全身麻醉下經(jīng)纖支鏡氣管支架植入術(shù)治療大氣道狹窄圍術(shù)期護(hù)理

吳玲芳，王海琴

氣管、支氣管狹窄通常由惡性腫瘤及各種良性病變（結(jié)核、異物引起的肉芽腫、機(jī)械通氣氣管切開后狹窄或放療所致氣管狹窄等）引起。臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯血、呼吸困難及憋氣等，狹窄嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息、危及生命[1]。而此類患者多為老年人，心肺功能差，一定程度上限制了外科手術(shù)治療。纖支鏡下氣管支架置入術(shù)可有效緩解患者呼吸困難，改善生活質(zhì)量，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。本文采用纖維支氣管鏡直視下置入鎳鈦合金支架治療大氣道狹窄患者，術(shù)后療效顯著，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2013年3月至2016年12月嚴(yán)重氣道狹窄患者17例，其中男11例，女6例；年齡49～84歲，平均（62.1±13.2）歲。入選患者均有咳嗽及重度呼吸困難癥狀，合并咯血5例；良性氣道狹窄4例，惡性氣道狹窄13例；原發(fā)病為氣管內(nèi)膜結(jié)核1例，氣管插管后氣管內(nèi)肉芽組織增生3例，氣管癌5例，中央型肺癌7例，食管癌合并食管-氣管瘺1例。所有病例手術(shù)前均行胸部CT，部分患者行纖支鏡或食管鏡檢查，觀察病變程度和測(cè)量病變狹窄范圍。氣道狹窄程度：狹窄段長(zhǎng)度：20～25 mm4例，26～30 mm 7例，31～35 mm 6例；狹窄段最小內(nèi)徑2.0～3.0 mm 4例，3.1～4.0 mm 5例，4.0～5.0 mm 8例。

1.2方法 患者靜脈全身麻醉后置入喉罩，氣管鏡明確狹窄部位后，自活檢孔插入導(dǎo)引鋼絲通過狹窄段之后再前進(jìn)25cm，退出氣管鏡后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入支架推送器，同時(shí)氣管鏡再次進(jìn)入，確認(rèn)推送器通過病變部位后，配合醫(yī)生緩緩釋放支架，觀察支架位置良好，退出推送器及導(dǎo)引鋼絲，再次觀察支架位置、氣道內(nèi)徑及管腔內(nèi)情況，吸引支架及其周圍分泌物，如有出血可通過纖支鏡向局部噴灑稀釋腎上腺素。

根據(jù)纖支鏡及胸部CT檢查結(jié)果對(duì)介入治療前后氣管狹窄程度進(jìn)行評(píng)估；術(shù)前及術(shù)后2 d對(duì)患者氣促進(jìn)行評(píng)分，氣促評(píng)分遵循美國(guó)胸科協(xié)會(huì)評(píng)級(jí)方法[2]。

1.3結(jié)果 所有患者均一次性完成支架置入術(shù)，支架準(zhǔn)確置入預(yù)定位置后復(fù)形良好，患者氣道狹窄解除，呼吸困難均有較明顯改善。術(shù)后定期纖支鏡復(fù)查，良性氣道狹窄患者中4例經(jīng)檢查氣管壁堅(jiān)固，管腔通暢，于3～6個(gè)月后成功取出支架；13例惡性腫瘤患者術(shù)后結(jié)合放化療、靶向藥物等綜合治療生存3～32個(gè)月，平均21個(gè)月。本組中有2例出現(xiàn)血氧飽和度下降，經(jīng)吸痰、吸氧等處理后病情改善，1例少量血痰，1例發(fā)熱，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2　護(hù)理

2.1心理護(hù)理 由于患者大多數(shù)存在嚴(yán)重呼吸困難、對(duì)手術(shù)的未知，導(dǎo)致精神高度緊張，大多數(shù)對(duì)自身病情悲觀失望，術(shù)前應(yīng)做好耐心的心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言向患者介紹本治療方法的過程以及可取得的療效，介紹手術(shù)室相關(guān)環(huán)境，取得患者信任及配合。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1術(shù)中監(jiān)護(hù) 應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、心率、心律及血壓等變化。氣道腔內(nèi)的介入治療可使患者血氧飽和度（SPO2）下降，在治療中如發(fā)現(xiàn)SPO2＜80%，應(yīng)暫停操作，給予間斷純氧吸入，必要時(shí)撤出氣管鏡，防止缺氧引起嚴(yán)重并發(fā)癥，待血氧飽和度恢復(fù)后再進(jìn)行治療[3]。發(fā)現(xiàn)吸引管內(nèi)血性液體，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因，給予止血藥物，根據(jù)血壓調(diào)整補(bǔ)液速度輸液，必要時(shí)輸血。

