中國馬里維和二級醫(yī)院肺沖擊傷的治療體會

辛 寧，安艷新，王 鑫，唐 靜

作者單位：250031濟(jì)南，原濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院胸外科（辛 寧），普外科（安艷新），呼吸內(nèi)科（王 鑫），重癥醫(yī)學(xué)科（唐 靜）

近年來，世界上恐怖事件、局部沖突頻發(fā)，尤其現(xiàn)代恐怖襲擊中爆炸性武器導(dǎo)致沖擊傷的發(fā)生率達(dá)30%～50.4%，已經(jīng)成為戰(zhàn)時(shí)致殘、致死的主要原因之一[1-2]。肺組織因其含氣的結(jié)構(gòu)特征使其在爆炸中極易成為靶器官，從而導(dǎo)致肺沖擊傷的發(fā)生。盡管單兵個(gè)人防護(hù)裝備已經(jīng)很大程度上減少了胸部爆炸傷發(fā)生的可能，但原發(fā)性肺沖擊傷仍是武裝沖突中常見的戰(zhàn)傷之一。而在使用自制爆炸裝置（IED）的恐怖襲擊中，對沒有個(gè)人防護(hù)的非軍事人員而言，可因爆炸發(fā)生嚴(yán)重的肺沖擊傷[3]。而國內(nèi)有關(guān)戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷系統(tǒng)治療的文獻(xiàn)較少，筆者作為一名胸外科醫(yī)生，參加聯(lián)合國駐馬里穩(wěn)定特派團(tuán)（簡稱聯(lián)馬團(tuán)）第五批維和二級醫(yī)院執(zhí)行維和任務(wù)。自2017年5月進(jìn)駐任務(wù)區(qū)以來，共接受4批次24例戰(zhàn)傷患者，其中包括2例戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷患者，均得到有效救治。為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將此2例肺沖擊傷的特點(diǎn)與救治體會報(bào)告如下。

1 病例資料

2017年9月24日，聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)孟加拉戰(zhàn)斗營在執(zhí)行運(yùn)輸護(hù)衛(wèi)任務(wù)時(shí)，遭遇路邊IED襲擊，造成5人受傷，3人死亡。傷員中1人為肺沖擊傷。爆炸后，患者即感呼吸困難伴胸痛，胸悶、憋氣，于傷后5 h送至我維和二級醫(yī)院。入院查體： 生命體征：T：36.8 ℃，HR：132 次/min，BP：76/45 mmHg，RR：33次/min，SPO2:80%～83%。陽性體征：患者呼吸淺快，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙側(cè)觸覺語顫減弱，雙下肺叩診呈濁音，雙下肺聽診呼吸音減低，雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：22.6×109/L，中性粒細(xì)胞：80%；胸部B超示：雙側(cè)大量胸腔積液，腹部B超未見異常。胸部X線示：雙肺紋理增粗，雙側(cè)大量胸腔積液。診斷：（1）肺沖擊傷；（2）雙側(cè)大量胸腔積液；（3）休克。

2017年11月14日，聯(lián)馬團(tuán)東戰(zhàn)區(qū)尼日爾戰(zhàn)斗營遭遇不明身份武裝分子多重襲擊，造成2人死亡，17人受傷。傷員中1人為肺沖擊傷。傷后患者即感胸痛，胸悶、憋氣，于傷后5 h送至我維和二級醫(yī)院。入院查體：T：37.2℃，HR：123 次/min，BP：143/78 mmHg，RR：39 次/min，SPO2:85%～87%。陽性體征：氣管略左偏，右側(cè)呼吸動度減弱，右側(cè)觸覺語顫減弱，右下肺叩診呈濁音，右下肺聽診呼吸音減低，雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音，右下肺為著。輔助檢查：血常規(guī)：WBC：11.2×109/L，中性粒細(xì)胞：81%；胸部 B 超示：右側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)胸腔未見明顯異常，腹部B超未見異常。X線示：右側(cè)大量胸腔積液，雙肺紋理增粗。診斷：（1）肺沖擊傷；（2）右側(cè)大量胸腔積液。

