女性盆底功能障礙性疾病的診治進(jìn)展

戴鶯鶯，李香娟，蔣秀嬋

作者單位： 310008杭州，杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院（杭州市婦幼保健院）

1 女性盆底功能障礙性疾病的流行病學(xué)

女性盆底功能障礙性疾?。‵PFD）是因盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷薄弱、損傷及衰老等原因?qū)е屡璧捉M織結(jié)構(gòu)發(fā)生病理改變，最終發(fā)生盆腔臟器位置異常及相應(yīng)器官功能障礙的系列疾患。FPFD主要包括盆腔器官脫垂（POP）、尿失禁（UI）、排便功能異常、慢性盆腔疼痛（CPP）及性功能障礙（FSD）等。據(jù)國(guó)外有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)成年女性FPFD的發(fā)病率為20%～40%，而65歲以上的成年女性中50%以上會(huì)有不同形式的盆底功能障礙。朱蘭等報(bào)道北京成年女性UI的患病率為38.5%，劉春燕報(bào)道中國(guó)成年女性 UI患病率為30.9%。隨著人類壽命的延長(zhǎng)患病率明顯增加，60歲以上的女性每增加10歲患FPFD的風(fēng)險(xiǎn)增加約40%，80歲以上女性患該疾病的概率高達(dá)70%，是老年女性的高發(fā)病、多發(fā)病。目前FPFD的現(xiàn)狀是發(fā)病率高，就診率低，雖然FPFD不像惡性腫瘤危及女性的生命，但是嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量及身心健康，已經(jīng)成為影響女性健康及生活質(zhì)量的五種最常見(jiàn)慢性疾病之一，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一個(gè)研究熱點(diǎn)。

2 FPFD的病因和發(fā)病機(jī)制

2.1 FPFD的病因 FPFD發(fā)生的病因主要是妊娠、陰道分娩、衰老、雌激素下降、遺傳因素及營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致盆底組織薄弱或盆底組織先天發(fā)育不良。在這些病因的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期增加腹壓(如肥胖、慢性咳嗽及重體力勞動(dòng)等)可加重或加快疾病的發(fā)生。另外隨著婦科手術(shù)的開(kāi)展，醫(yī)源性因素也逐漸引起重視，如全子宮切除術(shù)等，也使盆底解剖結(jié)構(gòu)的破壞，是導(dǎo)致FPFD發(fā)生的原因。

2.2 FPFD的發(fā)病機(jī)制

2.2.1 盆底支持組織機(jī)械損傷 通常認(rèn)為盆腔器官脫垂來(lái)源于支持結(jié)構(gòu)的損傷，可以為肌肉筋膜真正的撕裂、神經(jīng)損傷繼而引發(fā)的肌肉功能障礙、或是二者兼有之。而這些支持結(jié)構(gòu)的損傷主要是由于分娩損傷和衰老而致盆底支持組織的疏松薄弱所引起。

2.2.2 盆底神經(jīng)病理學(xué)的改變 陰道分娩是 FPFD發(fā)生的高危因素，因?yàn)榉置溥^(guò)程中胎兒與母體之間神經(jīng)的擠壓或神經(jīng)本身過(guò)度的伸展，都會(huì)使得盆腔神經(jīng)發(fā)生病理性改變。有研究通過(guò)肌電圖發(fā)現(xiàn)，即使是非難產(chǎn)的陰道分娩，并且產(chǎn)后并未出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀的女性，盆底神經(jīng)損傷也普遍存在，嚴(yán)重者則可出現(xiàn)大小便失禁。

2.2.3 盆底結(jié)締組織的改變 盆底結(jié)締組織主要成分是膠原蛋白。膠原蛋白比例的改變會(huì)影響盆底結(jié)締組織的支撐作用。有文獻(xiàn)報(bào)道壓力性尿失禁（SUI）患者盆底組織中膠原纖維形態(tài)模糊、密度改變、甚至發(fā)生變性，提示膠原質(zhì)量缺陷與FPFD有關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)PFD患者盆底組織中Ⅰ、Ⅲ型膠原含量減少，提示膠原減少與FPFD有關(guān)。

