高大偉辨治肩痹經(jīng)驗介紹

桑莉莉，唐劍邦 指導：高大偉

廣州中醫(yī)藥大學附屬中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400

高大偉是廣州中醫(yī)藥大學附屬中山市中醫(yī)院教授、副院長、骨科大主任，廣州中醫(yī)藥大學碩士研究生導師。高教授從事骨科臨床工作二十余年，擅長運用中西醫(yī)方法治療四肢骨折、關節(jié)內骨折、關節(jié)脫位、關節(jié)慢性疼痛等疾病，對關節(jié)置換、關節(jié)鏡診療、骨盆骨折診治方面有較深造詣，尤其對肩痹的治療有獨到的理論認識和臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將其治療肩痹的中醫(yī)辨證經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

肩痹又稱漏肩風、肩凝癥，由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡，影響氣血運行，導致肩關節(jié)周圍處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、關節(jié)屈伸不利等癥候的一種疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學稱為肩關節(jié)周圍炎，好發(fā)于50歲左右的人群，故又稱“五十肩”或“凍結肩”[1]。肩痹中醫(yī)辨證病因不外乎內因和外因，人過中年陽氣虛弱，正氣漸損，肝腎不足，氣血虛弱，營衛(wèi)失調，以致筋脈肌肉失去濡養(yǎng)，遇有風濕寒邪外侵，易使氣血凝滯，陽氣不布，脈絡不通故發(fā)肩痹?！秲冉?jīng)》：“七七腎氣衰”，概括了肩痹的內因，即人至50歲左右，肝腎精氣開始衰退，或勞逸過度，或病后體弱，致氣血不足，筋脈得不到充分滋養(yǎng)，日久筋脈拘急，營衛(wèi)失調?！吨胁亟?jīng)·五痹》曰：“腎氣內消……精氣日衰，則邪氣妄入”。宋·王懷隱《太平圣惠方》曰：“夫勞倦之人，表里多虛，血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……隨其所惑，而眾痹生焉”。肩痹主要源于素體虛弱，久病后耗傷肝腎，損傷精血，導致正氣不足，復感風、寒、濕邪而致。外因主要為邪氣的侵襲?！端貑枴け哉摗酚涊d：“痹在于骨則重；在于脈則凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒?！逼剿伢w虛，正氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風、寒、濕之邪乘虛侵襲，風、寒、濕三邪合而為痹，閉阻筋脈、氣血、肌肉、骨節(jié)而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡不通，癥見肢體酸楚、疼痛、活動不利或麻木，舌淡（或淡胖）、苔白膩，脈弦緊（或滑）等。緣居住潮濕，中風冒雨，睡臥露肩等致外邪內侵，寒濕留滯于筋脈，血受寒則凝，脈絡拘急則痛；寒濕之邪侵淫于筋肉關節(jié)，以致關節(jié)屈伸不利[2]。如張子和《儒門事親》曰：“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月九月，太陰寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或瀕水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風雨，寢處潮濕、痹從外入?！笨傊?，高教授認為，正氣虧損為內因，風、寒、濕三邪侵襲機體為外因，閉阻肩部筋脈、氣血、肌肉、骨節(jié)，同時根據(jù)患者稟賦素質不同，可有寒化、熱化之分，日久不愈，病程纏綿，常形成痰瘀互結，引發(fā)肢體酸楚、疼痛、活動不利或麻木，發(fā)為肩痹。

2 辨證治療

臨床上，高教授秉承中醫(yī)辨證論治理念，認為肩痹需首辨內因、外因，再辨別虛實。肩痹以風、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經(jīng)絡氣血為基本病機，治療以祛邪通絡為基本原則[3]。

