美國老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度及啟示

侯建林，周丹丹，劉東明，郭 立，殷曉麗，門寒雋，王 通，王維民

(北京大學(xué) 1.醫(yī)學(xué)教育研究所；2.護(hù)理學(xué)專業(yè) 2014級(jí)；3.八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 2013級(jí)；4.醫(yī)學(xué)部，北京 100083)

伴隨人口老齡化問題的日益嚴(yán)峻，中國需要更多的老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生，以更好地滿足老年人口在預(yù)防保健、健康評(píng)估、診斷治療和康復(fù)等方面需要。然而，中國老年醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展滯后，老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生的培養(yǎng)模式尚不明確、培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)欠缺，導(dǎo)致人才培養(yǎng)難以滿足社會(huì)需求[1]。美國是開展老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生培養(yǎng)較早的國家之一，相關(guān)做法值得中國研究借鑒。

1 基本情況

美國老年醫(yī)學(xué)教育最早始于20世紀(jì)70年代后期。在醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)建議有意愿從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生提前參與相關(guān)社會(huì)志愿工作，包括在醫(yī)院、臨終關(guān)懷醫(yī)院和診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)做志愿者，以認(rèn)識(shí)老年患者身體狀況的特殊性并獲得工作經(jīng)驗(yàn)。

1988年起，美國家庭醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)和美國內(nèi)科學(xué)協(xié)會(huì)開始頒發(fā)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生證書。同年，美國老年醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)發(fā)布老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生畢業(yè)后教育指南，明確了基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)。發(fā)展至今，美國老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生的培養(yǎng)過程包括參加醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)并取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，參加至少3年的內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)或精神病學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)，以及1年老年醫(yī)學(xué)亞?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)[2]。

2 住院醫(yī)師培訓(xùn)

內(nèi)科或家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)涉及老年醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)容。根據(jù)美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)的要求，家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師應(yīng)該學(xué)習(xí)老年患者的常見及復(fù)雜的臨床問題，同時(shí)還應(yīng)具有在醫(yī)院、診所、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)或家庭中與老年患者相處的經(jīng)歷；內(nèi)科住院醫(yī)師應(yīng)在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得正式的學(xué)習(xí)指導(dǎo)以及常規(guī)的、有上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)的臨床經(jīng)歷。家庭醫(yī)學(xué)/內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師還必須完成老年神經(jīng)病學(xué)等相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的輪轉(zhuǎn)，同時(shí)需要認(rèn)識(shí)影響老年人的環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)，研究衰老對(duì)人體身心的影響，學(xué)習(xí)如何監(jiān)測(cè)身心功能。

2.1 內(nèi)科或家庭醫(yī)學(xué)中的老年醫(yī)學(xué)亞?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)

在正式參加老年醫(yī)學(xué)亞專科住院醫(yī)師培訓(xùn)之前，申請(qǐng)人應(yīng)該完成至少為期3年的、經(jīng)ACGME等相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)可的內(nèi)科或家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)，還需要通過相應(yīng)的能力水平評(píng)估。不滿足上述資格要求但符合相關(guān)條件的特殊申請(qǐng)人也可被接受[3]。在為期12個(gè)月的培訓(xùn)中，參與者都需要在臨床學(xué)習(xí)，具體內(nèi)容包括：照顧門診、社區(qū)和長期護(hù)理環(huán)境中的老年患者，每周應(yīng)負(fù)責(zé)至少5次患者訪問；為老年患者的獨(dú)特保健需求提供專家評(píng)估和建議；參加家訪和臨終關(guān)懷，與家人或看護(hù)者進(jìn)行互動(dòng)和溝通；使用姑息治療和臨終關(guān)懷照顧終末期患者；在技術(shù)水平較低的急診環(huán)境中診斷治療患有急慢性病或體弱的老年人；熟悉亞急性保健中的物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)；進(jìn)行模擬練習(xí)。

