康復(fù)技術(shù)在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用評(píng)述

王珍珍，江鋼輝，周斌

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510375

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命。我國(guó)城鄉(xiāng)居民腦卒中年發(fā)病率為200/10萬(wàn)，年病死率為(80～120)/10萬(wàn)，約有70%以上的生存者會(huì)遺留不同程度的功能障礙，其中有40%為重殘[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、不斷發(fā)展，腦卒中的死亡率在逐漸地下降，但伴隨著的結(jié)果卻是腦卒中致殘率的明顯上升，這嚴(yán)重影響了腦卒中患者的健康和生活質(zhì)量，也給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。大量臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，康復(fù)治療對(duì)卒中后引起的各種功能障礙如運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能障礙、認(rèn)知功能障礙及卒中后抑郁等皆有良好的改善作用。及時(shí)有效的康復(fù)治療可以大大地減少患者殘疾的程度。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，腦卒中康復(fù)已經(jīng)成為了康復(fù)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的重點(diǎn)之一。筆者就康復(fù)技術(shù)治療腦卒中的現(xiàn)狀、治療機(jī)制及研究熱點(diǎn)作一評(píng)述。

1 康復(fù)介入及終止的時(shí)間

腦卒中患者經(jīng)過(guò)急性期規(guī)范治療后大多仍有不同程度的后遺癥，導(dǎo)致各種功能(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、言語(yǔ)等)的喪失，不同程度地影響卒中患者的日常生活能力，導(dǎo)致其社會(huì)活動(dòng)參與的減少。循證醫(yī)學(xué)研究早已證實(shí)，早期康復(fù)有助于改善腦卒中患者的功能障礙，減輕殘疾程度，提高患者的生存質(zhì)量[2]；康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間的早晚可以影響康復(fù)效果。關(guān)于康復(fù)治療介入的具體時(shí)間目前仍無(wú)統(tǒng)一定論。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)間為生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48 h后進(jìn)行。對(duì)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的患者，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時(shí)積極治療控制并發(fā)癥或合并癥，待病情穩(wěn)定48 h后再逐步進(jìn)行康復(fù)治療。國(guó)家“九五”科技攻關(guān)課題急性腦卒中早期康復(fù)的研究建議腦卒中的早期康復(fù)應(yīng)盡早開(kāi)始，最好在發(fā)病14天以內(nèi)開(kāi)始[3]。近年來(lái)有不少學(xué)者提出超早期康復(fù)的概念[4～5]。

康復(fù)是一長(zhǎng)期恢復(fù)的過(guò)程，一般認(rèn)為偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)可在發(fā)病數(shù)小時(shí)后開(kāi)始，大部分的恢復(fù)是在最初3個(gè)月及3～6個(gè)月內(nèi)完成，其中3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)的速度最快，但部分患者在1年后甚至更長(zhǎng)的病程后仍然有一定程度的恢復(fù)。關(guān)于卒中患者恢復(fù)何時(shí)到達(dá)平臺(tái)期，目前仍無(wú)定論，現(xiàn)今認(rèn)為與障礙嚴(yán)重程度、患者年齡及有無(wú)認(rèn)知障礙有關(guān)[6]。起病時(shí)障礙程度越輕、年紀(jì)越大以及認(rèn)知程度越差到達(dá)平臺(tái)期的時(shí)間就越短。值得指出的是，雖然障礙的恢復(fù)與日常生活能力(ADL)的恢復(fù)過(guò)程相似，隨著障礙的恢復(fù)，患者的ADL得到改善，但臨床上可見(jiàn)許多障礙恢復(fù)到達(dá)平臺(tái)期的患者，繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療仍能改善ADL。因此，即時(shí)障礙恢復(fù)到達(dá)了平臺(tái)期，仍可繼續(xù)進(jìn)行ADL的康復(fù)治療。

