毛靜遠(yuǎn)教授中醫(yī)辨治肥厚型心肌病臨證經(jīng)驗(yàn)*

孫笑冰指導(dǎo)：毛靜遠(yuǎn)

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193;2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)根據(jù)左心室流出道有無(wú)梗阻而分為梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌?。?-2］。肥厚型心肌病是一種全球性疾病，各國(guó)間差異很大［3-5］，近年來(lái)我國(guó)相關(guān)資料顯示患病率約為160/10萬(wàn)人，世界患病率約為170/10萬(wàn)人，我國(guó)患病率與全球相近。研究顯示［6］，本病常有明顯家族史(約占1/3)，目前被認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因如心臟肌球蛋白重鏈及心臟肌鈣蛋白T基因突變是主要的致病因素［7］。除了遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制之外，有研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌激活與本病之間有某些聯(lián)系［8］。病理方面，肥厚型心肌病以左心室形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹?，其特征為不均等的心室間隔增厚(多數(shù)在室間隔的上部增厚明顯)，增厚部分向左心室腔隆起，致使左心室腔狹窄。另外，肥厚的部位也可在室間隔的中部或心尖部，多數(shù)是非對(duì)稱性的，少數(shù)有向心性肥厚，肥厚的程度也有很大差別［9］。肥厚型心肌病在中醫(yī)學(xué)中未見明確記載，根據(jù)其主要癥狀表現(xiàn)，可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心悸”“喘證”“厥”等范疇［10］。導(dǎo)師毛靜遠(yuǎn)教授從事臨床工作30余年，在中醫(yī)藥防治心血管疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨毛靜遠(yuǎn)教授臨床學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨證論治肥厚型心肌病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 理論基礎(chǔ)

毛教授認(rèn)為，本病病因多與先天不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度等有關(guān)，病位以心為主，與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)，病機(jī)則主要以肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)為主。因而在辨證論治本病過程中，毛靜遠(yuǎn)教授強(qiáng)調(diào)抓住陰虛、血瘀、痰濁3方面證候特征，立方以滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、滌痰化濁為大法，臨證用之，療效尤佳。

1.1 肝腎陰虛，久損氣陽(yáng) 《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，可見隨著年齡增長(zhǎng)，人體陰氣逐漸耗損，而肥厚型心肌病起病隱匿，患者明確診斷時(shí)多已久病，更易損傷陰液，從而出現(xiàn)陰不制陽(yáng)、虛熱內(nèi)生的病理狀態(tài)，故臨床上常表現(xiàn)為心悸、煩熱、口干、咽燥等癥狀［11］。此外，西醫(yī)在治療肥厚型心肌病時(shí)，常根據(jù)患者所表現(xiàn)出的心衰水液潴留的臨床表現(xiàn)，大量使用利尿劑，而利尿更易傷陰，故使得陰虛之表現(xiàn)更甚。隨著本病的不斷發(fā)展演變，其中醫(yī)證候?qū)⒃桨l(fā)繁雜，陰虛日久，必將損及陽(yáng)氣，而見氣陰兩虛、陽(yáng)氣不足之證，甚至可能會(huì)出現(xiàn)虛陽(yáng)外越之危象。

1.2 瘀血痰濁，多有兼挾 瘀血、痰濁兩者既是病因，又是病理產(chǎn)物，而兩者又時(shí)?；橐蚬??！鹅`樞·邪客》篇有云：“營(yíng)氣者泌其津液，注之于脈，化以為血”，可見津液與血液在生理上同根同源。病理方面，情志失調(diào)、勞逸過度等易導(dǎo)致氣機(jī)不利，久之而成氣滯血瘀之證。同時(shí)，氣血瘀滯于經(jīng)絡(luò)，以致津液不能正常輸布，最終化為痰濁；另一方面，飲食不節(jié)等不良生活習(xí)慣易影響肺、脾、腎及三焦的水液氣化輸布功能，常造成水液代謝異常而成痰濁，痰濁進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，使得血液不能正常運(yùn)行，從而形成血瘀。毛教授認(rèn)為，由于現(xiàn)代生活節(jié)奏變快，工作競(jìng)爭(zhēng)壓力增加，同時(shí)外在環(huán)境與飲食生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致了水氣凌心之象。究其原因，陰液不足，無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)氣偏旺，又加之瘀血、痰濁久郁體內(nèi)，故成內(nèi)熱；肺失宣肅、脾失健運(yùn)、腎失開闔、肝失疏泄，諸臟腑功能失調(diào)，而致水液代謝失常，聚而為水飲。綜上所述，本病中醫(yī)證候特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、互為因果、相互膠著。陰傷則營(yíng)血虧少、滯澀不行，瘀久可化為痰飲，正所謂“血不利則為水”。同時(shí)，陰虛損及氣陽(yáng)，氣虛運(yùn)化無(wú)力，心陽(yáng)難以振奮，陰津水液失布聚為痰飲。瘀血、痰濁日久必又反之耗傷陰津陽(yáng)氣，最終導(dǎo)致病情復(fù)雜、遷延難愈。