2.1 風寒濕型 主要表現(xiàn)為肩部竄痛，遇風寒痛增，得溫痛緩，畏風惡寒，或肩部有沉重感。舌質淡、苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊?！端貑枴の迮K生成》云：“臥而風吹之，血凝于膚者為痹”。高教授認為緣邪氣太盛或平素體虛，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛易為外邪乘虛侵襲，閉阻筋脈、肌肉、骨節(jié)而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡不通，發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、肢體活動不靈。病性屬實，主要治以祛風通絡，散寒除濕，方用蠲痹湯。方中羌活、獨活、桂枝、秦艽、海風藤、桑枝等祛風散寒，化濕通絡；配以當歸、川芎、木香、乳香活血理氣，并能止痛；甘草調和諸藥。諸藥共奏祛風散寒、通絡止痛之功。其中，風氣勝，更加秦艽、防風；寒氣勝者，加細辛、川烏、附子；濕氣勝者，加獨活、蒼術、薏苡仁、防己、萆薢；痛甚加乳香、沒藥；痛在上者，去獨活，加荊芥；痛在下者加牛膝；間有濕熱者，此寒久變熱也，去桂心，加黃柏?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》所謂“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之?！辟砗耙u留肌膚，經(jīng)絡氣血為之凝澀不通，發(fā)為肩痹。疼痛較輕而兼有麻木感，可用黃芪桂枝五物湯加當歸、姜黃、桑枝等。

2.2 瘀滯型 主要表現(xiàn)為肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀。高教授認為此類患者可有明確的外傷史，及其他跌撲損傷導致局部出血或因氣滯而血行不暢等致使瘀血積聚，使氣血運行受阻，不通則痛，故有刺痛、固定、拒按等特點，舌質暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細澀為瘀滯之象。病性屬實，治以疏筋通絡，行氣活血。方藥擬活絡效靈丹與桃紅四物湯加減，方中用當歸、丹參、桃仁、紅花、川芎活血祛瘀止痛，熟地黃配當歸以養(yǎng)血；白芍緩急止痛，乳香、沒藥活血行氣止痛；用桂枝、桑枝、雞血藤祛風通絡。諸藥共奏活血祛瘀、通絡止痛之效。高教授認為此類型肩痹具有明確外傷史，起病突然，局部可有腫脹、壓痛，主要影響上肢功能活動，治療方藥可用桃紅四物湯加延胡索、姜黃、乳香、沒藥、土鱉蟲等，其中延胡索可治一身上下諸痛，可配伍加減應用。

2.3 氣血虛弱型 主要表現(xiàn)為肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌質淡或暗，苔少或白，脈細弱或沉或沉弦。劉渡舟在《金匱要略詮解·血痹虛勞病脈證并治》中曰：“凡尊榮之人，則養(yǎng)尊處優(yōu)，好逸惡勞，多食肥甘，而肌肉豐盛，不事勞動則筋骨脆弱，以致肝腎虛弱……陽氣虛，血行不暢，重因疲勞則汗出，體氣愈疲，此時加被微風，遂得而干之，則風與血相搏，陽氣痹阻，血行不暢。”高教授認為，單純的氣血虛弱型肩痹很少見，均是素體體虛或久病耗傷氣血，復感外邪，外邪內虛相引，日久痰瘀互結，更易消耗氣血，使機體更需。故血虛無以榮面，可見面色蒼白，氣虛則氣短懶言，血虛心神無以為養(yǎng)，故出現(xiàn)心悸、氣短、失眠等癥狀，舌質淡或暗，苔少或白，脈細弱或沉或沉弦為氣血虧虛之虛實夾雜象。治以益氣補血，疏通經(jīng)絡，方擬秦桂四物湯加減，方以當歸、川芎、白芍、生地黃養(yǎng)血柔筋，以秦艽祛風散寒，以桂枝、黃芪益氣溫經(jīng)，通絡散寒，共奏益氣補血、疏通經(jīng)絡之效。

3 生活調攝

肩痹多是日積月累勞損所致，常和不良的生活習慣有關。因而高教授認為，肩痹的防治，重在預防，自我保健尤為重要。病人如不能堅持自我保健，往往會使治療失效?！秲冉?jīng)》云：“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。首先日常生活中應加強鍛煉，如太極拳、散步等，調節(jié)自身素質，加強抗御風寒濕邪侵襲的能力。其次，注意要防止受寒、淋雨和受潮，不穿濕衣、濕鞋、濕襪等。夏季暑熱，不要貪涼受露、暴飲冷飲等。秋季氣候干燥，但秋風送爽，天氣轉涼，要防止受風寒侵襲。寒冬季節(jié)注意保暖是最重要的。此外應保持正常的心理狀態(tài)，對維持機體的正常免疫功能是很重要的。