2 康復(fù)治療的機(jī)制

目前關(guān)于中樞神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)的理論主要是大腦的可塑性以及功能重組理論。該理論認(rèn)為，中樞神經(jīng)一旦損傷后，神經(jīng)組織很難再生，相應(yīng)功能的恢復(fù)通常是通過(guò)代償來(lái)得以實(shí)現(xiàn)的。神經(jīng)系統(tǒng)損傷后人的皮質(zhì)代表區(qū)會(huì)因此而發(fā)生修飾，這種修飾也會(huì)因?yàn)橛?xùn)練和運(yùn)動(dòng)技巧的獲得而實(shí)現(xiàn)[7]。這種神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上修飾自身以適應(yīng)環(huán)境改變的特性稱為可塑性。神經(jīng)可塑性理論的一般表現(xiàn)在：損傷區(qū)周圍組織及損傷區(qū)對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的功能重組、潛伏神經(jīng)通路的開(kāi)放、失神經(jīng)過(guò)敏及神經(jīng)軸突的再生[8]。如Glees P[9]利用電刺激的方法找到猴子運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)中負(fù)責(zé)拇指屈曲的相應(yīng)部位，然后破壞該部位及對(duì)側(cè)引起拇指屈曲的相應(yīng)皮質(zhì)，發(fā)現(xiàn)猴子拇指的屈曲功能喪失；然后對(duì)猴子進(jìn)行一段時(shí)間的功能訓(xùn)練，使拇指逐漸恢復(fù)了屈曲功能，此時(shí)的電刺激顯示使拇指再次有了屈曲功能的皮質(zhì)代表區(qū)域位于損傷皮質(zhì)的周圍；隨后又再一次破壞了引起拇指屈曲的相應(yīng)皮質(zhì)部位，喪失的功能在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練后又一次得到了恢復(fù)，而此時(shí)相應(yīng)的皮質(zhì)代表區(qū)域擴(kuò)大到二次損傷后的皮質(zhì)周圍。由此研究者得出結(jié)論：大腦損傷部位的近旁皮層出現(xiàn)了“功能重組”，代償了喪失的功能。

早期康復(fù)訓(xùn)練可以促使大腦潛伏通路和突觸的啟用，大腦對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)性的突觸形成，周圍神經(jīng)組織通過(guò)軸突的側(cè)枝芽生，可能使臨近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配，病灶周圍組織的代償使神經(jīng)反饋回路得以重建[10]。自然狀態(tài)下發(fā)生的大腦皮層功能重組和代償是有限的，科學(xué)家通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，腦缺血后經(jīng)過(guò)技能訓(xùn)練的大鼠比對(duì)照組未訓(xùn)練的大鼠功能恢復(fù)好，說(shuō)明了腦損傷后結(jié)構(gòu)的可塑性與功能訓(xùn)練存在密切的聯(lián)系，功能訓(xùn)練能促進(jìn)大腦皮層功能重組和代償。大量的臨床觀察顯示，康復(fù)功能訓(xùn)練可以有效地改善腦卒中患者的各種功能缺失，提高患者的日常生活能力。

3 康復(fù)治療技術(shù)的治療現(xiàn)狀及熱點(diǎn)

康復(fù)治療的技術(shù)在傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育療法(如Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)、PNF技術(shù)等)中不斷成熟發(fā)展起來(lái)，近年來(lái)在結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)、心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)力學(xué)等多學(xué)科理論的基礎(chǔ)上，新的康復(fù)治療技術(shù)和理念不斷出現(xiàn)，如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法、減重步行訓(xùn)練、機(jī)器人輔助訓(xùn)練等，逐漸得到了廣泛的應(yīng)用，取得了較大的進(jìn)展。下面簡(jiǎn)要介紹目前熱門的主要康復(fù)治療技術(shù)。

3.1 傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育療法

3.1.1 Bobath技術(shù) Bobath技術(shù)是英國(guó)物理治療師berta bobath和karel bobath夫婦在英國(guó)神經(jīng)學(xué)家jacrson的“運(yùn)動(dòng)發(fā)育控制理論”的理論基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)多年的康復(fù)臨床治療實(shí)踐提出的治療腦性運(yùn)動(dòng)障礙的理論與治療方法。主要用于小兒腦癱及腦卒中等神經(jīng)系統(tǒng)疾患的運(yùn)動(dòng)障礙治療，通過(guò)患者的被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉來(lái)誘發(fā)位于肌肉皮膚及關(guān)節(jié)處的深淺感受器的沖動(dòng)傳入，從而促進(jìn)大腦皮質(zhì)的功能重組，最終促使重新恢復(fù)受損的運(yùn)動(dòng)功能。Bobath技術(shù)主張“抑制”和“促通”兩個(gè)基本原則，即抑制病態(tài)的異常的姿勢(shì)反射，改變錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式；促進(jìn)正常的姿勢(shì)反射，建立正確的運(yùn)動(dòng)模式和主動(dòng)控制能力；康復(fù)過(guò)程中通過(guò)反復(fù)的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，不斷地糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

