快速康復(fù)外科聯(lián)合微血管減壓術(shù)在神經(jīng)外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

顧永仕 綜述，魏劍波 審校（大理大學(xué)，云南大理671000）

隨著顯微外科的快速發(fā)展，微血管減壓術(shù)（MVD）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于治療藥物難治性三叉神經(jīng)痛（TN）、舌咽神經(jīng)痛（GPN）、面肌痙攣（HFS）等，其療效肯定、并發(fā)癥少、安全性高，成為目前橋小腦角區(qū)功能性神經(jīng)外科疾病的首選治療方式[1]?？焖倏祻?fù)外科（FTS）是一系列有效措施組合產(chǎn)生的協(xié)同作用，是將有利于患者康復(fù)的新技術(shù)整合在一起來減少患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用的目的[2-3]。

1 MVD歷史背景及在神經(jīng)外科中的應(yīng)用現(xiàn)狀

MVD研究始于對(duì)TN的治療。DANDY從TN的病例中觀察到小腦上動(dòng)脈進(jìn)出腦橋處壓迫或扭曲三叉神經(jīng)，從而首次提出血管壓迫顱神經(jīng)產(chǎn)生臨床癥狀，但是他沒有進(jìn)行血管減壓手術(shù)，而是對(duì)這些患者進(jìn)行了三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)。GARDNER和MIKLOS是TN的血管減壓術(shù)先驅(qū)者，1962年GARDNER在血管減壓術(shù)的理念指導(dǎo)下治療TN和HFS，隨后BARKER等在術(shù)中利用顯微鏡進(jìn)行MVD。15年后JANNETTA[4]首次提出和普及了MVD的理念，并取得良好的臨床效果，從而使其被廣泛接受和應(yīng)用。MVD是治療TN、GPN、HFS等顱神經(jīng)疾病的首選外科治療方法，被認(rèn)為是現(xiàn)代神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療史上最重要的突破性創(chuàng)新技術(shù)之一[5]。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，1984年前后在顯微鏡下實(shí)施規(guī)范的MVD術(shù)式被引入中國，并由中日友好醫(yī)院左煥琮等[6-7]率先報(bào)道應(yīng)用于治療HFS、TN和GN。近30年來，MVD在國內(nèi)逐步發(fā)展，特別是近10年，國內(nèi)針對(duì)MVD的研究步入快速發(fā)展階段，國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)量大幅增加，而且涌現(xiàn)出許多新的方法和理論，如責(zé)任動(dòng)脈懸吊法在MVD中的應(yīng)用、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估等[5]。但是提高M(jìn)VD手術(shù)的有效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等仍是未來中國功能神經(jīng)外科醫(yī)生的主要努力方向。

2 FTS在神經(jīng)外科手術(shù)中的圍手術(shù)期處理

隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的逐步發(fā)展，涌現(xiàn)出越來越多的先進(jìn)治療理念和護(hù)理理念，F(xiàn)TS理念的出現(xiàn)及運(yùn)用讓很多疾病的臨床治療模式發(fā)生了顯著變化[8]。通過圍手術(shù)期對(duì)患者術(shù)前教育、控制疼痛、麻醉優(yōu)化、術(shù)后康復(fù)等的新知識(shí)、新理念和新技術(shù)的結(jié)合，能夠從根本上降低術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，保證患者盡快康復(fù)[9]，縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用[10]。FTS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胃腸外科、胸心外科、婦產(chǎn)科、骨外科[11]，但是在神經(jīng)外科應(yīng)用很有限。FTS圍手術(shù)期處理主要通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段處理以實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)理念，F(xiàn)TS圍手術(shù)期處理在外科中有共性，但在神經(jīng)外科MVD患者中有其特殊性。