4 病案舉例

谷某，女，57歲，2016年11月20日初診。左肩關節(jié)疼痛，活動受限半年余，加重1周?；颊甙肽昵耙蚴軟龀霈F(xiàn)左肩關節(jié)疼痛，伴活動受限。曾到當?shù)蒯t(yī)院就診，查X線片示：左肩關節(jié)骨質未見明顯異常。予藥物止痛、膏藥外敷等對癥處理。經(jīng)治療后，患者癥狀反復，疼痛呈進行性加重，遂至中山市中醫(yī)院門診就診。癥見：左肩關節(jié)疼痛，活動受限，遇寒濕加重，伴頭暈目眩，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，無發(fā)熱惡寒、盜汗自汗等不適，納一般，眠差，二便調。舌質淡、苔薄白，脈沉弦。查：左肩關節(jié)稍腫脹，喙突處壓痛陽性，左肩各方向活動均受限，以上舉外展及背伸活動受限為主。診斷為肩痹，證屬寒濕阻滯，氣血虛弱。治以祛風通絡，散寒除濕，益氣養(yǎng)血，方用獨活寄生湯加減，處方：獨活、伸筋草各20 g，桑寄生、當歸、雞血藤、延胡索、桂枝、木瓜、黃芪、細辛各15 g，白芍、牛膝各10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，加水800 mL，煎至200 mL，溫服。

2016年11月27日復診：左肩關節(jié)疼痛明顯緩解，活動稍受限，寒冷天氣加重依然明顯，稍乏力，無頭暈目眩、氣短懶言、心悸失眠等不適，納可，眠一般，二便調。舌質淡紅、苔少，脈沉弦。查：左肩關節(jié)無腫脹，喙突處壓痛弱陽性，左肩各方向活動稍受限。高教授予調整方藥，擬加味四物湯加減以養(yǎng)血活血，溫經(jīng)散寒。處方：熟地黃20 g，當歸、白芍、川芎、桂枝、生姜各15 g，延胡索10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，加水800 mL，煎至200 mL，溫服。

患者復診，疼痛、乏力癥狀及受寒加重等明顯改善。繼續(xù)服用1周，患者肩部無不適。

按：患者初診時辨證為寒濕阻滯、氣血虛弱，治療以祛風通絡，散寒除濕，益氣養(yǎng)血，方中重用獨活為君，辛苦微溫，善治伏風，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間風寒濕邪。臣以細辛入少陰腎經(jīng)，長于搜剔陰經(jīng)之風寒濕邪，又除經(jīng)絡留濕；雞血藤補血活血，舒筋絡而利關節(jié)。桂枝溫通經(jīng)脈，散寒止痛；伸筋草舒筋活血，補氣通絡。延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。佐以桑寄生、牛膝以補益肝腎而強壯筋骨，且桑寄生兼可祛風濕，牛膝活血以通利肢節(jié)筋脈。當歸養(yǎng)血和血，黃芪、甘草健脾益氣。治療1周后患者疼痛明顯緩解，但寒冷天氣加重依然明顯，考慮患者寒邪阻滯，予調整處方，擬加味四物湯加減以養(yǎng)血活血，溫經(jīng)散寒，服藥后患者自述癥狀明顯改善，繼續(xù)服用1周，患者肩部無不適。

[1]聶桂東，袁曉清．黃芪桂枝五物湯加減治療肩痹64例療效觀察[J]．湖南中醫(yī)藥導報，2002，8(8)：492-493．

[2]李文華，周正新，李亮，等．關節(jié)內注射結合中藥內服治療肩關節(jié)周圍炎62例[J]．安徽中醫(yī)藥大學學報，2014，33(2)：37-39．

[3]周國宇，周紅玲．肩痹湯治療肩周炎180例[J]．中醫(yī)臨床研究，2012，4(9)：97．