Bobath療法中，主張利用反射抑制性運(yùn)動(dòng)模式(RIP)來(lái)抑制異常的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)。治療前Bobath法對(duì)患者的姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，找出陰性(正常情況應(yīng)該出現(xiàn)而消失的反射和反應(yīng))體征和陽(yáng)性(正常情況不應(yīng)該出現(xiàn)的反射和反應(yīng))體征，在治療過(guò)程中，對(duì)陰性體征貫徹促進(jìn)的技術(shù)，而對(duì)陽(yáng)性體征則貫徹RIP等抑制技術(shù)。通過(guò)正常的姿勢(shì)反射和關(guān)鍵點(diǎn)(比如頭、骨盆等)的控制抑制異常的姿勢(shì)反射和肌張力，引出或促進(jìn)正常的肌張力、平衡反應(yīng)、姿勢(shì)反射，從而促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成。這種方法將患者作為整體進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)了患者學(xué)習(xí)基本姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)模式重要性，但摒棄了傳統(tǒng)的“代償性訓(xùn)練”的治療概念，認(rèn)為這種治療理念忽略了偏癱側(cè)肢體能完成正常功能活動(dòng)的潛力。研究顯示，Bobath技術(shù)能夠有效改善腦卒中患者異常肌張力和肌無(wú)力癥狀，以確保正常的運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練和肢體代償[11]。但此法倡導(dǎo)的由治療人員施加的被動(dòng)性抑制和促進(jìn)，忽略了患者的主動(dòng)參與的重要性，現(xiàn)代普遍觀點(diǎn)認(rèn)為調(diào)動(dòng)患者的鍛煉的自主性與積極性亦為重要。

3.1.2 Brunnstrom技術(shù) Brunnstrom技術(shù)是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)障礙的一種治療方法，該法在70年代由Signe Brunnstrom(瑞典的物理治療師)創(chuàng)立。Signe Brunnstrom認(rèn)為腦損傷后中樞神經(jīng)系統(tǒng)失去了對(duì)正常運(yùn)動(dòng)的控制能力，重新出現(xiàn)了發(fā)育初期才具有的運(yùn)動(dòng)模式，故腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的過(guò)程依次經(jīng)歷六個(gè)階段，由此提出了“恢復(fù)六階段”理論[2]：即肌張力由低逐漸增高出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)等，直至完全恢復(fù)正常。該療法主張利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)和反射活動(dòng)等各種運(yùn)動(dòng)模式來(lái)誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，促發(fā)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)進(jìn)程，再訓(xùn)練患者從異常運(yùn)動(dòng)模式中引導(dǎo)、分離出正常運(yùn)動(dòng)模式，達(dá)到恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能的目的。

該技術(shù)1961年開(kāi)始推廣應(yīng)用，當(dāng)時(shí)在國(guó)際康復(fù)屆產(chǎn)生了很大的影響，也為后來(lái)的康復(fù)技術(shù)發(fā)展提供的寶貴的思路與經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為在卒中康復(fù)早期經(jīng)過(guò)正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練可盡可能地抑制痙攣的出現(xiàn)，抑制共同運(yùn)動(dòng)模式，更好地減少誤用綜合征，并且部分患者的康復(fù)過(guò)程并非一定嚴(yán)格遵循Brunnstrom的六階段理論。

3.2 強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（Constraint Induced Movement Therapy，CIMT） GIMT是20世紀(jì)80年代興起，由Alabama大學(xué)的神經(jīng)學(xué)研究人員在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的一種訓(xùn)練方法，它的理論來(lái)源于神經(jīng)科學(xué)和行為心理學(xué)的“習(xí)得性廢用”的研究成果，通過(guò)日常生活中限制偏癱患者健側(cè)上肢的使用，強(qiáng)制性地反復(fù)使用患側(cè)上肢來(lái)達(dá)到強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的，避免大腦結(jié)構(gòu)的使用-依賴性皮質(zhì)功能重組[12～13]，產(chǎn)生“習(xí)得性棄用”。