2 治療策略

根據(jù)本病的病機(jī)證候特征，毛教授臨證遣方用藥時(shí)注重補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽(yáng)，創(chuàng)立了以滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、滌痰化濁為基本大法的辨治策略，并在此基礎(chǔ)上，根據(jù)病情，靈活變通，顧慮周全。

2.1 養(yǎng)陰不留邪 肥厚型心肌病中醫(yī)辨證屬正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之候；正虛為本，以陰虛或陰陽(yáng)俱虛為主，邪實(shí)為標(biāo)；以瘀血、痰濁為要，或兼熱、兼飲。因此，本病在治療時(shí)尤以重視養(yǎng)陰扶正為首，同時(shí)兼顧氣陽(yáng)不足之象。具體用藥方面，毛教授主張養(yǎng)陰不留邪，一方面體現(xiàn)在扶正祛邪之法并用；另一方面，則體現(xiàn)在藥品選擇上。毛教授臨床多年，觀察到本病患者多伴脾胃虛弱之象，故養(yǎng)陰藥多選用熟地黃、山萸肉、山藥、麥冬、黃精等不礙胃之品，同時(shí)酌加陳皮、枳殼等理氣健脾，以防留邪。兼氣陽(yáng)不足者，常用生黃芪、太子參、炒白術(shù)、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉桂等柔和之品益氣溫陽(yáng)，慎用辛甘大熱等峻猛之藥，如附子、干姜之屬，以防陽(yáng)熱太過傷及陰液，從而加重病情。

2.2 祛邪不傷正 本病患者的標(biāo)實(shí)以瘀血、痰濁為主，多兼熱證，或兼水飲，相互膠著，使得病情錯(cuò)綜復(fù)雜。治療方面，毛教授一貫主張?jiān)⒐ビ谘a(bǔ)、以平為期，總結(jié)出“活血不宜涼、利水不攻逐、苦寒勿過度”的治療原則。用藥方面，活血常選用丹參、紅花、桃仁、當(dāng)歸、川牛膝、郁金、姜黃等性柔不峻之品。丹參味苦微寒，若兼心經(jīng)有熱，可清心除煩、養(yǎng)心安神；川牛膝味苦泄降，引水下行，故兼有水飲者，可利水消腫；郁金苦寒，活血清熱，尤善血瘀兼熱者；姜黃辛溫，行氣止痛，血瘀兼痛者較為適宜。此外，若血瘀甚者，可酌加地龍、全蝎等活血祛瘀、通絡(luò)止痛之品，而地龍尚有平喘、利水、消腫之功。化痰常選用半夏、陳皮、瓜蔞皮等，而避免使用過于辛溫燥烈之品，重傷陰氣。半夏、陳皮燥濕化痰、行氣散結(jié)，同用可協(xié)助增效；瓜蔞皮既能化痰，又能清熱，故痰熱者最為適宜。若兼有水飲者，常加茯苓、澤瀉、車前草、冬瓜皮等甘淡之品以利水滲濕而不致傷及陰液。清熱常選用黃連、黃柏、丹皮、赤芍、梔子、淡竹葉、生地等藥。黃連、黃柏苦寒清熱燥濕，適用于痰瘀兼熱者，但應(yīng)注意苦寒傷胃，用量不宜過大。牡丹皮、赤芍一方面可活血化瘀，另一方面可清熱涼血，尤宜于血瘀化熱者。淡竹葉、生地黃甘寒，既可清熱除煩，又可養(yǎng)陰生津，對(duì)熱耗陰津、口干咽燥者效佳，臨證亦常用之。瘀血、痰飲久之則必兼氣滯，故臨床上導(dǎo)師常根據(jù)病情酌加枳殼以理氣寬中、行滯消脹，既防止滋陰礙胃，又助行氣以活血化痰，正如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患。”