2.2.2術(shù)中配合 術(shù)中密切配合醫(yī)生做好各步驟的工作，當(dāng)插入導(dǎo)引鋼絲退出纖支鏡時(shí)，配合醫(yī)生固定好導(dǎo)引鋼絲，以免鋼絲隨纖支鏡退出；在釋放支架時(shí)動(dòng)作要緩慢，牢牢固定推送器，防止其退出而影響支架釋放的最佳位置；待支架膨脹復(fù)形后確定支架位置正確，緩慢退出推送器及導(dǎo)絲，推送器不要退出過早，以免造成支架移位。本組由于醫(yī)護(hù)配合好，支架均順利釋放到狹窄部位，且無支架移位及退出等情況發(fā)生。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 術(shù)后6 h囑患者臥床休息、禁食，若無明顯活動(dòng)性出血及其他不良反應(yīng)，6 h后可進(jìn)食進(jìn)飲、恢復(fù)正?；顒?dòng)?；颊呷舫霈F(xiàn)咽喉部不適屬正常反應(yīng)，告知盡量減少說話，吸入加溫濕化氣體，3～4 d后不適癥狀可消失。

2.3.2并發(fā)癥的護(hù)理 咯血。術(shù)后觀察患者咳嗽咳痰情況，若出現(xiàn)咳出少量咯血或痰中帶血，告知患者不要緊張，屬正?，F(xiàn)象，鼓勵(lì)其把痰輕輕咳出，保持呼吸道通暢，并密切注意咯血的次數(shù)、顏色及咯血量變化，若有增多趨勢(shì)，需報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)使用止血藥，或再次進(jìn)行氣管鏡檢查觀察氣管內(nèi)病灶情況，給予局部止血。本組中有4例患者術(shù)后出現(xiàn)少量痰中帶血，經(jīng)抗生素及止血藥物等治療，在1～2d內(nèi)停止，未出現(xiàn)大咯血；防止支架移位。支架移位主要是由于支架型號(hào)選擇不適當(dāng)、直徑過小、置入支架后膨脹不佳或術(shù)后劇烈咳嗽所導(dǎo)致[4]。由于N-T支架自置入后至膨脹到最佳狀態(tài)需要一定的時(shí)間，故在支架置入術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)避免劇烈咳嗽，從而減少尚未完全膨脹的支架移位概率；積極控制呼吸道感染，指導(dǎo)患者做有效咳嗽，適當(dāng)給予口服鎮(zhèn)咳祛痰藥物進(jìn)行鎮(zhèn)咳，以防止劇烈咳嗽而引起支架移位[5]。本組中由于合理的護(hù)理，末發(fā)生支架移位；支架變形、斷裂與支架自身構(gòu)型缺陷有關(guān)。在患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難較前加重、持續(xù)劇烈咳嗽用藥不能緩解的情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行纖支鏡檢查氣道及支架情況，如發(fā)現(xiàn)支架變形、斷裂，應(yīng)在氣管鏡引導(dǎo)下取出支架[6]。本組17例支架未發(fā)生變形、斷裂及肺部感染。N-T支架為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，即使患者用力咳嗽其呼吸道分泌物仍不易排出，分泌物的潴留則易導(dǎo)致呼吸道感染，且劇烈咳嗽可能引起支架移位。故術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑使用抗炎化痰藥之外，予0.9%氯化鈉注射液2ml+異丙托嗅胺2 ml+布地奈德2mg霧化治療（3次/d），稀釋氣道內(nèi)痰液及分泌物，以利于痰液咳出。并鼓勵(lì)患者多飲水翻身[7]，增加營(yíng)養(yǎng)支持治療。本組患者中有5例老年患者咳嗽無力痰液較多不能有效咳出，行纖支鏡下吸痰1～2次，其余患者的呼吸道感染均在1周內(nèi)得到有效控制。

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