CIMT治療的措施包括“健側(cè)的限制”“患側(cè)的強(qiáng)制使用”。即用夾板或吊帶固定健側(cè)于休息位，每天的固定時(shí)間不少于清醒時(shí)間的90%，持續(xù)鍛煉2周以上；每天至少6 h以上集中、反復(fù)使用患肢，每周不少于4次，持續(xù)2周以上，同時(shí)配合一定的針對(duì)性訓(xùn)練治療。CIMT主要應(yīng)用于提高腦卒中慢性期患者患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力方面亦有一定的促進(jìn)作用。趙軍等[14]觀察強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)亞急性偏癱患者上肢功能障礙的治療，治療組患者每天強(qiáng)化訓(xùn)練患側(cè)上肢，同時(shí)采用休息位手夾板和吊帶限制健側(cè)手的使用；對(duì)照組采用傳統(tǒng)物理治療和作業(yè)治療等方法訓(xùn)練患肢，治療期間不限制健側(cè)手的使用；結(jié)果顯示CIMT可以顯著提高亞急性期偏癱患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療。姜貴云等[15]通過(guò)改良的CIMT治療腦卒中后偏癱患者，發(fā)現(xiàn)CIMT可以促進(jìn)腦卒中患者步行能力及平衡功能的恢復(fù)。由于CIMT對(duì)患者的主動(dòng)性、依從性要求較高，許多患者不能忍受長(zhǎng)時(shí)間的限制，不喜歡強(qiáng)制性練習(xí)和佩戴限制性裝置，使得患者的依從性較差。且CIMT強(qiáng)調(diào)患肢的單獨(dú)使用，卻忽略了雙側(cè)的協(xié)同作用。所以CIMT的實(shí)施方式可能需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)。針對(duì)這些問(wèn)題，臨床上出現(xiàn)了各種經(jīng)改良的CIMT的運(yùn)用，但具體的介入最佳時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練時(shí)程等問(wèn)題仍待進(jìn)一步研究、比較及統(tǒng)一。

3.3 運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法（Motor Relearning Program，MRP）運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法是由澳大利亞學(xué)者Carr和Shepherd在20世紀(jì)80年代初提出的一種康復(fù)治療方法。它把神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、行為學(xué)等作為理論基礎(chǔ)，以大腦的可塑性和功能重組為理論依據(jù)；把腦損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)過(guò)程視為一種再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練的過(guò)程。MRP強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)功能重組的重要條件是讓患者重復(fù)地接受有針對(duì)性的練習(xí)活動(dòng)，練習(xí)得越多，功能重組就越有效(尤其是早期練習(xí)有關(guān)的運(yùn)動(dòng))。李宏偉等[16]用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法治療腦卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙患者94例，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法可以明顯改善腦卒中患者出現(xiàn)的不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，在運(yùn)動(dòng)功能改善的同時(shí)能明顯提高患者的日常生活能力和生存質(zhì)量。

3.4 運(yùn)動(dòng)想象療法（Motor Imagery Therapy，MIT）運(yùn)動(dòng)想象療法由Hossack于1950年提出的，并于20世紀(jì)80～90年代開(kāi)始應(yīng)用于康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)想象療法是在沒(méi)有肌肉肢體活動(dòng)的情況下，單純靠反復(fù)的運(yùn)動(dòng)想象來(lái)激活大腦中某一活動(dòng)區(qū)域，從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的。該療法改善患者運(yùn)動(dòng)能力的解釋可能是“心理神經(jīng)肌肉理論”，基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已儲(chǔ)存進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”，假定在實(shí)際活動(dòng)時(shí)所涉及的運(yùn)動(dòng)流程圖，在“運(yùn)動(dòng)想像”過(guò)程中可被強(qiáng)化和完善，因?yàn)橄胂裆婕芭c實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣的運(yùn)動(dòng)流程圖；而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的患者雖然存在身體功能障礙，但運(yùn)動(dòng)“流程圖”可能仍保存完整或部分存在[17]。有不少學(xué)者通過(guò)MRI研究顯示：“運(yùn)動(dòng)想象”時(shí)被活化的肌肉、運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)、基底節(jié)及小腦與實(shí)際進(jìn)行該運(yùn)動(dòng)時(shí)的活化部分相同[18～19]。另外有研究提示，腦卒中患者可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象部分活化損傷的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)[20]。由于運(yùn)動(dòng)想象療法不需要患者進(jìn)行實(shí)際中的運(yùn)動(dòng)，因此更適合運(yùn)動(dòng)功能低下，肌力較差的患者的早期康復(fù)；且在投入成本方面、安全性方面皆優(yōu)于其他療法，是一種值得推薦的康復(fù)方法。但MIT的基礎(chǔ)研究及大樣本臨床研究仍較少，具體機(jī)制尚不清楚，療效方面未必優(yōu)于其他療法，臨床多配合其他療法使用。此外，對(duì)于有認(rèn)知障礙或抑郁不配合的患者不適合MIT。