2.2.4 盆底支持組織雌、孕激素及其受體的改變?nèi)焉锲诟咚皆屑に氐囊种谱饔煤徒^經(jīng)后低水平的雌激素作用都可能導(dǎo)致膠原和彈性纖維的形成下降。流行病學(xué)研究資料報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)存在雌激素缺乏癥且已出現(xiàn)下尿路癥狀的女性中約70%的個(gè)體在進(jìn)入絕經(jīng)期后將發(fā)生UI，提示雌激素缺乏可能是導(dǎo)致下尿路癥狀的潛在病因之一。雌激素局部治療早已被推薦用于治療生殖道萎縮引發(fā)的相關(guān)癥狀，如老年性陰道炎及性交困難等，但雌激素全身用藥對(duì)下尿路癥狀的療效尚需進(jìn)一步研究。

3 FPFD的臨床表現(xiàn)

3.1 盆腔器官脫垂 腔器官脫垂是指各種原因?qū)е屡璧字С纸M織薄弱，造成盆腔器官下降移位，引發(fā)器官位置及功能異常；以外陰部腫物突出為主要癥狀，伴或不伴有排尿排便異常，外陰部出血及炎癥等，不同程度地影響患者生活質(zhì)量。根據(jù)脫垂的盆腔器官不同，可劃分為陰道前壁及膀胱、子宮及陰道穹隆、陰道后壁及直腸的脫垂膨出。

3.2 UI UI是指各種原因引起尿液不自主漏出，其也屬于FPFD中最常見(jiàn)的類型；包括SUI、急迫性UI、充溢性UI及真性UI等。女性UI以前兩種居多，約50%為SUI。

3.3 排便功能異常 排便功能異常包括便秘和糞失禁。便秘主要包括排便次數(shù)減少（＜3次/周）、糞便干硬和排便困難，常伴有直腸下墜感、排便不盡等癥狀，嚴(yán)重者需手法協(xié)助排便。糞失禁：即肛門失禁，指氣體及液體或固體糞便無(wú)法隨意控制而不由自主流出肛門的一種現(xiàn)象，糞失禁在FPFD中的發(fā)病率并不高，但也并不罕見(jiàn)，一旦發(fā)生，將給患者身心帶來(lái)較大的影響。

3.4 CPP CPP是指骨盆及骨盆周圍組織器官持續(xù)6個(gè)月及以上的周期性或非周期性的疼痛，導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，或者需要進(jìn)行藥物或手術(shù)治療的一組綜合征。CPP常常導(dǎo)致一個(gè)及多個(gè)臟器功能紊亂，并有時(shí)與心理異常（抑郁、焦慮）、性虐待及身體虐待引起的一系列軀體癥狀相關(guān)。

3.5 FSD FSD也屬于FPFD的一種，是指發(fā)生在女性性反應(yīng)周期中一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)的障礙（性欲減退障礙、性喚起障礙、性高潮障礙），或出現(xiàn)與性交有關(guān)的疼痛。因女性盆底肌肉有著維持陰道緊縮度、增進(jìn)性快感的作用，一旦出現(xiàn)盆底功能障礙，就會(huì)因陰道松弛、UI等而造成性欲低下、性喚起障礙、性交疼痛等，導(dǎo)致夫妻性生活不和諧。