2.1 術(shù)前

2.1.1 心理準(zhǔn)備 影響神經(jīng)外科MVD患者心理的因素主要來自于兩方面。一是疾病本身：MVD患者的病程一般比較長，疾病本身產(chǎn)生的痛苦（如TN、GPN、HFS影響患者容貌、日常生活、工作等）、長期服藥產(chǎn)生的藥物毒性反應(yīng)及對(duì)診治的迷茫等均會(huì)影響患者心理。二是MVD手術(shù)：患者也許經(jīng)過多次診治、長期口服藥物后最終決定行MVD手術(shù)，但是很多患者對(duì)手術(shù)一無所知擔(dān)心手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)效果、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、手術(shù)費(fèi)用等。MVD患者作為神經(jīng)外科一個(gè)特殊群體，他們渴望手術(shù)又害怕手術(shù)?；颊咝睦頊?zhǔn)備主要通過醫(yī)護(hù)人員術(shù)前教育實(shí)現(xiàn)，由于每例患者的年齡、性別、性格特點(diǎn)、職業(yè)、生活、文化層次及所患疾病的種類和嚴(yán)重程度各不相同，因此，在進(jìn)行術(shù)前心理準(zhǔn)備時(shí)，必須因人而異，有針對(duì)性地對(duì)患者及其家屬進(jìn)行開導(dǎo)和解釋[12]。讓患者及家屬詳細(xì)了解FTS的目的和意義，使其積極配合治療和護(hù)理[13]。讓患者及家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，施行MVD手術(shù)的必要性，實(shí)施麻醉的意義和方法，以及不實(shí)行手術(shù)的嚴(yán)重后果等，同時(shí)告知患者及家屬術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)的問題、并發(fā)癥等問題及處理措施，更應(yīng)該告知康復(fù)各階段可能需要的時(shí)間及各種促進(jìn)康復(fù)的方法。有研究表明，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前教育，包括疾病的診斷、預(yù)后，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及解決方法等，可以減輕焦慮和恐懼的心理，緩解術(shù)后疼痛，使患者更好地配合治療，加速術(shù)后恢復(fù)[14]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備不但能增強(qiáng)患者耐受手術(shù)的能力，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。（1）積極完善相關(guān)輔助檢查[如頭顱CT、MRI、后顱窩磁共振血管成像（MRA）、胸部X線片、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、呼吸功能等]明確診斷及有無相關(guān)并發(fā)癥，積極評(píng)估患者心肺肝腎功能、監(jiān)測控制血壓、血糖等對(duì)于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生相當(dāng)重要。（2）術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備及禁食、禁飲。以往常規(guī)的術(shù)前機(jī)械灌腸，損傷了結(jié)直腸黏膜，破壞腸道的天然屏障，容易引起患者惡心嘔吐、腹脹、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、腸壁水腫等。術(shù)前腸道準(zhǔn)備不僅給患者帶來不適，而且增加手術(shù)中血壓的波動(dòng)幅度和靜脈滴注量[15]，因此，腸道準(zhǔn)備應(yīng)該選擇性地運(yùn)用于需行結(jié)直腸手術(shù)的患者，而不應(yīng)作為常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備方法。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)《麻醉后管理指南》認(rèn)為人體進(jìn)食固體6 h、進(jìn)食液體2 h后，胃便可排空[16]，擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食固體食物6 h、禁食液體食物2 h都是安全可行的[17]。長時(shí)間禁食、禁飲造成大多數(shù)患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓和焦慮，出現(xiàn)一系列的生理、心理反應(yīng)，容易引起術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生[18]，不利于術(shù)后的恢復(fù)。大量研究顯示，術(shù)前口服高能量葡萄糖水，可緩解術(shù)前患者的饑渴感及焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率[19]。MVD患者皮膚準(zhǔn)備：術(shù)晨患側(cè)耳后枕部剃發(fā)，上界到耳郭上緣水平，后方到枕部中線，下方至發(fā)際。