3.5 減重步行訓(xùn)練（Partial Body Weight-Supported Treadmill Training，PBW-STT） 減重步行訓(xùn)練是指利用懸吊裝置來(lái)減輕患者的體重負(fù)荷，通過(guò)步行訓(xùn)練器來(lái)進(jìn)行步行能力訓(xùn)練，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能的一種訓(xùn)練方法。減重步行訓(xùn)練最早應(yīng)用始于1958年，直到1989年加拿大學(xué)者Visintin和Barbeau把其廣泛應(yīng)用于癱瘓患者的治療中[21]。李翔等[22]觀察了減重步行訓(xùn)練對(duì)卒中偏癱后遺癥期患者下肢功能、步行能力和日常生活能力的影響，治療8周進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果證明減重步行訓(xùn)練能提高患者下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力及日常生活能力。陳麗娜等[23]報(bào)道了減重步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中早期偏癱患者步行能力恢復(fù)的影響，經(jīng)過(guò)4周的減重步行訓(xùn)練加常規(guī)康復(fù)治療，患者的Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能及步行能力較對(duì)照組(常規(guī)康復(fù)治療)有顯著提高，顯示PBW-STT對(duì)偏癱患者獨(dú)立步行能力的提高有顯著效果。有學(xué)者認(rèn)為其機(jī)制可能是：步行訓(xùn)練時(shí)受損半球的運(yùn)動(dòng)區(qū)及運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)皮質(zhì)激活作用加強(qiáng)，說(shuō)明卒中患者的多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)在步態(tài)訓(xùn)練中均有起作用[24]。

減重步行訓(xùn)練使支撐能力不足的患者亦可以早期進(jìn)行步行訓(xùn)練，以免錯(cuò)過(guò)最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，增加患者康復(fù)的信心。另外，通過(guò)訓(xùn)練過(guò)程中治療師的一旁指導(dǎo)可及時(shí)糾正患肢的正常位置、姿勢(shì)，避免常規(guī)訓(xùn)練的異常步態(tài)。但目前的減重步行訓(xùn)練治療時(shí)需多名治療師的配合幫助才能完成，耗費(fèi)大量的人力資源，且治療參數(shù)的設(shè)定仍有待進(jìn)一步規(guī)范。

3.6 機(jī)器人輔助訓(xùn)練法（Robot-Assisted Neurorehabilitation） 機(jī)器人輔助訓(xùn)法是指利用康復(fù)訓(xùn)練機(jī)器人對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的訓(xùn)練方法。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，基于程序設(shè)定的機(jī)器人輔助康復(fù)治療逐漸被應(yīng)用于臨床，成為近年來(lái)卒中后康復(fù)治療領(lǐng)域的熱門。目前英美國(guó)家的一些康復(fù)中心，已經(jīng)使用康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行特定關(guān)節(jié)的康復(fù)治療。傳統(tǒng)的康復(fù)治療模式中治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練的效率與訓(xùn)練的強(qiáng)度難以保證，訓(xùn)練的效果亦因治療師的水平而參差不齊，并且因此影響療效評(píng)價(jià)的訓(xùn)練參數(shù)和康復(fù)治療效果的客觀性。而機(jī)器人輔助訓(xùn)練這種康復(fù)模式可簡(jiǎn)化治療師與患者“一對(duì)一”的繁重治療過(guò)程，大大減少了治療師的工作量，有利于康復(fù)治療過(guò)程的規(guī)范化、系統(tǒng)化，并且能客觀地評(píng)價(jià)、設(shè)定康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間、強(qiáng)度。Volpe BT等[25]報(bào)道實(shí)驗(yàn)組患者參加每周5天的機(jī)器人輔助設(shè)備進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，每次的訓(xùn)練時(shí)間45 min，其間需要進(jìn)行1 024次的上肢的伸展練習(xí)，對(duì)照組患者進(jìn)行每周1～2 h的利用健側(cè)手幫助患側(cè)手做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組上臂的近端肌力恢復(fù)得更好，3年隨訪時(shí)仍有效果。機(jī)器人輔助訓(xùn)練技術(shù)，不僅能夠顯著提高腦損傷患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，而且有一定的抗痙攣?zhàn)饔?。如畢勝等[26]觀察22例慢性腦卒中和腦外傷患者應(yīng)用機(jī)器人輔助訓(xùn)練后對(duì)其上肢運(yùn)動(dòng)功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助訓(xùn)練后，肘關(guān)節(jié)屈肌的痙攣評(píng)分降低，與治療前相比有顯著性差異，而肘關(guān)節(jié)伸肌的痙攣評(píng)分有降低的趨勢(shì)。結(jié)果表明機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致上肢痙攣有一定的減輕作用，主要通過(guò)重復(fù)性牽伸和重復(fù)性主動(dòng)訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)，考慮有以下機(jī)制：①肌肉與關(guān)節(jié)結(jié)締組織的蠕變；②肌梭傳入率的適應(yīng)；③中樞神經(jīng)的機(jī)制；④主動(dòng)訓(xùn)練對(duì)痙攣的調(diào)節(jié)。

