嶺南醫(yī)家呂安卿溫病辨治經(jīng)驗介紹

宋文集，林振坤

1.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510360；2.廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

呂安卿，祖籍廣東鶴山，出生中醫(yī)世家，曾為廣東近代中醫(yī)學術(shù)社團——廣州醫(yī)學衛(wèi)生社社員，為民國時期廣州婦兒科名醫(yī)[1]。嶺南醫(yī)史學者吳粵昌曾將楊鶴齡、郭梅峰、呂楚白、呂安卿并稱近代“嶺南四大家”，認為此四家用藥“形成了嶺南醫(yī)派的奠基人”，持論和治績“開創(chuàng)了嶺南醫(yī)家的新風氣”[2]。呂安卿未有醫(yī)著存世，醫(yī)療學術(shù)經(jīng)驗主要收錄于《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》[3]。呂氏辨治溫病，主松通清之法，立論與用藥均別出心裁，獨步嶺南。

1 學術(shù)觀點

1.1 松通清法 呂安卿辨治溫病，主松通清之法。松通清之法，呂氏也稱為“松解”之法、“松透解郁”之法，是呂氏溫病用藥的大原則，專為溫病傳里(“外感傳里”)一證而設。呂氏認為，溫病傳里，是外感溫邪因失治或誤治，致溫邪入營，內(nèi)陷心包，郁伏于里，不得透達，此時“發(fā)表則汗不易出，過涼則肢冷嘔惡，直攻傷脾而致溏泄，辛散則傷津液而致唇齒燥裂，均于病不利”，唯有以松通清法，“開其郁閉，透其伏熱，使由表入里之邪，透引從表而解”，方可逆轉(zhuǎn)病勢。松通清法的用藥原則，實際上反映了呂安卿對溫病傳里一證的病機認識：“其病每似實似虛，有脈沉而四肢微冷，外表不甚感熱，而心里覺煩躁灼熱，若加上夾痰夾濕，則不作渴，但覺胸膈翳悶似疼，此為熱困心包之象。醫(yī)者如不加明察，一見脈沉而又困倦，且外表又不甚熱，誤用補劑，愈治而病愈劇，愈補而邪更困，至病日益加深?；蛘`認為困熱在內(nèi)，用猛烈藥如犀角、石膏、生地黃、大黃意圖解救心熱，但屢進而熱不退，熱更郁閉，是由寒性藥壓伏，不獨不能清其熱，反令熱益不能退?！睂Υ饲闋?，呂安卿打了個形象比喻，指出此恰如“沸水在保暖壺中而密栓其口，想壺中水轉(zhuǎn)冷，實不可能，一定要拔其栓塞，使熱有出路，熱才可以徐徐渙散下降，于此可知松透解郁之妙用”?？梢?，“松”即是松解郁結(jié)之病邪；“通”即開達郁閉之氣機，使邪有出路；“清”則是清除致病之溫邪，燮理陰陽，使歸于平秘。郁伏之溫邪經(jīng)松、通、清之治，則“郁解邪透，氣機通而熱外透”，可出現(xiàn)發(fā)熱先升高后漸降的現(xiàn)象，但其神志必較前清楚，此乃伏熱外透的正常反應。

松通清法，雖本為外感傳里而立，實際上則貫穿了呂安卿辨治各類溫病的過程中，不僅對于外感發(fā)熱而無溫邪內(nèi)伏痼結(jié)者，用藥取松通清之義，如治小兒麻疹以宣透為要旨，亦是與松通清法一以貫之。呂氏認為麻疹初起當“治以宣透”，“麻毒得熱而出，得咳而疏通。熱盛咳嗆，毒易透徹，審為順癥，不足為慮”。此雖是呂氏對麻疹病程中熱盛咳嗆的病機判斷，也是其論治麻疹以宣透為要旨思想的體現(xiàn)。

