下血栓內(nèi)的纖維蛋白、纖維蛋白原等物質(zhì)進(jìn)行溶解。當(dāng)前的溶栓方式主要有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓。動(dòng)脈溶栓的療效值得肯定，但需要精密的設(shè)備及專業(yè)的醫(yī)師配合，所需耗費(fèi)的時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用昂貴；相比之下，靜脈溶栓給藥方便，可隨時(shí)治療，更易推廣。

2　靜脈溶栓治療發(fā)展史

2.1一代溶栓藥物 以鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）為代表。研究表明[2]，應(yīng)用SK進(jìn)行溶栓治療顯著增加了多部位出血的風(fēng)險(xiǎn)，且存在過(guò)敏性和抗原性，危險(xiǎn)性高，已不適用于臨床治療。UK仍是我國(guó)常用的溶栓藥物，張崢[4]研究指出，應(yīng)用UK治療腦梗死能顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，提高治療效果，該療法相對(duì)安全。

2.2二代溶栓藥物 包括阿替普酶（rt-PA）、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等選擇性纖溶藥，其中以rt-PA的應(yīng)用最廣，rt-PA對(duì)血漿中的纖維蛋白有高度的親和性，可結(jié)合在血栓表面，降解纖維蛋白。美國(guó)于1999年批準(zhǔn)了rt-PA用于治療急性腦梗死，奠定了rt-PA治療急性腦梗死的地位。王眙民等[5]對(duì)比了UK及rt-PA治療急性腦梗死的臨床療效，發(fā)現(xiàn)rt-PA治療的總有效率為92.59%，明顯高于UK的69.23%（＜0.05），且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.3三代溶栓藥物 包括去氨普酶、瑞替普酶、替奈普酶等，但目前三代藥物的相關(guān)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，需對(duì)其療效和安全性作進(jìn)一步研究。有研究報(bào)道[6]，三代藥物的使用更便利，由于二代藥物rt-PA的半衰期短，需要先靜脈注射部分藥物，再注射余下藥物，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)用的繁瑣性；而第三代溶栓藥物的半衰期長(zhǎng)，僅需單次注射給藥就能達(dá)到治療目的。此外，尿激酶和阿替普酶具有繼發(fā)誘導(dǎo)I型纖溶酶原激活抑制劑的作用，會(huì)抵消部分溶栓作用；而二代溶栓藥物沒(méi)有此特性。因此，三代藥物是潛在的更好的溶栓藥物。

2.4靜脈溶栓時(shí)間窗發(fā)展史 靜脈溶栓治療時(shí)間窗是治療急性腦梗死的一個(gè)關(guān)鍵因素。我國(guó)規(guī)定對(duì)溶栓的治療時(shí)間窗是在發(fā)病后6h內(nèi)，歐洲協(xié)作組急性卒中研究（ESASS）臨床研究的溶栓治療時(shí)間窗為4.5 h內(nèi)，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所（NINDS）臨床研究的溶栓治療時(shí)間窗為3 h內(nèi)。李曉慧等[7]證明，運(yùn)用阿替普酶治療發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死是有效的，且溶栓時(shí)間越早療效越佳，但更多的研究者認(rèn)為[4，8]，治療急性腦梗死的最佳溶栓時(shí)間窗仍是發(fā)病3 h內(nèi)。因此，還需對(duì)治療時(shí)間窗進(jìn)行進(jìn)一步研究，為延長(zhǎng)靜脈溶栓治療時(shí)間窗提供新思路。

3　溶栓治療并發(fā)癥

3.1腦出血 是治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，好發(fā)于腦梗死發(fā)病36 h內(nèi)，其原因可能為在治療期間內(nèi)源性栓子溶解導(dǎo)致血流突然涌入，使閉塞的血管內(nèi)灌注壓升高，引起血管內(nèi)的血液外滲。

3.2再灌注損傷 血管再通后，由于氧自由基增多、興奮性氨基酸毒性與鈣離子超載等因素，可能會(huì)引起血腦屏障破壞、神經(jīng)血管損傷等腦組織再灌注損傷[9]。因此，在溶栓后需密切觀察患者功能變化，必要時(shí)給予降顱壓、保護(hù)腦組織等措施。

3.3再閉塞 其原因可能為溶栓后機(jī)體促凝血活性與抗凝血活性失衡，血小板和凝血酶系統(tǒng)被激活；此外，機(jī)體受凝血酶、內(nèi)毒素的影響，組織因子與因子Ⅶ結(jié)合形成的復(fù)合物，導(dǎo)致因子Ⅸ與因子Ⅹ活化，啟動(dòng)了凝血瀑布[10]。因此，溶栓治療后抗凝及抗血小板聚集的治療十分必要。

4　總結(jié)

急性腦梗死是影響人們身體健康的重大疾病，現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展使治療急性腦梗死的靜脈溶栓藥物逐漸增多，如天然來(lái)源的溶栓藥物葡激酶（SaK）、蚓激酶（LK）等；同時(shí)，許多研究也指出靜脈溶栓與多模式影像學(xué)技術(shù)聯(lián)合能延長(zhǎng)靜脈治療時(shí)間窗。當(dāng)然，尋找安全性、療效更好的治療手段，有效延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，建立完整的靜脈溶栓體系，仍是臨床研究的重點(diǎn)。

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