體位復(fù)位結(jié)合釘棒系統(tǒng)及經(jīng)皮椎后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰段爆裂骨折的圍術(shù)期護(hù)理

王小舟

胸腰椎骨折是臨床上脊柱骨折較為常見的類型，多由外力因素所致，如車禍、高處墜落、暴力及摔傷等[1]。臨床常采用椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，它具有穩(wěn)定性高（三柱固定）、固定節(jié)段少及影響脊柱活動(dòng)度小等優(yōu)點(diǎn)[2]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）在治療骨質(zhì)疏松性胸腰段壓縮骨折方面臨床效果良好，但因骨水泥易滲漏至椎管可能造成脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，使胸腰段爆裂骨折成為其應(yīng)用的相對(duì)禁忌證[3-5]。后路釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定可有效治療胸腰段爆裂骨折，但患者合并骨質(zhì)疏松時(shí)容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、拔出等，復(fù)位后椎體高度丟失，長(zhǎng)期隨訪臨床效果不佳[6]。寧波市第六醫(yī)院采用體位復(fù)位結(jié)合后路小切口釘棒系統(tǒng)固定加傷椎 PKP強(qiáng)化治療后壁破裂或椎管輕度占位的骨質(zhì)疏松性胸腰段爆裂骨折，取得良好的臨床療效，而且針對(duì)手術(shù)方式及患者的個(gè)體差異，實(shí)施個(gè)性化護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2014年1月收治骨質(zhì)疏松性胸腰段爆裂骨折患者35例，其中男14例，女21例；年齡50～72歲，平均63.2歲；受傷原因：跌倒傷15例，交通傷8例，高處墜落傷7例，負(fù)重5例?；颊呔鶡o明顯神經(jīng)癥狀（受傷平面以下運(yùn)動(dòng)、反射、感覺正常），術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查確診。

1.2方法 患者入室后全身麻醉。取俯臥過伸位，腹部懸空。手法體位復(fù)位；C形臂X線機(jī)側(cè)位透視，依靠解剖學(xué)體表定位，通過6枚克氏針擺放，體表定位，皮膚上標(biāo)記。切開皮下組織及深筋膜，找出多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，參照上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn)或“人”字嵴等解剖標(biāo)志置人椎弓根釘C形臂X線機(jī)透視確保椎弓根螺釘位置滿意，安裝一側(cè)連接棒，另一側(cè)經(jīng)傷椎椎弓根行經(jīng)皮PKP，經(jīng)透視證實(shí)椎體復(fù)位及骨水泥位置良好，安裝連接棒并鎖緊。碘伏、等滲0.9%氯化鈉注射液沖洗后，逐層關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果 35例患者術(shù)后 CT提示傷椎復(fù)位可，椎弓根釘及骨水泥位置良好，無一例椎管內(nèi)滲漏骨水泥；所有患者均未發(fā)生神經(jīng)或大血管損傷并發(fā)癥，順利出院。

2　護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 PKP和傳統(tǒng)的手術(shù)方式相結(jié)合是比較新型的技術(shù)，所以患者不是十分的了解，心理壓力比較大。針對(duì)高齡患者的心理狀態(tài),護(hù)理人員在手術(shù)前向患者和家屬進(jìn)行全面的手術(shù)過程講解兩種術(shù)式相結(jié)合的優(yōu)點(diǎn)，并針對(duì)整個(gè)術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行全面的闡述，讓患者自身對(duì)其能夠有良好的認(rèn)識(shí)。介紹同種手術(shù)的患者之間進(jìn)行交流，增加患者的信心。

