妊娠期急性胰腺炎的臨床研究進(jìn)展

劉 倩 綜述，吳小翎 審校（.重慶郵電大學(xué)醫(yī)院，重慶400065；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶40000）

妊娠期急性胰腺炎（APIP）是一種嚴(yán)重威脅母親和胎兒生命安全的消化系統(tǒng)疾病，可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)期，尤以中晚期多見，大約占整個(gè)孕期的79%[1]。既往流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率僅為1/1 000～1/12 000[1]，但近年來已有逐漸增加的趨勢，且發(fā)病率隨胎齡的增加而升高[2]，往往急性起病、迅速進(jìn)展，同時(shí)診斷和治療難度都較大。因此，早期診斷、根據(jù)孕母及胎兒情況制訂個(gè)性化治療方案是降低母兒死亡率的關(guān)鍵。

1 APIP的病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 高脂血癥 國外報(bào)道APIP以膽源性占首位，而我國APIP在2009年以前的流行病學(xué)調(diào)查顯示也是以膽源性為主，占妊娠期胰腺炎的40%～66%[3]，而2009年后則由高脂血癥為主[4]。孕期有大量激素分泌，可促進(jìn)血脂生成和儲(chǔ)存，增強(qiáng)脂肪動(dòng)員，加上期間高脂、高蛋白飲食，使三酰甘油和膽固醇水平隨孕周進(jìn)行性升高，在妊娠晚期達(dá)到高峰，出現(xiàn)生理性高脂血癥[5]。但單純的妊娠期高脂血癥不足以直接引起急性胰腺炎，僅對(duì)部分病例來說是誘因，但在孕婦肥胖、高齡初產(chǎn)婦、糖尿病、子癇及脂代謝紊亂等情況下，這種生理性高脂血癥才可能成為引起胰腺炎發(fā)病的病理性因素。

1.2 膽道系統(tǒng)疾病 其中以膽石癥為主要病因。妊娠的頻率和分娩次數(shù)、體重和脂肪比例的增加及性激素的改變可顯著增加膽道結(jié)石形成的危險(xiǎn)性[6]。其機(jī)制可能與以下因素有關(guān)：（1）孕期雌激素增加，刺激肝臟分泌膽汁和膽固醇，易形成膽泥和膽結(jié)石，同時(shí)孕激素的升高可降低膽囊平滑肌的張力和收縮，延長膽囊排空時(shí)間、減弱膽囊排空能力，從而使膽汁排出受阻。（2）妊娠達(dá)12周以后，空腹時(shí)膽囊容量及排空后膽囊殘余容量均超過非孕期的2倍，導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶析出，從而形成膽固醇結(jié)石。（3）增大的子宮使腹腔內(nèi)壓力增高，對(duì)十二指腸、膽管和胰管造成機(jī)械性壓迫、膽汁淤積，形成結(jié)石；若胰管持續(xù)受壓再加上胰腺被逆流進(jìn)入胰管的膽汁過度刺激，將激活腺泡內(nèi)的胰酶，從而誘發(fā)急性胰腺炎。

1.3 其他因素 孕婦在孕期攝入較多高脂、高蛋白飲食，從而促進(jìn)胰液大量分泌，導(dǎo)致胰液排出受阻，誘發(fā)妊娠期胰腺炎；妊娠期甲狀旁腺濾泡增生，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致高鈣血癥而引發(fā)急性胰腺炎[7]；妊娠期高血壓時(shí)，由于全身性小動(dòng)脈痙攣，胰腺長期處于缺血狀態(tài)，由此導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。此外，某些藥物如皮質(zhì)激素、美沙拉嗪、紅霉素、利尿劑等，均可能誘發(fā)妊娠期胰腺炎。

2 APIP的臨床特征及診斷

APIP的臨床特點(diǎn)與非妊娠期胰腺炎非常類似，仍以左中上腹部疼痛為主，部分伴腰背部放射痛；當(dāng)病情進(jìn)行性加重時(shí)，可出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎甚至多器官功能障礙。但由于處于妊娠這個(gè)特殊時(shí)期，臨床表現(xiàn)常常不典型，容易造成漏診、誤診以致延誤病情，因此，妊娠期胰腺炎的診斷還需依靠以下幾種診斷手段。

