軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支兩條線制度的問題

楊少春，李忠誠，謝鵬程，金劍嶺，楊　青

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院財務(wù)供應(yīng)科，上海　200433；2.第二軍醫(yī)大學(xué)財務(wù)處，上?！?00433)

在軍隊和武警部隊全面停止有償服務(wù)的背景下，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的職責(zé)和使命得到進(jìn)一步明確。按照軍委文件規(guī)定，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成軍隊醫(yī)療保障任務(wù)的前提下，繼續(xù)為民眾提供醫(yī)療服務(wù)，并探索納入國家醫(yī)療保障體系的新模式。同時，改革經(jīng)費(fèi)收支管理辦法，自2016年4月1日起，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾開展醫(yī)療服務(wù)的收入，扣除成本性支出的結(jié)余，全部上繳軍委財務(wù)，落實(shí)經(jīng)費(fèi)收支兩條線。為進(jìn)一步規(guī)范軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)收支管理及核算秩序，2016年底，軍委先后制定下發(fā)經(jīng)費(fèi)供應(yīng)、收支結(jié)余管理和收支核算相關(guān)規(guī)章制度，明確規(guī)范軍費(fèi)保障和為民醫(yī)療服務(wù)成本性開支范圍，是軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)收支兩條線的基本制度依據(jù)。在落實(shí)有關(guān)政策的初期，作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會遇到一些具體問題。

1　困　惑

1.1上級核銷與預(yù)算執(zhí)行問題經(jīng)費(fèi)預(yù)算是單位建設(shè)的財力收支計劃，財力收支活動必須依據(jù)批準(zhǔn)下達(dá)的預(yù)算組織實(shí)施。會計核算的職責(zé)是反映和監(jiān)督整個預(yù)算的實(shí)施過程，并對各項預(yù)算活動過程進(jìn)行科學(xué)、準(zhǔn)確的確認(rèn)、計量和報告，核算始終圍繞預(yù)算進(jìn)行，預(yù)算是核算的前提[1]。由于軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)收支兩條線制度，2016年年底才下發(fā)全軍，軍隊醫(yī)院已經(jīng)按照2016年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算組織會計核算，會計賬務(wù)已經(jīng)無法調(diào)整更改。按照上級要求，軍隊醫(yī)院根據(jù)2016年4—12月會計核算資料手工統(tǒng)計填報上報數(shù)據(jù)。在報表審核過程中，對軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算編制環(huán)節(jié)已納入到成本范圍的一些支出項目，如設(shè)備維修保養(yǎng)、信息技術(shù)運(yùn)行維護(hù)、醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)等支出項目，由于審核人員在內(nèi)涵和范圍的理解上與軍隊醫(yī)院財會人員存在偏差，部分軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)已納入到成本范圍核算但被上級審核人員予以核減，造成這部分被核減的支出項目成為沒有經(jīng)費(fèi)來源的項目，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會出現(xiàn)預(yù)算編制和執(zhí)行不一致、無預(yù)算開支經(jīng)費(fèi)等情況發(fā)生。

1.2報表結(jié)余與資金存量問題根據(jù)軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法，軍隊醫(yī)院醫(yī)療收支核算采用權(quán)責(zé)發(fā)生制的會計核算基礎(chǔ)，即會計確認(rèn)、計量和報告以經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)權(quán)責(zé)發(fā)生為標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)本期收入和費(fèi)用[2]。按照軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)收支兩條線管理規(guī)定，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在第二年3月底前，將為民醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余逐級上繳至軍委財務(wù)，納入軍費(fèi)預(yù)算統(tǒng)籌安排使用。對于軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為民服務(wù)收支結(jié)余是否能夠足額上繳，取決于貨幣資金是否充足，而貨幣資金存量的大小依據(jù)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)實(shí)際收到數(shù)減去實(shí)際付出數(shù)的最終數(shù)，因此，收付實(shí)現(xiàn)制影響和制約軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)貨幣資金存量規(guī)模。由于權(quán)責(zé)發(fā)生制與收付實(shí)現(xiàn)制的本質(zhì)區(qū)別，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)理論上很可能會出現(xiàn)“報表上有結(jié)余，賬戶里無資金”的情況發(fā)生。舉例來說，某軍隊醫(yī)院2016年為民服務(wù)收入20億元、成本支出19億元，則收支結(jié)余為1億元，假設(shè)該軍隊醫(yī)院收入和成本全部實(shí)現(xiàn)且無其他經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生，理論上該軍隊醫(yī)院貨幣資金存量也應(yīng)為1億元。若該軍隊醫(yī)院收入20億元中包含地方醫(yī)保確認(rèn)但未撥付的醫(yī)保款0.4億元，則結(jié)存貨幣資金僅為0.6億元，該軍隊醫(yī)院將無法足額上繳為民服務(wù)收支結(jié)余。