1.2 論治小兒外感熱病 呂安卿為兒科大家，其論治小兒外感熱病，認為若是“外感傷風流鼻水、打噴嚏、咳嗽、惡寒發(fā)熱，是風邪由口鼻而入，侵犯上焦，首先入肺，當以桑菊飲等清宣之法而獲效”；若是“出現(xiàn)惡寒、頭痛、周身骨痛、筋絡掣抽不舒者，乃肝經(jīng)為風邪所犯，當重平肝。因肝屬風屬木而主筋，風火之病多生于肝經(jīng)。五行中只有木能生火，故諸經(jīng)之火以肝經(jīng)變動最大”，且“小兒稚陽之體，肝常有余，故每于感冒后，容易出現(xiàn)高熱、驚風抽搐、目上竄視等癥狀”。因此，對于小兒外感風熱之癥，呂氏認為“必著眼左手脈搏，如浮急搏指者，治宜責重清心、平肝，以預防因風熱熾盛而生驚風抽搐”?？梢妳问蠈π和飧袩岵〔C變化的整體把握，而其對左手脈診作用的認識可謂其獨到的經(jīng)驗。在實際臨床工作中，呂安卿還強調(diào)痰、滯在小兒外感病病機中的重要性，以“小兒肝常有余，脾常不足，飲食不節(jié)易傷脾，為消化不良，胃常停滯，膩滯生痰”，故“風熱痰滯四字最能注意觀察其變化發(fā)展”，認為風、熱、痰、滯是小兒外感病治療中的“四字真言”。

2 用藥特色

吳粵昌將呂安卿列為近代嶺南四大家之一，其緣由即是認為呂安卿等四家用藥最能體現(xiàn)近代嶺南醫(yī)家在藥物功效上的獨特認識與獨具一格的用藥習慣。嶺南醫(yī)家的用藥特點，已多有概述[4～5]，本文所關(guān)注的是呂氏在溫病臨證中的具體用藥手法。

呂安卿論治溫病，主松通清法，落實在用藥上，呂氏有如下的表述：“溫病用藥原則，以松、通、清三字為主。常用如郁金、石菖蒲、蓮梗、蟬蛻、川楝子、木通等六種為多。郁金解郁，石菖蒲開竅，蓮梗通肺，蟬蛻松肝，木通、川楝子通膀胱小腸，引熱以出路。同時必須兼用各經(jīng)清熱藥以蕩滌伏熱，如連翹清肺熱，赤芍平肝熱，黃連清心熱，或并用紫草以清六經(jīng)郁熱”。呂安卿在此闡述了松通清法的具體用藥范式，從中可見呂氏對每味藥在松通清法中的意旨，具有鮮明、獨特的個人風格。臨證中呂氏幾乎以此形成一固定處方，遇溫病傳里，即以此撥動氣機，透邪外出，扭轉(zhuǎn)病勢。如治黃某兒“溫邪在營，熱如入心包”案，初診處方：連翹三錢、蓮梗三錢、蟬花三錢、紫草五錢、赤芍五錢、黃連錢半、川楝錢半、郁金八分、石菖蒲七分、木通二錢。溫邪外透之后，再據(jù)證加減，兼咳嗽者，加清肺理咳之品，如布渣葉、綿茵陳、浙貝母等。布渣葉、綿茵陳能清熱消滯，咳嗽痰多夾滯者，呂氏常用?；蚺涔妊?、厚樸花、苦杏仁、桑白皮、瓜蔞皮、天竺黃、大豆卷、薏苡仁等。若咳嗽氣逆者，加柿蒂以斂肺降逆。體虛者，用參須扶氣生津，使其“易于康復”。