2.1 血尿淀粉酶、血脂肪酶是診斷急性胰腺炎的重要指標(biāo) 國外文獻(xiàn)報(bào)道指出，由于妊娠期激素變化對(duì)淀粉酶的影響，單獨(dú)的淀粉酶檢測對(duì)妊娠期胰腺炎診斷的敏感度只有81%，而胰腺作為脂肪酶最主要的來源，聯(lián)合脂肪酶的檢測則可將敏感度提高到94%；且脂肪酶在疾病早期（4～8 h）即可升高 2～50 倍，并維持 1～2 周，受妊娠影響較小[8-9]。因此，血清脂肪酶對(duì)早期和遲發(fā)性急性胰腺炎患者具有一定的診斷價(jià)值。國內(nèi)學(xué)者通過回顧性分析126例APIP患者血脂肪酶及其他相關(guān)血液學(xué)指標(biāo)、繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線），發(fā)現(xiàn)血脂肪酶對(duì)APIP尤其是重癥胰腺炎有較高的敏感度、特異度及判斷預(yù)后的價(jià)值[10]。

2.2 其他生化指標(biāo) 血鈣低于1.5 mmol/L，提示預(yù)后差，嚴(yán)重的高鈣血癥提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)；三酰甘油高于11.3 mmol/L可診斷為高脂血癥性急性胰腺炎[11]；轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高提示膽源性胰腺炎可能；其他（非）特異性炎性指標(biāo)如乳酸脫氫酶、血清降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6等均可在一定程度上作為評(píng)估急性胰腺炎病情輕重的指標(biāo)。

2.3 超聲檢查 超聲檢查可作為了解病情、協(xié)助診斷和治療的首選影像學(xué)檢查，具有簡單易行、快速無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)胎兒無任何影響。但因受到胎兒、腸道積氣、體位等因素的干擾，超聲檢查對(duì)膽道系統(tǒng)結(jié)石及膽汁淤積的診斷有一定局限性。

2.4 CT CT能準(zhǔn)確反映急性胰腺炎的炎癥程度、病變范圍并有助于評(píng)估預(yù)后，是目前公認(rèn)的診斷急性胰腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于對(duì)胎兒有輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致流產(chǎn)、胎兒畸形或胎兒精神發(fā)育遲緩，因此在整個(gè)孕期都不建議將CT檢查作為首選檢查方式[12]；但當(dāng)疾病診斷不清、病情危重時(shí)仍建議及時(shí)行CT檢查以明確診斷。

2.5 磁共振胰膽管造影（MRCP） MRCP是膽源性急性胰腺炎的重要輔助檢查手段，其能清晰地顯示膽道系統(tǒng)和胰管內(nèi)結(jié)石情況，且無須注射對(duì)比劑及麻醉劑，因此有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行MRCP檢查可能對(duì)胎兒及孕婦都相對(duì)安全。

2.6 內(nèi)窺鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） ERCP是急性膽源性胰腺炎的診斷及治療的重要手段之一，但由于有輻射暴露、出血、穿孔等缺點(diǎn)，因此不推薦將ERCP用于APIP的單純性診斷手段[13]。但也有報(bào)道表明，只要將透視時(shí)間降低到最短的同時(shí)將胎兒和骨盆輻射量屏蔽到最低限度，ERCP也可能是安全的[14-15]。

2.7 超聲內(nèi)鏡檢查（EUS） EUS是一種半侵入性檢查方式，能更加準(zhǔn)確地探查膽道系統(tǒng)的形態(tài)，其優(yōu)點(diǎn)是無輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，但是目前妊娠期患者應(yīng)用EUS尚缺乏系統(tǒng)性報(bào)道[16-17]。

3 APIP的治療

因目前尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作基礎(chǔ)，故沒有統(tǒng)一結(jié)論，臨床工作中根據(jù)孕婦本身身體情況、胎兒成熟程度等制訂個(gè)體化方案，同時(shí)仔細(xì)斟酌藥物及手術(shù)對(duì)胎兒的影響，密切監(jiān)測胎兒情況，必要時(shí)終止妊娠，確保母嬰安全。

3.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療處理原則與非APIP大致相似，包括密切監(jiān)測生命體征、胃腸減壓、禁食、禁飲、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等，其中，積極糾正急性胰腺炎所致的血容量不足對(duì)維持胎盤灌注尤其重要。臨床上有以下幾點(diǎn)應(yīng)特別注意。

3.1.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸道菌群失調(diào)、保護(hù)腸道益生菌并保護(hù)和改善腸道屏障，還可促使胰腺和腹膜后的壞死組織局限和吸收，降低局部和全身感染率。

3.1.2 生長抑素類似物如奧曲肽等可阻斷胰酶激活過程，在急性胰腺炎的藥物治療中占有非常重要的地位，但對(duì)胎兒和妊娠期母體是否有潛在影響，目前國內(nèi)外尚缺乏足夠證據(jù)，臨床使用需謹(jǐn)慎，綜合考慮權(quán)衡利弊。