機(jī)器人可以記錄詳實(shí)的治療數(shù)據(jù)及圖形，提供有效的治療和評(píng)價(jià)手段，為深入研究人體運(yùn)動(dòng)規(guī)律以及大腦與肢體的控制與影響關(guān)系提供了另一種途徑。它實(shí)現(xiàn)了定時(shí)、定量及有規(guī)律地重復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)模擬正常的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，強(qiáng)化外周神經(jīng)輸入刺激，可有效地促進(jìn)神經(jīng)元損傷的恢復(fù)。同時(shí)能減輕治療師的工作強(qiáng)度，保證治療訓(xùn)練過(guò)程的持續(xù)性、有效性及一致性，實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練方案及康復(fù)評(píng)估的客觀化、參數(shù)化。但目前的機(jī)器人輔助訓(xùn)練缺乏反饋系統(tǒng)，不能根據(jù)患者肢體恢復(fù)情況實(shí)時(shí)地適度地調(diào)整訓(xùn)練力度、強(qiáng)度(例如無(wú)法實(shí)時(shí)檢測(cè)患者與機(jī)器人之間的相互作用力，根據(jù)患者的主動(dòng)能力適當(dāng)?shù)卦龃筝o助的力度或減小施加的阻力，故不能充分利用患者殘余的運(yùn)動(dòng)能力，發(fā)揮患者主動(dòng)參與訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì))。另外對(duì)于如何減少二次損傷等安全問(wèn)題也是機(jī)器人輔助訓(xùn)練需要加強(qiáng)研究、改進(jìn)的一項(xiàng)內(nèi)容。

4 總結(jié)與展望

康復(fù)治療是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療(包括控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，康復(fù)治療的目的是通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，改善運(yùn)動(dòng)的功能。盡早進(jìn)行康復(fù)治療介入可有效地改善肢體活動(dòng)功能，大大減少致殘率，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。在整個(gè)康復(fù)治療中應(yīng)盡量調(diào)動(dòng)患者自主鍛煉的積極性，使患者主動(dòng)參與功能鍛煉。早期康復(fù)尤其是患者有一定的運(yùn)動(dòng)能力后應(yīng)鼓勵(lì)患者在日常生活中盡可能多地使用患肢，同時(shí)在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中治療師可給予一定的幫助，引導(dǎo)其正確的運(yùn)動(dòng)方式，糾正其錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，防止誤用綜合征，后期經(jīng)過(guò)各種治療后患肢恢復(fù)進(jìn)入平臺(tái)期后應(yīng)加強(qiáng)代償性功能訓(xùn)練。

上述各種康復(fù)治療方法均有助于腦卒中患者的功能康復(fù)，但單獨(dú)使用效果不盡如人意。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求在臨床中應(yīng)用多技術(shù)組合的綜合治療方法對(duì)腦卒中進(jìn)行治療以盡量實(shí)現(xiàn)療效的最優(yōu)化；因此如何有效地結(jié)合利用各種療法的優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)治療方案的最優(yōu)化，是康復(fù)治療過(guò)程中要解決的主要問(wèn)題。

