精神運動康復(fù)應(yīng)用于精神病人社區(qū)康復(fù)的可行性研究

陳雪蓮，孫福剛，周海文

（深圳市龍華區(qū)精神衛(wèi)生中心，深圳 518110）

精神障礙病人具有"高患病率"、"高致殘率"和"低康復(fù)率"的特點，大多數(shù)精神病人需要長期康復(fù)，尤其是社區(qū)康復(fù)。我國精神衛(wèi)生康復(fù)服務(wù)環(huán)節(jié)基礎(chǔ)較為薄弱，造成大多數(shù)重性精神障礙患者無法正?；貧w社會和家庭。如何在目前有限的精神衛(wèi)生醫(yī)療資源的前提下，讓長期生活在社區(qū)的精神病人得到高效的精神康復(fù)服務(wù)，不僅關(guān)系到精神病人病情康復(fù)，同時也與社會穩(wěn)定密切相關(guān)。精神運動康復(fù)以其獨特的基于人體身心整體觀出發(fā)，融合運動、情緒、認(rèn)知、自我身體意識、社會功能的治療方式，治療設(shè)施的靈活性，可以在醫(yī)院、社區(qū)開展干預(yù)而備受關(guān)注[1]。精神運動康復(fù)（PMT）起源于法國，迄今已有70多年歷史。Giselle Soubiran女士于20世紀(jì)中葉首先提出。精神運動康復(fù)學(xué)基于精神分析學(xué)、哲學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)等多學(xué)科的融合，與精神病學(xué)和老年醫(yī)學(xué)聯(lián)系尤為緊密[2]。它從神經(jīng)心理學(xué)的視角，揭示了從幼兒期到成人期的神經(jīng)心理發(fā)育過程特點，并將哲學(xué)中的身體意象和身體圖示融合進(jìn)入神經(jīng)心理學(xué)，結(jié)合神經(jīng)解剖學(xué)，以全新的視角更高的理論體系闡釋了精神運動功能障礙的病因機制，從綜合的層面對患者進(jìn)行非藥物治療。具體技術(shù)包括：精神運動障礙評估和精神運動障礙干預(yù)治療階段。

1 資料和方法

1.1 基本資料 計算機檢索外文期刊數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、Pubmed、谷歌學(xué)術(shù)，時間限定為1980年-2018年，以“精神運動”、“精神分裂癥與神經(jīng)心理學(xué)”、“社區(qū)康復(fù)”、“身體意象”、“身體圖式”為關(guān)鍵詞，進(jìn)行檢索。

1.2 理論背景

1.2.1 心理學(xué)基礎(chǔ) 16世紀(jì)，精神病學(xué)家Henry Head最先提出身體意象這一概念。20世紀(jì)30年代，Paul Schilder最早將此概念引入心理學(xué)研究領(lǐng)域。精神運動康復(fù)學(xué)從哲學(xué)和現(xiàn)象學(xué)中吸取了身體圖式和身體意象概念。身體意象：是一種有意識的對自己身體的表征，是意向、信念、態(tài)度的集合。包含三方面的內(nèi)容：主體知覺體驗、主題概念性理解、主題情感性表達(dá)等。身體圖式：是一種無意識的知覺-運動整合能力，運動知覺和體驗。研究者發(fā)現(xiàn)它們是兩個不同的概念，卻又相互交織、互相協(xié)調(diào)。另外兒童心理學(xué)發(fā)展研究揭示了嬰幼兒期的生理、認(rèn)知、情感與個性、人格、社會發(fā)展過程如何影響成人的心理行為，以及從心理行為的神經(jīng)機制：大腦神經(jīng)功能、認(rèn)知過程、情緒、人格等維度進(jìn)一步闡述了精神運動康復(fù)學(xué)的認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)基礎(chǔ)。眾所周知，大腦皮層主要功能：軀體運動功能、軀體感覺功能、語言功能、視覺功能、聽覺功能、聯(lián)合功能[3]。大腦皮層分為額葉、頂葉、枕葉和顳葉四個部分。枕葉：位于腦后中心部位的下方，是算是視覺刺激的主要中心，因些被稱為視覺皮層。枕葉-專職視覺功能的中樞；顳葉-記憶功能的重要區(qū)域，同時又是專司聽覺、味覺、嗅覺的中樞；額葉-掌管人之判斷、思考、人格、動機及意志，所以與人格、情操、創(chuàng)造、內(nèi)省有關(guān)；頂葉-接受并處理各種感覺信息，如痛、冷、熱、壓力、物體形狀、大小、質(zhì)材等各種感覺的綜合分析區(qū)，所以與人的空間辨識（身體圖式）、空間感受（身體意象）、藝術(shù)理解與鑒賞、語言功能等有關(guān)。人的心理過程是非常復(fù)雜的功能系統(tǒng)活動，這些過程不可能獨立地定位于腦的狹小而局限的部位，而只能在協(xié)同工作著的腦器官各組成要素的參與下實現(xiàn)。通過研究腦損傷與行為之間的關(guān)系，推理正常人的心理信息加工過程。精神運動康復(fù)學(xué)注重肌張力-情緒、運動機能-感覺-知覺統(tǒng)合從多方位的運動及感受體驗中做到和諧的人格發(fā)展基礎(chǔ)，進(jìn)而讓運動機能缺陷及機體失常達(dá)到平衡。