4 FPFD的臨床診斷

FPFD的臨床表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，其診斷程序不是單一的，同時(shí)治療方案的確定也與患者的主觀感覺(jué)及客觀表現(xiàn)有關(guān)。因此臨床上需要將臨床檢查和癥狀調(diào)查問(wèn)卷相結(jié)合，綜合評(píng)價(jià)FPFD癥狀的嚴(yán)重程度及對(duì)患者生活及健康狀況的影響，同時(shí)可以評(píng)價(jià)治療效果。臨床診斷步驟可遵循病史（包括癥狀調(diào)查問(wèn)卷）—陰道檢查—輔助檢查的流程，近年隨著信息技術(shù)發(fā)展及盆底解剖研究深入，超聲、磁共振等輔助檢查在FPFD診斷中發(fā)揮重要作用。

4.1 癥狀問(wèn)卷調(diào)查 反映FPFD嚴(yán)重程度及評(píng)估患者排尿、排便及性生活等日常生活質(zhì)量的影響，同時(shí)相應(yīng)的癥狀可提示相應(yīng)缺損部位。手術(shù)前后癥狀問(wèn)卷調(diào)查可以評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的主觀滿意度。目前臨床應(yīng)用較多的是盆底功能障礙性疾病癥狀問(wèn)卷（PFDI-20）、盆底疾病生活質(zhì)量影響問(wèn)卷短表（PFIQ-7）及國(guó)內(nèi)尿失禁影響問(wèn)卷簡(jiǎn)版（IIQ-7）。

4.2 陰道檢查明確脫垂程度及類型 當(dāng)前國(guó)際上多采用盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）。目前近80%以上的文獻(xiàn)研究采用了POP-Q分期，該診斷體系遵循盆底解剖特點(diǎn)，通過(guò)陰道前、后壁及陰道頂端的2個(gè)解剖指示點(diǎn)（前壁2點(diǎn)Aa、Ba，后壁2點(diǎn)Ap、Bp，頂部2點(diǎn)C、D）與處女膜平面之間的關(guān)系來(lái)評(píng)估POP程度，同時(shí)記錄陰道總長(zhǎng)度、會(huì)陰體及陰裂長(zhǎng)度。該分期法通過(guò)具體數(shù)值客觀描述前中后盆腔器官的脫垂部位及3個(gè)不同平面的缺陷，對(duì)脫垂作出量化及分期。進(jìn)行 POP-Q分期檢查時(shí)應(yīng)注意以下方面：檢查前囑患者排空膀胱和直腸，因?yàn)樵龃蟮陌螂缀椭蹦c影響脫垂的程度；以脫垂達(dá)到日常活動(dòng)時(shí)最大程度（如Valsalva動(dòng)作及咳嗽等）時(shí)測(cè)量各點(diǎn)具體數(shù)值。同時(shí)陰道檢查時(shí)需注意是否有宮頸延長(zhǎng)、會(huì)陰體的移動(dòng)度及厚度、咳嗽指壓試驗(yàn)等。

4.3 輔助檢查

4.3.1 盆底肌肉功能評(píng)估 主要包括盆底肌力、陰道收縮壓力兩個(gè)內(nèi)容。盆底肌力主要評(píng)估內(nèi)容為肌肉收縮強(qiáng)度、肌肉收縮持續(xù)時(shí)間及疲勞度、對(duì)稱性，重復(fù)收縮能力及快速收縮次數(shù)。主要評(píng)估盆底肌肉肌力、肌纖維疲勞度、動(dòng)態(tài)壓力、收縮速度、放松速度、靜壓力及反射壓等。主要測(cè)量數(shù)據(jù)為Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維疲勞度以及動(dòng)態(tài)壓力五項(xiàng)內(nèi)容，即臨床所稱的五大常規(guī)。陰道收縮壓表示陰道淺深肌層的綜合肌力水平。