3.1.3 是否需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍有爭議，但出現(xiàn)明顯感染癥狀時(shí)，及時(shí)、合理應(yīng)用抗生素是非常有必要的[18]。廣譜、高效、易通過血-胰屏障及對(duì)胎兒影響小是發(fā)生APIP時(shí)選擇抗生素的基本原則，第三代頭孢菌素、美洛西林、哌拉西林等都能有效通過血-胰屏障，因此應(yīng)用較廣，同時(shí)應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥。

3.1.4 對(duì)于高脂血癥引起的APIP患者，需嚴(yán)格控制脂類的攝入（每天不超過20 g）。已有多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)[19-21]，高三酰甘油血癥所致的APIP更易發(fā)展為重癥胰腺炎，更易出現(xiàn)并發(fā)癥且死亡率更高[22]。因此短期內(nèi)盡快降低血脂是治療的關(guān)鍵之一，目前認(rèn)為血漿置換對(duì)治療高脂血癥性急性胰腺炎是極其重要且安全、有效的[23-24]，如無確切禁忌證，建議越早應(yīng)用效果越好，其能有效清除炎癥介質(zhì)、降低血脂水平、改善重要臟器功能并降低患者住院后48 h急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分和Ranson評(píng)分及縮短病程[25]；而血液濾過可顯著改善臨床癥狀、消除有害的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此，如果能在血漿置換的基礎(chǔ)上再聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療，更能降低全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率[19]，同時(shí)提高胎兒的存活率。

3.2 手術(shù)治療 APIP的手術(shù)治療普遍存在爭議，手術(shù)并不能完全阻止病情發(fā)展，有時(shí)反而會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥和提高母嬰死亡率[26]。目前一般認(rèn)為，膽道結(jié)石相關(guān)的妊娠期胰腺炎處理原則取決于妊娠時(shí)間、胰腺炎嚴(yán)重程度、有無合并膽管炎及膽總管的擴(kuò)張程度。處理方法包括手術(shù)（開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）和ERCP[27]。而手術(shù)時(shí)機(jī)和指征的把握就顯得尤為重要，BLOCK等[28]提出了如下處理原則：若情況允許，孕早期可暫時(shí)保守治療；孕中期如有必要可選擇手術(shù)，此時(shí)胎兒各器官基本發(fā)育完善，流產(chǎn)或早產(chǎn)的可能性相對(duì)較??；孕晚期如果保守治療無效應(yīng)及時(shí)手術(shù)及終止妊娠，以免危及母嬰生命。

4 APIP的產(chǎn)科處理

治療過程中必須密切監(jiān)測胎兒情況，有早產(chǎn)征象者及時(shí)予以硫酸鎂抑制宮縮，盡可能維持到足月；對(duì)于28周以上的孕婦可使用地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，防止早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征，但前提是足量使用抗生素。有學(xué)者主張不能把終止妊娠列為APIP的常規(guī)治療原則，因此終止妊娠的指征和時(shí)機(jī)仍存在爭議，由于臨床實(shí)踐過程中個(gè)體差異較大及社會(huì)因素的影響，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。無論是否終止妊娠，都應(yīng)以保全孕婦的生命安全為第一目標(biāo)。

5 APIP的預(yù)防和預(yù)后

多年的研究已基本闡明了APIP的主要發(fā)病原因，因此在孕前和產(chǎn)前均應(yīng)做相應(yīng)檢查。對(duì)于血脂增高的孕婦需控制脂肪攝入，密切監(jiān)測血脂變化及控制體重；對(duì)于患有膽囊（道）結(jié)石的孕婦，應(yīng)保持合理飲食習(xí)慣，方可減少APIP的發(fā)生。隨著診療水平的提高，APIP的預(yù)后得到了極大改善，但不同原因所致的妊娠期胰腺炎預(yù)后仍存在差異：急性膽源性胰腺炎只要去除病因其癥狀即可緩解，對(duì)胎兒影響小且持續(xù)時(shí)間短；而高脂血癥所致的急性胰腺炎全身病理反應(yīng)強(qiáng)烈，早產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率及母嬰死亡率均明顯增高，對(duì)母嬰危害非常大。

6 小 結(jié)

隨著APIP的診斷和治療的發(fā)展，孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率有明顯下降，但一旦發(fā)病往往進(jìn)展迅速、病情危重，因此臨床醫(yī)生必須對(duì)其早期識(shí)別、早期診斷，根據(jù)病情和時(shí)機(jī)選擇個(gè)體化方案，采取綜合治療措施，多學(xué)科密切配合，以降低母兒死亡率、減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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