2.2 術(shù)中 手術(shù)過程在圍手術(shù)期中占有重要地位，優(yōu)化的麻醉方法、精細(xì)的操作都能極大地減輕對(duì)患者的打擊、應(yīng)激反應(yīng)及改善預(yù)后。

2.2.1 麻醉 麻醉是FTS不可或缺的角色、影響患者術(shù)后的長期及短期預(yù)后[20]。在保證麻醉效果的情況下使用起效迅速、作用時(shí)間短、殘余效應(yīng)小的吸入麻醉劑如七氟烷或地氟烷，以及持續(xù)靜脈輸入短效的阿片類受體抑制劑（如瑞芬太尼）和丙泊酚等，可以使患者術(shù)后快速蘇醒，減少麻醉對(duì)機(jī)體生理功能的影響。目前全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉或局部麻醉是FTS提倡的新選擇，提高了麻醉效果的同時(shí)也減少了全身麻醉藥的用量，利于恢復(fù)患者術(shù)后的呼吸功能、保護(hù)患者的免疫系統(tǒng)、降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后腸麻痹發(fā)生，為患者術(shù)后快速康復(fù)起到不可或缺的作用?？焖倏祻?fù)強(qiáng)調(diào)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案打破了過去的術(shù)中、術(shù)前大量補(bǔ)液或經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)液方法，減輕了心肺肝腎的負(fù)荷及不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。低體溫可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，持續(xù)術(shù)中低體溫可降低機(jī)體免疫功能，增加術(shù)后感染發(fā)生率，損害凝血機(jī)制[21]，增加心腦血管發(fā)生率，增加藥物代謝時(shí)間，因此應(yīng)積極維持術(shù)中正常體溫。

2.2.2 操作 MVD手術(shù)取健側(cè)向下側(cè)臥位，使乳突與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高位置，便于保持顯微鏡光軸與手術(shù)入路相一致。采用耳后發(fā)際內(nèi)與發(fā)際平行的斜豎切口或后發(fā)際內(nèi)枕骨向顱底轉(zhuǎn)折處附近斜橫切口，根據(jù)所治療腦神經(jīng)疾病的不同，骨窗上緣可顯露至橫竇下，前緣必須至乙狀竇后，下緣可至顱底。開放硬膜前以骨蠟嚴(yán)密封閉乳突氣房。開放小腦延髓側(cè)池，緩慢排放腦脊液，應(yīng)避免集落刺激因子（CSF）過多、過快地釋放，因可能導(dǎo)致顱底、小腦幕附近巖靜脈屬支出血，甚至?xí)霈F(xiàn)幕上遠(yuǎn)隔部位出血。使用腦壓板應(yīng)逐步牽開、深入，牽開范圍不應(yīng)大于l cm，且牽拉應(yīng)為間斷性。位于顱底的巖下靜脈屬支如妨礙手術(shù)入路可直接電凝后切斷。腦神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜應(yīng)銳性解剖分離。術(shù)中責(zé)任血管多呈袢狀，從面神經(jīng)出腦干區(qū)（REZ）通過并造成壓迫。當(dāng)REZ有多根血管存在時(shí)，責(zé)任血管常位于血管叢的深面。責(zé)任血管的處理是將其游離并向顱底方向推移離開REZ區(qū)，再墊入Teflon棉。墊入Teflon棉大小要適當(dāng)，過大將造成新的壓迫，過小容易造成墊片移位、脫落或?qū)е聹p壓不充分甚至可能與相鄰血管接近引起新的壓迫，二者均可引起術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)中準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管，正確進(jìn)行顯微血管減壓術(shù)中的局部顯露，墊開物的正確選擇及植入等均是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[22]。另外，MVD術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡有助于責(zé)任血管的判斷、評(píng)價(jià)神經(jīng)根部減壓情況及墊棉的大小和放置位置等，對(duì)提高手術(shù)治療效果、減少癥狀復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生有一定臨床意義。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測對(duì)于責(zé)任血管的鑒別與減壓效果評(píng)估具有重要價(jià)值，可進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果和評(píng)估遠(yuǎn)期療效。術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作、嚴(yán)密止血、認(rèn)真對(duì)待每一步操作，術(shù)中主刀醫(yī)生和助手、麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)生應(yīng)積極配合盡可能地減少術(shù)中的損傷及術(shù)后并發(fā)癥，減少住院時(shí)間，早日出院。