1.2.2 精神病學(xué)基礎(chǔ) 精神運動康復(fù)學(xué)描述了精神疾病中出現(xiàn)的精神運動癥狀。精神分裂癥患者出現(xiàn)妄想癥、言語性幻聽，幾乎所有的此癥患者都存在額-顳葉系統(tǒng)連接功能紊亂。精神運動康復(fù)學(xué)表明：這些癥狀與認(rèn)知損害、記憶障礙、注意力障礙有緊密聯(lián)系[1]。身體意象的結(jié)構(gòu)和身體圖式是相互交織的。大多數(shù)情況下，這兩種身體表現(xiàn)形式互相利用，最大限度地提高他們的正確率和內(nèi)容的連貫性。但在一些罕見的情況下，身體幻覺和幻覺的案例中，平均系統(tǒng)失效，身體表征和身體感知也失效[4]。注意力障礙，可能與精神分裂癥患者的信息過濾障礙有關(guān)。

神經(jīng)解剖學(xué)表明：人格解體與被控制感在大腦雙內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì)、右側(cè)前扣帶皮質(zhì)、左額中回有不同程度的受損[4]。精神運動康復(fù)學(xué)解釋為：①身體圖式與身體意象雙重分離，自我知覺的改變，注意障礙、語言記憶能力有不同程度受損[5]。②患者的執(zhí)行能力下降與記憶缺陷的疊加作用。③信息的整合障礙，視覺-聽覺-運動覺整合能力受損，導(dǎo)致現(xiàn)實信息與既往信息聯(lián)想過程困難。

情感障礙：精神運動康復(fù)學(xué)融合精神分析中描述成人肌張力和姿勢模式的組織綜合了其童年經(jīng)歷以及勒溫的動力心理學(xué)引出肌張力-情緒的關(guān)系，肌肉的緊張程度預(yù)示著自我防御中壓抑和阻止感情的表達(dá)[5]。

錐外系反應(yīng)，精神運動康復(fù)學(xué)用運動過程中的肌張力調(diào)節(jié)障礙、時間-空間感知障礙、偏側(cè)性障礙、本體-平衡障礙解釋遲發(fā)性運動障礙、共濟失調(diào)、肌張力增高等癥狀[3]。

2 結(jié)果

2.1 精神運動障礙評估 在運動的過程中進(jìn)行運動測試、對運動進(jìn)行定性定量評估，判斷測試人群缺失和存在的偏差。對人群運動和感知覺進(jìn)行結(jié)構(gòu)化觀察，在運動中了解掌握視覺、觸覺、本體覺、動覺、前庭覺的靈活性。另外粗大運動、偏愛方向、平衡能力、協(xié)調(diào)能力也要監(jiān)測。

2.2 精神運動康復(fù)治療運用 肌張力-情緒的障礙：精神運動放松后，通過游戲運動讓個體體驗身體不同部位的界限、移動、命名，用語言表達(dá)身體對痛、冷、熱、壓力、物體形狀、大小、材質(zhì)不同等各種知覺，進(jìn)行肌張力主動與被動訓(xùn)練，克服注意力障礙、感知障礙、記憶障礙。運用夸張的姿勢表情、模仿、碰觸、注視、聲音來進(jìn)行情感的溝通。

身體圖示障礙-身體意象障礙：運動過程中掌訓(xùn)練手-眼-耳-足的感統(tǒng)整合能力，通過撫觸、目光的推移、聲音的抑揚頓挫、身體運動傾向、空間距離重建個體的內(nèi)在身體意識。

知覺-空間障礙：整體（群體游戲）-部分（走、跑、跳）協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、動態(tài)-靜態(tài)平衡訓(xùn)練、時間-空間知覺訓(xùn)練在站立和運動中糾正空間-時間知覺障礙。

3 討論

精神運動康復(fù)通過對大腦皮層功能區(qū)的刺激，促進(jìn)區(qū)域間的聯(lián)系，增強大腦受損神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)邊緣聯(lián)結(jié)的可塑性。從肌張力、本體感覺、時間-空間知覺、空間記憶等多點切入研究人體運動過程中對身體感知和身體表征進(jìn)行影響變化[6]。

精神運動康復(fù)技術(shù)對于人的精神運動、知覺、情感、人格、心理等多方面的整體協(xié)調(diào)產(chǎn)生積極地影響，有效改善了精神病人殘留的精神癥狀、提高了大腦的認(rèn)知功能和社會功能，降低精神障礙病人的功能殘疾。