綜上所述，腦卒中康復(fù)應(yīng)把握好治療的時(shí)機(jī)，綜合應(yīng)用多種康復(fù)治療技術(shù)，遵循康復(fù)治療模式，循序漸進(jìn)，同時(shí)加以有效地引導(dǎo)、鼓勵(lì)患者自主參與，調(diào)動(dòng)積極性，以促進(jìn)卒中后患者各功能最大限度的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。由于腦卒中對(duì)老年人更是重要的死亡或致殘?jiān)?，在世界及我?guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重的情況下，腦卒中的康復(fù)治療已成為21世紀(jì)腦卒中治療體系中強(qiáng)有力的保障。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，我們相信肯定有療效和效率更高的康復(fù)治療方法。

[1]黃曉琳，燕鐵斌．康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：151．

[2]南登昆．康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]．5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：154．

[3]“九五”攻關(guān)課題組．急性腦卒中早期康復(fù)的研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16(5)：266-272．

[4]宋成忠，崔愛(ài)慶，李義召，等．超早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死患者心身功能恢復(fù)的作用[J]．中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(7)：109．

[5]謝瑛．急性完全性腦卒中超早期康復(fù)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能的影響[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(7)：960-962．

[6]周維金，王玉琴，崔利華．腦卒中康復(fù)研究新進(jìn)展[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，7(2)：124-127．

[7] Morgen K，Kaclom N，Sawaki A，et al．Kinematic specificity of cortical reorganization associated with motortraining[J].Neuroimage，2004，21：1182-1187.

[8]劉罡，吳毅，吳軍發(fā)．腦卒中后大腦可塑性的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(1)：87-90．

[9]Glees P，Cole J，Whitty CW，et al．The effects of lesions in the cingular-gyrus and adjacent areas in monkeys[J]．Journal of Neurology， Neurosurgery&Psychiatry， 1950， 13(3)：178-190．

[10]謝財(cái)忠，徐格林，劉新峰．腦卒中后早期康復(fù)的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)康復(fù)理療與實(shí)際，2009，15(10)：908-911．

[11]Bobath B．Adult hemiplegia：evaluation and treatment[M]．Delhi：CBS Publishers&Distributors，2009．

[12]Taub E，Cargo JE，Uswatte G．Constraint induced movement therapy：a new approach to treament in physical rehabilitation[J]．Rehabil Psychol，1998，43：152-170．

[13]Dahl AE，Askim T，Stock R，et al．Short and long term outcome of constraint induced movement therapy after stroke：a randomized controlled feasibility trial[J]．Clin Rehabil，2008，25(5)：436-447．

[14]趙軍，張通，李冰潔，等．強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療腦損傷后上肢功能障礙的療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(11)：752-755．

[15]姜貴云，楊曉蓮，王文清．強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中患者步行能力及平衡功能的影響[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(8)：723-726．

[16]李宏偉，羅興華，黃東峰，等．運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)對(duì)腦卒中患者早期運(yùn)動(dòng)功能的影響[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23(2)：155-157．

[17]李橋軍．運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)對(duì)偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的作用[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(24)：79-81．

[18]Hanakawa T， Immisch I， Toma K， et al．Functional properties of brain areas associated with motor execution and imagery[J]．J Neurophysiol，2003，89：989-1002．

[19]Naito E，Kochiyama T，Kitada R，et al．Internally simulated movement sensations during motor imagery activate cortical motor areas and the cerebellum[J]．J Neurosci， 2002， 22(9)：3683-3691．

[20]Page SJ，Levine P，Sisto SA，et al．A randomized efficacy and feasibility study of imagery in acute stroke[J]．Clin Rehabil，2001，15：233-240．

[21]Visintin M，Barbeau H．The effects of body weight support on the locomotor pattern of spastic paretic patient[J]．Can J Neurol SCI，1989，16：315-325．

[22]李翔，張雪艷，孫全義，等．腦卒中偏癱后遺癥期患者應(yīng)用減重步行訓(xùn)練的臨床研究[J]．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2010，16(7)：659-661．

[23]陳麗娜，縱亞，楊家亮，等．減重步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中早期偏癱患者步行能力恢復(fù)的影響[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006，28(5)：343-345．

[24]朱洪翔，竇祖林．減重支持系統(tǒng)應(yīng)用研究新進(jìn)展[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(8)：505．

[25]Volpe BT，Krebs HI，Hogan N．Is robot-aided sensorimotor training in stroke rehabilitation a realistic opinion[J]．Curr Opin Neurol，2001，14(6)：745-752．

[26]畢勝，紀(jì)樹榮，季林紅，等．機(jī)器人輔助訓(xùn)練對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致上肢痙攣的療效觀察[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(1)：32-34．