2.3 術(shù)后

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是患者早期康復(fù)鍛煉、早期營養(yǎng)支持、液體控制的重要前提，對(duì)于減少手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也非常關(guān)鍵。近年來的研究表明，80%以上的開顱手術(shù)會(huì)引起術(shù)后明顯疼痛，其程度為中至重度，在這其中約50%的患者術(shù)后疼痛治療不夠完善[23]，術(shù)后疼痛主要由疾病本身、手術(shù)操作及其他侵入性操作引起。尤其是神經(jīng)外科的患者，術(shù)后疼痛對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)是相當(dāng)不利的，因術(shù)后疼痛引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮和應(yīng)激反應(yīng)可使患者出現(xiàn)焦慮、惡心嘔吐、血壓升高、腦血流量增多、腦氧耗量增加，甚至顱內(nèi)壓升高，增加顱內(nèi)出血和腦水腫的概率。然而傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物在神經(jīng)外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中有抑制呼吸、鎮(zhèn)靜、瞳孔改變等不良反應(yīng)，惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)25%以上，使其使用受到一定限制。有研究表明，氯諾昔康、曲馬多能為神經(jīng)外科患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，術(shù)后鎮(zhèn)痛中無明顯的呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，在應(yīng)用止嘔藥的情況下無明顯增加患者惡心嘔吐的發(fā)生率。目前，對(duì)神經(jīng)外科圍手術(shù)期疼痛的臨床研究取得了一定的進(jìn)展，如自控鎮(zhèn)靜法、多模式疼痛干預(yù)措施的應(yīng)用等，值得在臨床工作中推廣。

2.3.2 術(shù)后早期康復(fù)鍛煉 患者術(shù)后長期臥床休息特別是老年患者，會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低、損害肺功能及組織氧化能力、增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生、加重靜脈淤血、促進(jìn)血栓形成。所以，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)促進(jìn)患者角色的轉(zhuǎn)變，加速康復(fù)。術(shù)后留置尿管不利于與患者康復(fù)鍛煉，F(xiàn)TS強(qiáng)調(diào)不需術(shù)前放置尿管，如果手術(shù)時(shí)間較長或術(shù)中膀胱充盈明顯，應(yīng)在麻醉狀態(tài)下留置尿管，手術(shù)結(jié)束時(shí)即可拔除[24]、術(shù)后積極鼓勵(lì)患者自主排尿；手術(shù)后第1天即可將床升高，患者取半臥位，在床上可做簡單的肢體運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)；術(shù)后第3天逐漸增加下床活動(dòng)量[25]。術(shù)后康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及早介入，盡早開啟多學(xué)科協(xié)作康復(fù)模式，為患者定制個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案[26]。

2.3.3 術(shù)后積極控制惡心嘔吐、腸麻痹 術(shù)后積極控制惡心嘔吐、腸麻痹是快速康復(fù)的一個(gè)重要內(nèi)容，對(duì)于早期營養(yǎng)支持也相當(dāng)重要。惡心嘔吐、腸麻痹這些癥狀主要是麻醉所致，其中顱內(nèi)壓增高，離子紊亂，糖尿病酸中毒，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多同樣也可引起。對(duì)于術(shù)后惡心嘔吐使用甲氧氯普胺常無效，可應(yīng)用5-羥色胺受體拮抗劑、地塞米松、氟哌啶醇、鹽酸昂丹司瓊等藥物可減輕惡心和嘔吐。術(shù)后6 h無惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)可飲用10%的葡萄糖液250 mL，術(shù)后第1天可進(jìn)半流質(zhì)飲食，無不適情況下在術(shù)后第2天進(jìn)普通飲食。術(shù)后過度液體治療對(duì)患者的肺功能、胃腸功能、凝血功能有影響，在保證滿足患者營養(yǎng)的前提下積極控制液體有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥（如肺水腫等），可縮短住院時(shí)間。