對于外感發(fā)熱而無溫邪內(nèi)伏痼結(jié)者，呂氏常用蟬蛻、金銀花、連翹、赤芍、紫草、蓮子心、木通、燈芯草等以退熱，亦取松通清之義?？梢娖渌赏ㄇ宸ㄒ嗖秽笥跍夭骼镆蛔C，而是呂安卿論治溫病一以貫之的思想。小便黃赤者，加綿茵陳、豬苓；發(fā)熱作嘔者，加厚樸花、左金丸、竹茹、谷芽；發(fā)熱兼痰咳者，除用浙貝母、苦杏仁、瓜蔞仁等化痰理咳之品外，另有用臘梅花一味，即可解毒清熱，又能理氣止咳，可見其用藥之靈巧精當。

暑證發(fā)熱，青蒿為呂安卿最為常用之品，或配香薷、菊花、蓮蓬、絲瓜絡、蔓荊子以透表清暑；兼嘔者，左金丸加竹茹、法半夏、茯苓、蘆根、厚樸花之品；高熱煩渴者，紫雪丹、石膏、滑石、天花粉、蓮心、赤芍之類。由于呂安卿所治多以小兒為主，故于熱證用藥多入心肝兩經(jīng)，所謂“治宜責重清心平肝”，如暑癥高熱之用紫金丹，風溫發(fā)熱喘急，以牛黃、鉤藤、象牙絲、地龍配平喘化痰的旋復花、葶藶子、竹黃、磁石等，即是其例。

暑濕熱泄瀉是小兒夏秋季常見之癥，呂安卿常用土炒黃連，與厚樸花、大腹皮、蠶沙、扁豆、薏苡仁、車前子等行氣利濕之品合用，感暑者加青蒿。同為近代嶺南醫(yī)家的楊鶴齡曾云：“川連不但能肥腸退熱止渴，又不妨礙泄瀉，且能愈濕熱泄瀉，宜乎瀉止而身涼也”[6]，此可為呂氏用黃連之注腳。呂氏治濕熱泄瀉之另一特點，是于清熱利濕方中常佐以斂澀固腸之品，如灶心土、訶子、樟蔻子、益智仁、石榴皮、罌粟殼等，組方祛邪而不斂邪，奏效頗捷。而對于濕熱痢疾發(fā)熱，或麻毒移于大腸而見腹痛下痢，呂安卿以白頭翁湯化裁加槐角子、天香爐、錦地羅。其中槐角子味苦，性寒，功多大腸經(jīng)，治五痔腸風下血，赤白熱痢[7]。天香爐味苦、微澀，性平，入肺、脾、大腸經(jīng)，化瘀止痛，收斂止血，治咳嗽、紅白痢疾、痰多咳嗽、內(nèi)外出血、熱瀉、牙痛、疳積[8]。錦地羅味苦性平，治痢疾及腸風下血、小兒疳積[9]。呂安卿以之合于經(jīng)方中，可見其善于汲取嶺南民間草藥用藥經(jīng)驗的特點。

小兒麻疹發(fā)熱，初起疹出不齊時，呂安卿立法主以宣透，兼以解毒，常用金銀花、連翹、赤芍、紫草、牛蒡子、天花粉等。疹透熱盛，則加重清熱解毒之品如蒲公英、紫花地丁、梔子；伴喘急痰鳴者，合入麻杏石甘湯加葶藶子。若是疹出不暢、透發(fā)困難、熱毒壅盛者，加白麻頭、垂絲柳以解毒透疹。疹毒透發(fā)，紅紫暗燥，是血熱壅盛，習用藏紅花以涼血解毒。后期麻疹漸收、發(fā)熱漸退、咳嗽痰多者，常用膨魚腮、柚樹寄生配浙貝母、苦杏仁、瓜蔞皮、布渣葉、綿茵陳等化痰止咳之品。膨魚腮、柚樹寄生俱為嶺南民間藥材，膨魚腮性寒味微咸，功能清熱解毒，民間常用于治麻疹后期熱毒未清、煩躁、熱咳不止[10]。柚樹寄生為桑寄生科槲寄生屬植物瘤果槲寄生的帶葉莖枝，味辛性平，能祛風除濕、活血止痛、化痰止咳、解毒，用于風濕痹痛、腳腫、跌打損傷、疝氣痛、牙痛、疳積、痢疾、咳嗽、麻疹、風弦爛眼[11]。呂安卿常用此兩味以治麻疹后期余毒未盡兼咳者。若熱退未盡，則加臘梅花。