1.3整體發(fā)展與條塊核算問題軍隊醫(yī)院既是我軍的衛(wèi)勤保障力量，也是社會醫(yī)療保障力量的重要組成部分，是實(shí)行軍民融合發(fā)展的重要領(lǐng)域。為軍服務(wù)是軍隊醫(yī)院的首要職責(zé)使命，為民服務(wù)是軍隊醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的重要補(bǔ)充，兩者缺一不可、協(xié)同發(fā)展[3]。按照軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法，需要對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動按照正常經(jīng)費(fèi)、為軍服務(wù)、為民服務(wù)等不同條塊進(jìn)行會計核算，按照核算結(jié)果實(shí)現(xiàn)經(jīng)費(fèi)收支兩條線管理。由于軍隊醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)本身的復(fù)雜性，醫(yī)療、教學(xué)、科研工作相互融合、相互交叉，對于經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的會計核算屬性很難統(tǒng)一規(guī)范，在這種情況下對一項經(jīng)濟(jì)活動應(yīng)在哪個模塊下核算容易出現(xiàn)相互博弈情況。從軍隊醫(yī)院自身角度說，經(jīng)濟(jì)活動會計核算屬性按照先為民服務(wù)成本、再為軍服務(wù)成本、后正常軍費(fèi)的先后核算順序考慮。但從主管部門說，經(jīng)濟(jì)活動會計核算屬性按照先正常軍費(fèi)、再為軍服務(wù)、后為民服務(wù)成本的先后核算順序考慮。舉例來說，某軍隊醫(yī)院將醫(yī)療區(qū)電梯維修保養(yǎng)費(fèi)用納入到“為民服務(wù)成本—設(shè)備維修保養(yǎng)”中核算，審核人員認(rèn)為：“電梯不屬于醫(yī)療設(shè)備，其維修保養(yǎng)費(fèi)用不應(yīng)納入成本范圍，應(yīng)納入正常軍費(fèi)—營房管理費(fèi)中核算”。以上兩個不同的理解角度很難從理論上判斷孰對孰錯，但產(chǎn)生的會計核算結(jié)果卻相差甚遠(yuǎn)。

軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)收支兩條線管理辦法，是著眼于全面停止有償服務(wù)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)保障實(shí)際逐步建立和完善的，對規(guī)范軍隊醫(yī)療管理和經(jīng)費(fèi)收支秩序，構(gòu)建清晰高效的經(jīng)費(fèi)保障運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)范有序發(fā)展有重要意義。結(jié)合軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行過程中的一些困惑和問題，從制度完善和配套方案上提出以下建議。

2　建　議

2.1科學(xué)界定收入成本范圍要確保不同規(guī)模、不同類型、不同區(qū)域的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行經(jīng)費(fèi)收支兩條線制度的統(tǒng)一性和剛性，明確收入和成本的范圍，嚴(yán)格規(guī)定正常軍費(fèi)、為軍服務(wù)和為民服務(wù)成本的核算邊界。在收入核算方面，對于屬地化醫(yī)保盤子總額受限等原因已確認(rèn)但未支付的醫(yī)保款項，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面說明后，建議允許根據(jù)實(shí)際下?lián)墚?dāng)年補(bǔ)交款項。在成本核算方面，進(jìn)一步明確成本項目概念和范圍，可以通過制定目錄清單或負(fù)面清單模式，特別是對理解上異議較大的成本項目，如設(shè)備維修保養(yǎng)、醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)、信息技術(shù)運(yùn)行維護(hù)等科目，急需對核算范圍和邊界作出規(guī)范；對于在政策文件中有 “按政策規(guī)定批準(zhǔn)減免”、“經(jīng)批準(zhǔn)聘用”等限定詞匯的成本項目，急需出臺相關(guān)配套政策作出明確；建議增設(shè)“其他成本”科目，用于核算各醫(yī)院無法納入上述成本范圍但又屬于為民服務(wù)成本中的項目，如醫(yī)療表格印刷費(fèi)用、感染控制費(fèi)用、輻射環(huán)評費(fèi)用等。

2.2抓緊清理借墊款等遺留問題由于歷史原因，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)家底虧空數(shù)量有一定比例，多數(shù)為工程建設(shè)墊款。以前，軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)家底主要來源于醫(yī)療服務(wù)收支結(jié)余積累。實(shí)行經(jīng)費(fèi)收支兩條線后，醫(yī)院家底經(jīng)費(fèi)將失去歸墊渠道。建議軍委主管部門在核實(shí)確認(rèn)的基礎(chǔ)上，區(qū)分不同情況分類解決。在工程項目方面，對于已建成工程原計劃依靠預(yù)期醫(yī)療收益逐年歸墊的項目，從上繳醫(yī)療收入中逐年解決；對在建工程，前期墊支及后期所需經(jīng)費(fèi)由有關(guān)主管部門統(tǒng)籌安排；對未開工建設(shè)項目，重新履行報批手續(xù)。在設(shè)備購置方面，各軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)已納入2016年經(jīng)費(fèi)預(yù)算但被上級核減的項目，醫(yī)院墊支的這部分設(shè)備購置經(jīng)費(fèi)抓緊時間明確處理辦法；擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配備及更新標(biāo)準(zhǔn)，每年軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備款項按業(yè)務(wù)渠道逐級向上申請，由主管部門按照審批權(quán)限依據(jù)規(guī)劃計劃、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，納入預(yù)算審核安排。

2.3不斷加強(qiáng)財務(wù)信息化建設(shè)由于醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，專業(yè)分工精細(xì)，業(yè)務(wù)流程和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行比較復(fù)雜，單純依靠手工管理很難確保管理質(zhì)量和效率。大部分軍隊醫(yī)院都能夠積極運(yùn)用現(xiàn)代化計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，通過建立數(shù)字化采集、傳輸、儲存信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)管理的網(wǎng)絡(luò)化、信息化、自動化。實(shí)行經(jīng)費(fèi)收支兩條線后，如何準(zhǔn)確反映醫(yī)療消耗、計量成本、收支結(jié)余情況，涉及醫(yī)院全部收入、成本發(fā)生點(diǎn)，涵蓋醫(yī)院點(diǎn)與面、人、財、物等各種要素，需要依靠信息技術(shù)手段才能有效地實(shí)現(xiàn)。目前，急需軍委機(jī)關(guān)升級改造軍隊醫(yī)院會計核算管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)報表自動生成功能，減少人為審核因素影響。軍隊各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極借鑒ERP管理思路，通過對物資流、資金流、信息流的完整統(tǒng)一運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)全方位、全過程、全范圍的一體化、集成化管理[4]。

【參考文獻(xiàn)】

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