3 典型醫(yī)案

高某，男，53歲，2016年4月17日首診?；颊咧髟V因“間斷胸悶、心前區(qū)不適”就診，自訴10年前于活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適癥狀，伴背痛、肢體乏力，休息數(shù)秒鐘后自行緩解，后上述癥狀偶有發(fā)作，未予系統(tǒng)治療。1年前上述癥狀加重，于天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院，查冠脈造影示：左主干、前降支、回旋支未見明顯狹窄，后降支中段可見約 20%～30%狹窄；心臟超聲示：LA：41 mm，LV：35.46 mm，RA：41 mm，RV：16.9 mm，IVS：17.37 mm，EF：64%。M型：室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)幅度正常，可見SAM征。提示：肥厚型隱匿梗阻性心肌病，左房增大，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能下降?？紤]肥厚型隱匿梗阻性心肌病，對(duì)癥治療后癥狀緩解，后規(guī)律口服倍他樂克緩釋片95mg/次，1次/d；益心舒膠囊3粒/次，2次/d。近1月患者訴癥狀發(fā)作較前頻繁，藥物控制不佳，遂求診于毛教授處?，F(xiàn)癥見：神清，精神可，間斷胸悶、心前區(qū)不適，伴背痛、乏力，多于活動(dòng)后加重，未訴心慌、頭暈、頭痛及咳嗽、咳痰，無(wú)黑曚、暈厥及一過性意識(shí)喪失，納可，寐欠安，二便調(diào)。查體：BP：125/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，HR：65 bpm，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，雙下肢水腫(-)。舌暗紅有齒痕苔白膩，脈弦細(xì)。毛教授四診合參，細(xì)審其證，辨病為胸痹，辨證當(dāng)屬腎虛血瘀挾痰，西醫(yī)診斷考慮為肥厚型梗阻性心肌病(隱匿型)。原西藥治療方案不變，中藥治以補(bǔ)腎活血，寬胸化痰之劑，處方如下：熟地黃15 g，山萸肉15 g，茯苓10 g，澤瀉 10 g，山藥 10 g，牡丹皮 12 g，陳皮 12 g，瓜蔞皮 15 g，杏仁 12 g，枳殼 10 g，丹參 20 g，紅花 20 g，淫羊霍10 g，刺五加15 g，麥冬15 g。共7劑，水煎分服，1劑/d。

二診：患者服藥1周后，自覺胸悶、心前區(qū)不適、乏力等癥狀較前明顯減輕，睡眠狀況也較前改善，仍訴背痛不適，納可，寐尚可，小便可，大便不成形，日行 1～2 次。查體：BP：117/83 mmHg，HR：73 bpm，律齊，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢水腫(-)，舌暗有齒痕苔白，脈弦細(xì)。處方：原方去杏仁、麥冬，山藥改為20 g，加炒白術(shù)12 g，片姜黃15 g，川楝子15 g，補(bǔ)骨脂6 g。共14劑，水煎分服，1劑 /d。

三診：患者近2周病情基本穩(wěn)定，未訴明顯胸悶、心前區(qū)不適、乏力癥狀，背痛較前明顯緩解，活動(dòng)量亦較前增加，納寐可，二便調(diào)。查體：BP：109/77 mmHg，HR：75 bpm，律齊，雙肺未聞及干濕啰音，雙下肢水腫(-)，舌淡暗苔薄白，脈細(xì)。處方：原方去補(bǔ)骨脂、川楝子，山藥改為15 g。共14劑，水煎服，1劑/d。

后患者定期于我院毛教授處復(fù)診，均以原方加減治療，患者病情控制平穩(wěn)，至今未再住院治療。

4 結(jié)語(yǔ)

肥厚型心肌病作為常見心肌病的一種，臨床表現(xiàn)及預(yù)后呈多樣性，部分癥狀較嚴(yán)重患者，預(yù)后欠佳，主要死因是心源性猝死及心力衰竭。西醫(yī)對(duì)于本病的治療，主要是應(yīng)用控制心力衰竭藥物、ICD預(yù)防猝死、室間隔化學(xué)消融術(shù)等，但目前仍無(wú)法根治，而中醫(yī)在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)于癥狀改善十分有效。毛教授結(jié)合多年來(lái)臨床診治本病的經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)抓住陰虛、血瘀、痰濁3方面證候特征，創(chuàng)立了“滋養(yǎng)肝腎、活血化瘀、滌痰化濁”的治療大法，扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，對(duì)中醫(yī)藥治療肥厚型心肌病具有很好的臨床指導(dǎo)意義。