根據(jù)ACGME的要求，完成培訓(xùn)者應(yīng)具備以下核心勝任能力：1)醫(yī)療服務(wù)和操作技能：具有同情心，能夠提供適當(dāng)和有效的治療，具備以下臨床能力：老年患者功能狀況、認(rèn)知和情感狀態(tài)、安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，圍手術(shù)期評(píng)估與管理；治療和管理短期、長期、社區(qū)和家庭中的老年患者，指導(dǎo)患者及其護(hù)理人員進(jìn)行自我照顧，提供基于患者偏好和健康狀態(tài)的醫(yī)療服務(wù)；掌握實(shí)踐領(lǐng)域中必不可少的醫(yī)學(xué)診斷和外科手術(shù)流程。2)醫(yī)學(xué)知識(shí)：掌握不斷發(fā)展的生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和社會(huì)行為科學(xué)知識(shí)，并能夠應(yīng)用到患者治療與保健之中；必須具備以下領(lǐng)域的知識(shí)：老齡化現(xiàn)狀和老齡化科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、老年人評(píng)估、老年康復(fù)的一般原則等。3)專業(yè)素養(yǎng)：履行職業(yè)責(zé)任和遵守道德準(zhǔn)則。體現(xiàn)出高標(biāo)準(zhǔn)的道德行為，包括具有適宜的職業(yè)操守、與其他醫(yī)務(wù)人員建立良好關(guān)系，避免利益沖突。對(duì)更大范圍的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)具有一定的認(rèn)知和反應(yīng)能力，能夠調(diào)用其他方面的資源以提供最優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)[3]。

2.2 精神病學(xué)中的老年醫(yī)學(xué)亞?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)

老年精神病學(xué)?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)的目的在于通過臨床實(shí)踐培養(yǎng)預(yù)防、診斷、評(píng)估和治療老年精神障礙的能力。在此之前，申請(qǐng)人必須圓滿完成ACGME或加拿大相關(guān)機(jī)構(gòu)認(rèn)可的普通精神病學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)。該亞?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)所特有的一項(xiàng)資格要求是申請(qǐng)者應(yīng)能夠熟練診斷和治療具有精神障礙的患者，并能夠進(jìn)行住院訓(xùn)練后的醫(yī)療演示[4]。

12個(gè)月的培訓(xùn)必須在不超過2年的時(shí)間內(nèi)完成。培訓(xùn)內(nèi)容必須包括課堂學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐。參與者應(yīng)具有老年精神藥理學(xué)、電休克治療、老年精神病學(xué)咨詢、個(gè)體和團(tuán)體心理療法等方面的臨床經(jīng)驗(yàn)，幫助患者熟悉居家保健服務(wù)及其延伸服務(wù)、社區(qū)和家庭環(huán)境中的危機(jī)干預(yù)服務(wù)。每周必須有至少2 h的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)時(shí)間。

ACGME對(duì)于參加老年精神病學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)者提出了以下核心勝任力要求：1)醫(yī)療服務(wù)和操作技能：對(duì)存在健康問題的患者給予同情及有效治療，具備對(duì)所有主要的老年精神障礙的診斷和治療能力，包括調(diào)節(jié)障礙、情感障礙、焦慮癥、譫妄、癡呆、精神病理學(xué)、人格障礙、性障礙、睡眠障礙和物質(zhì)相關(guān)疾病等；具有實(shí)踐領(lǐng)域中必不可少的醫(yī)療、診斷和外科操作勝任能力；熟練掌握老年患者精神狀態(tài)的檢查方法、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)及其他影像學(xué)檢查的選擇和使用、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、電生理和神經(jīng)心理測(cè)試；掌握患者短期和長期的診斷和治療計(jì)劃；具備對(duì)精神障礙并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和管理能力，包括癡呆、抑郁癥、躁動(dòng)、漫無目的走動(dòng)、睡眠模式變化等；認(rèn)識(shí)到精神疾病對(duì)照顧者的壓力影響，評(píng)估其情緒狀態(tài)和照顧能力，為照顧者提供指導(dǎo)和保護(hù)；評(píng)估老年人是否被虐待，并提供適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。2)醫(yī)學(xué)知識(shí)：熟知不斷發(fā)展的生物醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)和社會(huì)行為科學(xué)知識(shí)，將這些知識(shí)應(yīng)用到患者治療和保健當(dāng)中；了解以下領(lǐng)域的內(nèi)容與技能：正常衰老的生理和社會(huì)心理狀況、急慢性疾病的精神病學(xué)影響、原發(fā)性精神障礙病理學(xué)的生物和心理社會(huì)變化；對(duì)老齡化、流行病學(xué)、老年人自然病史以及老年患者長壽現(xiàn)象的科學(xué)認(rèn)識(shí)；正常年齡異常與年齡相關(guān)異常變化之間的差異與漸變；精神藥物的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和治療限制以及與衰老有關(guān)的藥理學(xué)改變；藥物動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)和藥物相互作用；老年患者電休克療法及其他非藥物物理療法的適當(dāng)使用和應(yīng)用；與老年精神病學(xué)有關(guān)的倫理和法律問題，包括監(jiān)護(hù)權(quán)、拒絕治療的權(quán)利、遺囑、知情同意、虐待老年人、預(yù)防醫(yī)療以及在養(yǎng)老院和其他環(huán)境中管理精神藥物處方等；與老年精神病學(xué)有關(guān)的研究方法。3)專業(yè)素養(yǎng)：履行職業(yè)責(zé)任和遵守道德準(zhǔn)則；對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)具有一定的認(rèn)知和反應(yīng)能力，能夠有效調(diào)用其他方面的資源；具有較好溝通交流的能力，能夠向患者和家屬有效告知治療計(jì)劃；能夠以有效方式與社會(huì)文化多樣化的患者和家庭進(jìn)行交流[4]。