2例均給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通道，置尿管，分別行雙側(cè)或右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，引出300～600 ml血性液體；予以甲潑尼龍琥珀酸鈉靜推及布地奈德霧化吸入抗炎，頭孢唑啉鈉抗感染，蛇毒血凝酶止血，氟比洛芬酯止痛，吸入異丙托溴銨擴(kuò)張支氣管。第1例患者休克，同時(shí)予以抗休克治療。2例均于傷后第3 d病情穩(wěn)定后，后送上級醫(yī)院繼續(xù)治療。1個(gè)月后通過郵件隨訪，患者病情均得到很好救治，返回營區(qū)繼續(xù)執(zhí)行任務(wù)。

2 討論

2.1 概述 第一次明確描述肺沖擊傷是在第二次世界大戰(zhàn)中，稱為“空氣襲擊傷”[4]。隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭中肺沖擊傷的增多，使得對肺沖擊傷逐步有了更深的認(rèn)識。炸藥、炸彈、地雷、水雷、鍋爐等爆炸時(shí)可產(chǎn)生不同強(qiáng)度的沖擊波，沖擊波超壓直接作用于機(jī)體所造成的損傷是為原發(fā)沖擊傷或爆震傷，其中以原發(fā)肺沖擊傷最具代表性[5-6]。戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷以低氧、呼吸困難、無明顯的胸部外部傷口為特征[7]，診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果。臨床表現(xiàn)主要為胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難。陽性體征主要為發(fā)紺、低血壓、低氧血癥、胸部叩診呈濁音等，聽診呼吸音低、可聞及爆裂音、啰音、胸膜摩擦音，常見并發(fā)癥有氣胸、肺挫傷、肋骨骨折、血胸等[8]。肺沖擊傷典型X線表現(xiàn)為雙肺蝴蝶樣浸潤影。上述2例臨床表現(xiàn)主要為胸悶、胸痛、呼吸困難，查體胸部叩診為濁音、聽診呼吸音低伴低氧血癥，且均發(fā)生大量血胸。胸部X線示：雙肺紋理增粗，單側(cè)或雙側(cè)見大量胸腔積液，均符合戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷的臨床表現(xiàn)，且癥狀體征較為典型。

2.2 治療措施

2.2.1 胸腔穿刺 上述2例傷后均出現(xiàn)低氧血癥，血氧飽和度下降到90%以下，結(jié)合查體及B超、X線檢查，確診單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。立即于局麻下行單側(cè)或雙側(cè)閉式引流術(shù)，引流出300～600 ml血性液體，術(shù)后血氧飽和度均上升至92%以上。Leibovici等[9]在15例肺沖擊傷的患者中發(fā)現(xiàn)，在影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)氣胸的患者行胸腔閉式引流術(shù)仍可使患者獲益。Ivey等[10]對1541例接受外科治療的胸部外傷患者中，最常用的外科治療為胸腔閉式引流術(shù)，占47.1%。因此，胸腔閉式引流術(shù)對肺沖擊傷的治療至關(guān)重要。而且，在馬里維和任務(wù)區(qū)，根據(jù)聯(lián)合國《諒解備忘錄》要求，絕大多數(shù)胸部外傷患者在緊急救治之后，需通過飛機(jī)后送上級醫(yī)院繼續(xù)治療，而提前的胸腔閉式引流可避免飛行后送過程中病情變化帶來的緊急情況發(fā)生。同樣，機(jī)械通氣患者也可從胸腔閉式引流中獲益。

2.2.2 液體復(fù)蘇 第1例到二級醫(yī)院時(shí)血壓76/45 mmHg，處于休克狀態(tài)。入院后迅速建立靜脈通路，積極液體復(fù)蘇，而考慮到大量補(bǔ)液可能加重患者肺水腫而引起死亡，因此，盡量減少晶體液用量，使用全血400 ml+羥乙基淀粉1000 ml增加膠體滲透壓，采用限制性液體復(fù)蘇策略，根據(jù)歐洲指南指出，出血得到控制前將目標(biāo)收縮壓維持在80～100 mmHg[11]。創(chuàng)傷患者的液體復(fù)蘇是近些年研究的焦點(diǎn)，特別對于肺沖擊傷患者，由于傷情復(fù)雜，當(dāng)創(chuàng)傷患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，合理的液體復(fù)蘇策略至關(guān)重要。Ley等[12]證實(shí)，創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇中使用大量晶體液與凝血功能障礙及致死率升高有關(guān)。因此，戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷患者提倡使用血液制品或者血液替代品等膠體液，以減少晶體液的用量，可避免加重肺水腫。