3 MVD在FTS中的作用

MVD、FTS較傳統(tǒng)的外科處理具有明顯的優(yōu)勢，然而MVD結(jié)合FTS是否具有明顯優(yōu)勢尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，評(píng)估MVD在FTS中作用的方法是通過評(píng)估MVD手術(shù)患者按照FTS方案、傳統(tǒng)方案進(jìn)行治療的效果比較。栗超躍等[25]比較了神經(jīng)外科手術(shù)患者115例，分別按照FTS方案、傳統(tǒng)方案進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組術(shù)后惡心嘔吐、頭疼頭暈、顱內(nèi)感染和肺部感染發(fā)生率都明顯低于傳統(tǒng)治療組。趙欣等[27]回顧分析本科室490例經(jīng)鼻蝶人路垂體瘤切除患者的臨床資料，其中93例運(yùn)用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用FTS理念有利于減少患者心理及生理的應(yīng)激反應(yīng)，有利于縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、促進(jìn)患者康復(fù)。趙璇等[28]回顧分析61例MVD手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥、護(hù)理問題、護(hù)理方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)61例患者雖然術(shù)后均有不同程度的并發(fā)癥，但是患者通過護(hù)理干預(yù)均得到快速康復(fù)。提示評(píng)估患者術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可確?；颊咝g(shù)后安全和快速康復(fù)。從現(xiàn)有的資料來看，F(xiàn)TS應(yīng)用于神經(jīng)外科MVD中的效果是肯定的，但仍需要更多的數(shù)據(jù)來說明MVD患者按照FTS方案、傳統(tǒng)方案進(jìn)行治療的效果比較。

4 展 望

快速康復(fù)受多種因素的影響，每種疾病的病理生理變化是不同的，因此不同的疾病應(yīng)有不同的處理方式，但其目的是一致的，即減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS用于神經(jīng)外科手術(shù)治療是安全有效的，神經(jīng)外科特殊的MVD患者有其特殊性，患者一般神志清楚、交流無障礙、病程相對(duì)較長、患者對(duì)疾病了解相對(duì)較多，因此他們能夠積極配合治療、積極接受FTS的圍手術(shù)期處理。FTS的最終目的是促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)、減少住院周期、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)療費(fèi)用等，終極目標(biāo)是“無痛無風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)”。FTS技術(shù)是目前公認(rèn)的可有效提高術(shù)后康復(fù)速度、縮短住院時(shí)間的多模式方法[29]。中國功能神經(jīng)外科醫(yī)生的努力方向仍然是提高M(jìn)VD的有效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源等。因此，對(duì)于神經(jīng)外科MVD患者積極聯(lián)合FTS、加強(qiáng)MVD術(shù)中電生理監(jiān)測及神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用對(duì)于提高手術(shù)的有效率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源可能會(huì)發(fā)揮更大的作用。但是目前對(duì)于FTS治療用于神經(jīng)外科的報(bào)道還很少，由于病例積累較少，且研究也只是在特定幾項(xiàng)病種中進(jìn)行（主要包括慢性硬膜下血腫、腦出血、經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)、動(dòng)脈瘤或腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤單純性顱內(nèi)占位腫瘤），因此許多改革措施應(yīng)用于MVD患者仍需要積極的研究及尋求循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。隨著FTS技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)與完善，相信神經(jīng)外科MVD患者的快速康復(fù)治療有望產(chǎn)生突破性進(jìn)展，讓更多的患者受益。

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