小兒急驚風，系感受時邪，熱極生風。呂安卿認為“熱入心則驚，入肝則搐”，用藥從瀉心平肝著手，藥如黃連、牛黃、竹葉、燈芯草、朱茯苓、鉤藤、蟬蛻、僵蠶、全蝎、珍珠末、龍齒等。喉中有痰者，用地龍、猴棗散、竹黃、谷芽；高熱者，加羚羊角、紫雪丹；伴腹瀉者，加調(diào)胃利濕止瀉之品，如車前子、木通、訶子，以及黃連用土炒以增厚脾止瀉之功。此外，呂氏尚有家傳定驚散，可見其治急驚風之家學淵源，茲附錄于此：“定驚散治小兒急驚風發(fā)熱抽搐，兩目上視。方用珍珠八分，琥珀八分，牛黃八分，竹黃一錢，川貝母二錢，法夏一錢，正秋石八分，煨磁石一錢，朱砂二分，滑石七分，炒白芍一錢，菖蒲七分，鉤藤六分，蟬蛻肚六分，僵蠶八分，淡全蝎八分，地龍干八分，真金箔四十張。為極細末，每次服三分?！?/p>

3 結(jié)語

近代以來，嶺南醫(yī)家在繼承葉吳經(jīng)典溫病學理論的基礎上，結(jié)合嶺南地域特點，發(fā)展形成了獨具特色的嶺南溫病學說。嶺南溫病學說是嶺南醫(yī)學的重要組成部分[12]。呂安卿作為近代嶺南重要醫(yī)家，其辨治溫病，立論、用藥既有獨特的個人風格，同時又有鮮明的嶺南特色，其學術(shù)經(jīng)驗，豐富了嶺南溫病學說的學術(shù)內(nèi)涵，值得進一步繼承和發(fā)展。

[1] 劉小斌，鄭洪．嶺南醫(yī)學史(中)[M]．廣州：廣東科技出版社，2012：410．

[2]吳粵昌．試論嶺南醫(yī)家的用藥特色[M]//楊干潛，郭燕文．梅峰醫(yī)學．香港：[出版者不詳]，1994：9-15．

[3]廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生研究室．廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編[M]．廣州：廣東科技出版社，1979．

[4]徐志偉，吳皓萌，劉小斌，等．嶺南醫(yī)學流派的形成與特色[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(7)：2272-2274．

[5] 孔炳耀．試論嶺南醫(yī)學的臨床特色[J]．中醫(yī)雜志，1997，38(12)：712-714．

[6]楊鶴齡．兒科經(jīng)驗述要[M]//程康圃，楊鶴齡．嶺南兒科雙壁．廣州：廣東高等教育出版社，1987：174．

[7]蘭茂．點南本草[M]．昆明：云南科學技術(shù)出版社，2004：142-144．

[8]廣西僮族自治區(qū)衛(wèi)生廳．廣西中藥志：第2冊[M]．南寧：廣西僮族自治區(qū)人民出版社，1963：310-312．

[9]廣州中醫(yī)學院．臨床實用中藥[M]．廣州：廣東人民出版社，1960：236．

[10]中山醫(yī)學院《中藥臨床應用》編寫組．中藥臨床應用[M].廣州：廣東人民出版社，1975：594－595．

[11]南京中醫(yī)藥大學．中藥大辭典[M]．2版(下)．上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2014：1929．

[12]黃子天，劉小斌．嶺南溫病學術(shù)源流[J]．中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(5)：1585-1588．