2.2.3 藥物治療 （1）抗菌藥物：上述2例入院查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞均高于正常值，考慮存在感染。使用頭孢唑啉鈉抗感染治療后，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞逐步恢復(fù)正常。如患者存在重癥感染，應(yīng)按照降階梯治療原則，后根據(jù)氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥，同時(shí)預(yù)防真菌感染。（2）糖皮質(zhì)激素：上述2例均使用激素抗炎及減輕肺水腫，同時(shí)有利于減輕患者創(chuàng)傷反應(yīng)，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。采用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小，可避免或減少全身給藥的副作用。（3）支氣管擴(kuò)張藥：多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2016年版）指出：吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用支氣管擴(kuò)張劑有協(xié)同增效作用[13]。此兩例均同時(shí)使用β2受體激動劑異丙托溴銨降低支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且第2例行胸腔閉式引流后，血氧飽和度維持在92%～93%，在聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素及β2受體激動劑后，血氧飽和度逐漸上升至98%以上。（4）黏液溶解劑 在傷后第2 d，聽診患者呼吸音均較前變粗，可聞及痰鳴音，血氧飽和度維持在90%左右，考慮氣道分泌物增多。遂增加黏液溶解劑鹽酸氨溴索予以祛痰治療，同時(shí)輔助患者扣背排痰，間斷吸痰，可見大量分泌物吸出，同時(shí)血氧飽和度逐步上升至99%～100%。

3 體會

上述2例的受傷背景均導(dǎo)致了批量傷病員的發(fā)生，因此，科學(xué)合理的分配和使用衛(wèi)勤力量，及時(shí)有效的分類救治，在2例肺沖擊傷患者的成功救治中起到了不可或缺的重要作用。在處置兩批次傷員過程中，我二級醫(yī)院按照聯(lián)合國《諒解備忘錄》要求，結(jié)合我軍分類救治原則，將傷員分為輕傷、重傷、急診手術(shù)三類。2例肺沖擊傷患者經(jīng)過傷情評估后，均確定為重傷患者，安排在重癥監(jiān)護(hù)病房治療。由于前接傷員過程中，醫(yī)生對傷情評估不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致傷員到達(dá)我二級醫(yī)院后，需要重新進(jìn)行檢傷分類，占據(jù)了一定的搶救時(shí)間。因此，作為二級醫(yī)院，在前接傷員任務(wù)中，應(yīng)派遣經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生，確保在前接過程中完成對傷員的詳細(xì)檢傷，及時(shí)向后送醫(yī)院匯報(bào)，以便醫(yī)院做好傷員的救治準(zhǔn)備工作，確保傷員到達(dá)醫(yī)院后立刻得到恰當(dāng)?shù)闹委?。同時(shí)，批量傷員救治的衛(wèi)勤組織指揮需要及時(shí)、準(zhǔn)確的信息通聯(lián)，雖然我二級醫(yī)院建立了包括對講機(jī)、手持電臺等多套通聯(lián)體系，但由于事發(fā)地點(diǎn)遠(yuǎn)、馬里當(dāng)?shù)匦盘柌环€(wěn)定，在前接過程中時(shí)常發(fā)生失聯(lián)情況，因此，在后續(xù)工作中，需要進(jìn)一步加強(qiáng)通聯(lián)體系的健全工作。

沖擊傷往往為多發(fā)傷，復(fù)合傷多，傷情重，病情變化快，而其中以肺沖擊傷最為多見。此2例與國內(nèi)常見創(chuàng)傷性濕肺患者傷情不同，國內(nèi)患者多為撞擊等原因造成的胸部直接損傷，多為肋骨直接撞擊肺及胸膜造成的損傷，而此2例為爆炸產(chǎn)生的沖擊波穿透肋間、肺組織造成損傷，損傷范圍更廣、更深。目前對戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷的治療沒有明確的指南或?qū)＜夜沧R指導(dǎo)，主要原因是肺沖擊傷發(fā)生的特殊性，難以進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)對照研究。通過此2例治療經(jīng)驗(yàn)，戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷的治療可參照肺挫傷的治療，但也有其特殊性，胸腔穿刺、液體復(fù)蘇、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑、黏液溶解劑、抗生素的使用在戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷的治療中至關(guān)重要。同時(shí)，特殊情況下的機(jī)械通氣、高壓氧治療是必要的。隨著聯(lián)合國維和任務(wù)區(qū)內(nèi)恐怖襲擊事件越來越多，戰(zhàn)傷所致肺沖擊傷的系統(tǒng)性治療策略仍需進(jìn)一步研究。