某院住院電子病歷系統(tǒng)

康　波，鄧　勇，李　珣，宋文仙，尹貽容，殷作明

(1.西藏軍區(qū)總醫(yī)院心血管科，拉薩　850007;2.西藏軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理科，拉薩　850007;3.西藏軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，拉薩　850007;4.西藏軍區(qū)總醫(yī)院骨科，拉薩　850007;5.西藏軍區(qū)總醫(yī)院，拉薩　850007)

隨著科技的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)信息化的要求，住院電子病歷已成為保障醫(yī)療安全和提高工作效率的基本要素[1-2]。

1　實(shí)行住院電子病歷的歷史

北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院大多從2000年開始實(shí)施住院電子病歷管理，已形成一套成熟、完備的系統(tǒng)。本院于2004年開始引進(jìn)第一代住院電子病歷系統(tǒng)——“軍字一號(hào)”，實(shí)現(xiàn)從紙質(zhì)病歷向電子病歷質(zhì)的飛躍。

2　第一代電子病歷存在的主要問題

2.1電子病歷書寫質(zhì)量下降第一代電子病歷系統(tǒng)為“軍字一號(hào)”，其實(shí)質(zhì)為嵌入一個(gè)Word軟件的系統(tǒng)，簡(jiǎn)單的Word軟件具有基本的復(fù)制、粘貼功能，而且這些功能可以在不同患者之間、病歷系統(tǒng)內(nèi)與系統(tǒng)外復(fù)制。與傳統(tǒng)手寫紙質(zhì)病歷相比較，醫(yī)師書寫病歷時(shí)間有所減少，但是造成電子病歷書寫病情千篇一律、病程記錄質(zhì)量下降，甚至張冠李戴等基本信息錯(cuò)誤。單純的Word功能，使得電子病歷可隨時(shí)進(jìn)行更改，表現(xiàn)為電子病歷書寫不及時(shí)，拖延書寫病歷、無病情記錄或搶救記錄跟不上，這些是醫(yī)療糾紛的重大隱患之一。

2.2臨床與輔診科室間信息相互缺失以往的電子病歷系統(tǒng)呈現(xiàn)“孤島”化，未與輔診科室間有機(jī)結(jié)合，其實(shí)質(zhì)是Word 版的紙質(zhì)病歷，僅具有處理醫(yī)囑、書寫病歷的功能，與醫(yī)院其他輔診科室，如CT/MRI室、放射科、特診科、檢驗(yàn)科等無系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，臨床科室和輔診科室處于信息隔離狀態(tài)。由于系統(tǒng)互不相通，病程記錄中需要書寫的檢查檢驗(yàn)報(bào)告仍然需要醫(yī)師一字一句地書寫進(jìn)去，大量重復(fù)的勞動(dòng)，降低工作效率，也增加筆誤的可能性。同時(shí)，面對(duì)復(fù)雜疑難病例，輔診科室也難以獲得全面的病歷資料，還需前往臨床科室借閱病歷，增加人力物力成本。

2.3臨床科室與麻醉科手術(shù)室聯(lián)系缺失以往電子病歷系統(tǒng)不僅與輔診科室沒有聯(lián)系，還與麻醉科手術(shù)室系統(tǒng)相互隔離。外科醫(yī)師預(yù)約手術(shù)時(shí)，仍需要先在病歷系統(tǒng)中下手術(shù)醫(yī)囑，便于護(hù)士處理；還需額外手寫手術(shù)通知單并送往麻醉科手術(shù)室，由麻醉科醫(yī)師將相關(guān)信息錄入手術(shù)系統(tǒng)再進(jìn)行手術(shù)房間、配臺(tái)護(hù)士的安排。

3　改進(jìn)電子病歷系統(tǒng)的舉措

針對(duì)以上實(shí)際問題和不足，某院醫(yī)療質(zhì)量管理科會(huì)同信息科，積極與相關(guān)醫(yī)療科技信息公司聯(lián)系，對(duì)住院電子病歷系統(tǒng)做改進(jìn)和優(yōu)化，更新集成醫(yī)療終端。

3.1規(guī)范病程記錄系統(tǒng)

3.1.1病歷系統(tǒng)禁止復(fù)制粘貼從系統(tǒng)設(shè)置上將病程書寫記錄編輯程序設(shè)定為，只能在同一個(gè)患者的前后病程記錄里復(fù)制粘貼，不能在不同患者之間復(fù)制，也不能拷貝出系統(tǒng)之外另建Word文檔。這從根本上杜絕張冠李戴，姓名、性別復(fù)制導(dǎo)致的低級(jí)錯(cuò)誤，也從程序上保證同一患者病歷的前后一致性和個(gè)體化。

3.1.2病歷創(chuàng)建時(shí)間不可更改建立病程記錄、首次病程、病歷記錄等模板后，其創(chuàng)建的時(shí)間不可修改，這在一定程度上督促醫(yī)師及時(shí)記錄病程的習(xí)慣。

3.1.3建立標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板為了提高書寫速度，各科室組織骨干力量建立科室相關(guān)疾病模板。醫(yī)院還為此開展住院電子病歷“優(yōu)秀模板”競(jìng)賽，由此推出相對(duì)完整、規(guī)范的病歷模板。醫(yī)師在各模板基礎(chǔ)上進(jìn)行書寫和編輯，部分項(xiàng)目有下拉菜單選項(xiàng)可直接進(jìn)行選擇，做到同一病種間，既有疾病的共性又能做到每一個(gè)患者的個(gè)體化，從而提高病歷書寫效率和質(zhì)量。