2.1.2完善患者術(shù)前常規(guī)檢查,仔細(xì)評(píng)估其疼痛部位和嚴(yán)重程度,術(shù)前進(jìn)行視覺模擬評(píng)分（VAS）[7]、Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評(píng)分[8]；因胸腰椎爆裂骨折有潛在的繼續(xù)損傷的危險(xiǎn)，了解患者雙下肢肌力和感覺情況，指導(dǎo)翻身；評(píng)估有無其他部位并發(fā)癥，指導(dǎo)有效呼吸、咳痰預(yù)防褥瘡及墜積性肺炎；嚴(yán)格臥床，指導(dǎo)患者活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及下肢深靜脈血栓；胸腰椎骨折患者臥床后腸蠕動(dòng)減慢，加之骨折后腹膜后血腫刺激，多數(shù)患者術(shù)前都有腹脹、便秘癥癥狀，予芒硝250g加大黃250g外敷腹部，指導(dǎo)患者家屬定時(shí)進(jìn)行腹部按摩，進(jìn)食易消化和富含纖維素的食物，禁食易產(chǎn)氣的食物，減少腸道脹氣，術(shù)前訓(xùn)練床上大小便。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前體位訓(xùn)練，按麻醉方式禁食水，術(shù)前晚洗必泰沐浴露清洗術(shù)區(qū)皮膚；尤其詢問患者有無碘過敏史。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，觀察雙下肢感覺與活動(dòng)。術(shù)后6h去枕平臥，以確保骨水泥充分凝固以及可壓迫傷口起到止血作用；密切觀察切口滲血情況，保持引流管通暢并妥善固定，觀察引流液；如引流液色轉(zhuǎn)清，量增多且患者主訴頭痛惡心等，應(yīng)通知醫(yī)生，早期拔除引流管，及時(shí)采取頭低足高位，背部加壓并靜脈補(bǔ)液以緩解頭痛癥狀[9]；必要時(shí)使用通過血腦屏障類抗生素，防止腦脊液漏引發(fā)的感染；因術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，按摩骨突部位皮膚，防止褥瘡發(fā)生；導(dǎo)尿患者注意會(huì)陰護(hù)理。

2.2.2脊髓損傷的觀察與護(hù)理 PKP的近期臨床并發(fā)癥主要因穿刺和骨水泥灌注引起，主要包括神經(jīng)根損傷、脊髓壓迫、肺栓塞、感染、肋骨骨折和疼痛增加，釘棒系統(tǒng)固定也可能造成患者的脊髓損傷，因此觀察患者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射和括約肌功能是否隨著病情發(fā)展而變化，正確翻身和搬運(yùn)，以免造成或加重脊髓損傷。

2.2.3指導(dǎo)功能鍛煉 術(shù)后通過功能鍛煉，避免軟組織粘連及組織纖維化，增加腰背肌肌力，可以促進(jìn)全身血液循環(huán)，防止骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮，并可避免或減少后遺癥及慢性腰背痛。由于患者多為老年人，身體各重要器官代償能力差，應(yīng)激能力和免疫能力低下，臥床后極易發(fā)生肺炎、壓瘡及下肢靜脈血栓等不良發(fā)應(yīng)。因此，術(shù)后指導(dǎo)早期行功能鍛煉。術(shù)日麻醉清醒可進(jìn)行踝泵、股四頭肌以及直腿抬高鍛煉；根據(jù)身體具體情況，采用“三點(diǎn)式”、“五點(diǎn)式”次數(shù)不限，以不感疲勞為度，原則上運(yùn)動(dòng)量循序漸進(jìn)；拔除引流管后，可在腰托固定下行走。

2.2.4出院前指導(dǎo) 3個(gè)月內(nèi)囑患者禁止負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)，腰托固定下行走，并定期門診復(fù)查；防治骨質(zhì)疏松，建議患者多食富含鈣、磷的食物,適當(dāng)增加日光照射和戶外活動(dòng)；遵醫(yī)囑服用鈣劑、骨化三醇、雙磷酸鹽類藥物。

參考文獻(xiàn)：

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[5] 楊占輝,沈惠良,史宏偉,等.改良經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(4):313-319．

[6] 高速,葛勝輝,權(quán)正學(xué),等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療重度胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2016,32(9):777-782.

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