3 執(zhí)照與證書

除必須通過美國醫(yī)學(xué)執(zhí)照考試以外，準(zhǔn)備成為老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生者還需要通過美國醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)的老年醫(yī)學(xué)考試獲得老年醫(yī)學(xué)資格證書。此項(xiàng)證書申請(qǐng)人必須為醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生，且完成住院醫(yī)師培訓(xùn)及老年醫(yī)學(xué)亞?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)。另外，申請(qǐng)人需要證明實(shí)踐中至少有一半時(shí)間是在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，并且在亞?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)期間至少管理了6種老年醫(yī)學(xué)病例。此外，還可以通過提供補(bǔ)充資格證書獲得老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的職業(yè)認(rèn)證。目前，申請(qǐng)者可以通過美國家庭醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)和美國內(nèi)科學(xué)專業(yè)委員會(huì)的考試獲得補(bǔ)充資格證書。證書申請(qǐng)人必須為醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生并獲得醫(yī)師執(zhí)照，完成了住院醫(yī)師培訓(xùn)以及老年醫(yī)學(xué)亞專科培訓(xùn)，還需要證明至少有一半時(shí)間的臨床實(shí)踐是在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。補(bǔ)充資格證書有效期為10年，過期后醫(yī)生可自主選擇是否重新獲得證書[5]。

4 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

美國不同州對(duì)老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育有不同要求。在一些州，更新行醫(yī)執(zhí)照可能有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方面的要求，但美國醫(yī)師專業(yè)委員證書的更新對(duì)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育提出了強(qiáng)制性要求。參加繼續(xù)教育的方式較多，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織(如美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì))申請(qǐng)參加相關(guān)培訓(xùn)，也可以通過網(wǎng)絡(luò)模塊課程獲取所需的知識(shí)[5]。

5 討論與建議

美國老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生的培養(yǎng)涉及院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等臨床醫(yī)學(xué)教育的3大階段，主要培養(yǎng)渠道是內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)等學(xué)科中的老年醫(yī)學(xué)亞專科住院醫(yī)師培訓(xùn)，對(duì)于參與培訓(xùn)者的資格、培訓(xùn)內(nèi)容與勝任力要求等均有明確規(guī)定。

與美國相比，中國的老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度尚待完善，老年醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)和實(shí)踐指南均不夠完善。與此同時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尚沒有老年醫(yī)學(xué)科輪訓(xùn)的要求，尚未設(shè)立老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目，國家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目學(xué)科分類與代碼中也沒有把老年醫(yī)學(xué)作為一個(gè)?？茖?duì)待。在近年大力推廣3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)之上，中國正在探索建立?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，即3+X制度。從美國經(jīng)驗(yàn)看，老年醫(yī)學(xué)可能適合于作為內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)等專科的亞?？平⒆≡横t(yī)師培訓(xùn)制度，以培養(yǎng)相應(yīng)專業(yè)方向的老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生。在明確培養(yǎng)渠道的基礎(chǔ)之上，中國還需要完善老年醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的制度建設(shè)，對(duì)于參與培訓(xùn)者資格、培訓(xùn)時(shí)間與內(nèi)容、核心勝任能力等提出相應(yīng)的規(guī)范性要求。隨著專科醫(yī)生培養(yǎng)制度的發(fā)展，如何發(fā)揮專業(yè)學(xué)會(huì)等社會(huì)團(tuán)體在老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生資質(zhì)認(rèn)證制度之中的作用也應(yīng)提上議事日程?？傮w而言，在通盤考慮老年醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)之上，教育、衛(wèi)生等行政主管部門應(yīng)完成老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生培養(yǎng)的頂層設(shè)計(jì)，進(jìn)一步推動(dòng)住院醫(yī)師培訓(xùn)制度改革，加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)范的專科訓(xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生資質(zhì)認(rèn)證制度及繼續(xù)教育要求等，從而在制度建設(shè)上為老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生的培養(yǎng)奠定基礎(chǔ)。