3.2與輔診科室檢查系統(tǒng)互通升級(jí)后的電子病歷系統(tǒng)可與各輔診科室檢查檢驗(yàn)設(shè)備相聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)信息共享。輔診科室終端可根據(jù)需要查閱患者病歷和其他輔助檢查結(jié)果，有利于全面了解患者病情，使檢查更有針對(duì)性，提高檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。同時(shí)，臨床科室終端也可以實(shí)時(shí)調(diào)閱輔助檢查的各項(xiàng)結(jié)果，查閱影像資料。這樣即使各項(xiàng)檢查未出具正式報(bào)告，臨床醫(yī)師也可以第一時(shí)間獲得影像資料，結(jié)合臨床癥狀，做出正確的診斷，為病患獲得及時(shí)救治爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。

系統(tǒng)還支持各輔助科室與病歷信息的共享。各輔助科室如X線室、CT室、檢驗(yàn)科、超聲科、心電圖室等，可以隨時(shí)查看患者的電子病歷資料，如患者基本信息、入院記錄、病程記錄、診斷信息、化驗(yàn)檢查報(bào)告單等，了解疑難危重患者的病情，以提高輔助科室報(bào)告的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，同時(shí)減少醫(yī)務(wù)人員頻繁往返于病房與輔助科室的工作量和人力成本。

3.3與麻醉手術(shù)室系統(tǒng)互通新的集成醫(yī)療終端實(shí)現(xiàn)臨床科室與麻醉手術(shù)室終端互通。病歷系統(tǒng)的“手術(shù)預(yù)約”功能里，直接輸入預(yù)約手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)者名字、麻醉方式、特殊要求、備注等基本信息后，手術(shù)醫(yī)囑可自動(dòng)生成直接進(jìn)入醫(yī)囑欄，確認(rèn)提交即可。同時(shí)相關(guān)預(yù)約手術(shù)信息也進(jìn)入麻醉手術(shù)室終端，方便手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)安排。在麻醉手術(shù)室終端，醫(yī)師和護(hù)士也可以隨時(shí)調(diào)閱患者病歷及檢查檢驗(yàn)結(jié)果，以全面掌握患者病情，為安全麻醉提供重要信息。手術(shù)醫(yī)師也可在住院病歷終端，及時(shí)查看手術(shù)房間、麻醉醫(yī)師、搭臺(tái)護(hù)士等信息。

4　討　論

隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展，電子病歷已經(jīng)逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的紙質(zhì)病案[3]。電子病歷的應(yīng)用，可有效地規(guī)范醫(yī)療行為，減輕臨床醫(yī)師工作強(qiáng)度，提高醫(yī)療文書書寫的效率和水平。但是電子病歷在給臨床工作帶來便利的同時(shí)，也存在一些不足。解決電子病歷存在的缺陷和問題，是提高電子病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[4]。

4.1作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程來抓住院電子病歷不是將原有紙質(zhì)病歷簡(jiǎn)單地還原到電腦上，而是電子病歷與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)、檢查信息系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)、麻醉手術(shù)室系統(tǒng)等的有機(jī)整合。醫(yī)師在完成住院電子病歷書寫的同時(shí),可實(shí)時(shí)獲得患者的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果；在嚴(yán)格設(shè)置權(quán)限保證信息安全的前提下，在授權(quán)模式下，逐步實(shí)現(xiàn)電子病歷信息共享，實(shí)現(xiàn)臨床科室與各輔助檢查科室、藥品和醫(yī)療器械不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)部門、感醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)部門、藥學(xué)中心等輔助及管理科室之間的信息共享。

4.2實(shí)現(xiàn)院內(nèi)電子病歷信息共享各病歷文書之間也可實(shí)現(xiàn)信息共享，最大限度地實(shí)現(xiàn)電子病歷信息的結(jié)構(gòu)化、源頭化、規(guī)范化和統(tǒng)一化，為數(shù)據(jù)的檢索、挖掘及管理提供重要保障。電子病歷有效促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范管理，住院電子病歷由于電子保存的特點(diǎn)，醫(yī)療質(zhì)量管理部門可以隨時(shí)了解住院患者病程記錄是否及時(shí)，病情變化分析是否詳細(xì)、到位，病情診斷與治療方案是否相符，發(fā)現(xiàn)問題提前介入，規(guī)范管理。

4.3為醫(yī)療科研和醫(yī)院管理提供依據(jù)電子病歷為科研課題開展提供科學(xué)依據(jù)，傳統(tǒng)手寫紙質(zhì)病歷，由于個(gè)人書寫的規(guī)范性、字跡工整性等原因，查閱病歷還需到病案室一份份翻閱，這造成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的繁瑣和效率低下。推行電子病歷后,由醫(yī)務(wù)人員申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部、信息科同意后,可以查閱患者住院診療情況，信息的完整性為科研課題的開展提供科學(xué)依據(jù)。

5　結(jié)　語

本院電子病歷由于起步晚，應(yīng)用水平相對(duì)較低，仍處于開發(fā)探索期，與發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用水平仍有一定的差距。比如電子病歷的整合、病歷的存儲(chǔ)、病歷的安全、醫(yī)護(hù)電子簽名、完全實(shí)現(xiàn)無紙化辦公、病患個(gè)人信息保護(hù)都是將要面臨的新的問題[4-5]，也是日后工作中要攻克的課題。

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