4.3.2 盆底三維超聲 既能夠顯示靜息狀態(tài)下陰道、膀胱、尿道、膀胱頸、恥骨聯(lián)合與直腸的解剖結(jié)構(gòu)和空間位置，又可以動(dòng)態(tài)觀察其周圍的彈性、功能性疾病的變化，了解膀胱頸活動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)的程度及盆底支持結(jié)構(gòu)的變化。并且超聲提供的盆底解剖信息不僅可以診斷并鑒別POP的類型，鑒別腸疝、直腸膨出，為臨床選擇手術(shù)方案、觀察網(wǎng)片及吊帶形態(tài)及位置、評(píng)價(jià)盆底重建術(shù)后療效以及隨訪提供影像學(xué)依據(jù)。其主要優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、便捷等，目前越來(lái)越多被應(yīng)用于臨床診斷中。

4.3.3 盆腔磁共振 可以通過(guò)多個(gè)平面來(lái)反映盆底及盆腔器官解剖和功能，對(duì)肌肉及結(jié)締組織等軟組織的敏感性高，可清晰地顯示正常及異常的盆底微觀解剖結(jié)構(gòu)，并且在同一時(shí)間多平面成像，清楚地顯示盆底器官和軟組織形態(tài)，對(duì)盆腔內(nèi)部形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化和損傷類型進(jìn)行診斷，現(xiàn)在FPFD的檢查中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

4.3.4 尿動(dòng)力學(xué)檢查 UI的患者通常需要更多的有關(guān)逼尿肌功能的數(shù)據(jù)或有關(guān)尿道功能的定量數(shù)據(jù)就需要進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查。還有臨床上盆腔器官脫垂有時(shí)會(huì)合并隱匿性壓力性尿失禁，因此臨床診斷及治療時(shí)要特別注意隱匿性壓力性尿失禁存在。尿動(dòng)力學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性尿失禁，但為有創(chuàng)操作，應(yīng)規(guī)范適應(yīng)證。

4.3.5 直腸肛管壓力測(cè)定 是通過(guò)用探頭感受直腸肛管內(nèi)的壓力，通過(guò)導(dǎo)管將所感受到的壓力及變化信號(hào)經(jīng)壓力換能器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，然后再傳輸給計(jì)算機(jī)和記錄裝置，來(lái)顯示或打印出直腸肛管壓力圖形。此項(xiàng)檢查在陰道后壁脫垂及糞便失禁患者的評(píng)估中應(yīng)用廣泛。

5 FPFD的治療

FPFD的治療目標(biāo)應(yīng)恢復(fù)解剖，緩解癥狀，避免并發(fā)癥及盡力達(dá)到患者治療期望。治療主要分為行為指導(dǎo)、非手術(shù)治療和手術(shù)治療。治療方案選擇個(gè)體化治療，應(yīng)根據(jù)FPFD的類型、程度、部位、患者年齡、健康狀況及性生活情況等制定。

5.1 行為指導(dǎo) 行為指導(dǎo)即生活方式干預(yù)，對(duì)所有診斷為FPFD的患者，都應(yīng)積極改善其生活方式。包括避免一過(guò)性或慢性的腹腔內(nèi)壓力增高 (如排便時(shí)過(guò)分用力、慢性咳嗽或經(jīng)常負(fù)重)；降低體質(zhì)量，減少吸煙，減少飲用含有咖啡因的飲料；不可避免要負(fù)重時(shí)應(yīng)該采取正確的姿勢(shì)，即彎曲膝蓋背部挺直；攝入足夠的水份，并且養(yǎng)成正確的排尿習(xí)慣；養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，以保證腸蠕動(dòng)規(guī)律而排便時(shí)不需過(guò)分用力；提倡適齡生育，避免生育過(guò)多、過(guò)密。

5.2 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療包括中醫(yī)治療、運(yùn)動(dòng)療法和盆底康復(fù)治療等，其中常見(jiàn)方法如下。

5.2.1 中醫(yī)治療 主要可以產(chǎn)生補(bǔ)腎益氣固尿的功效，在一定程度上改善盆底疾病癥狀，其方法包括使用中藥、穴位注射、穴位埋線、針灸及中藥穴位外敷等。針灸治療FPFD可以加強(qiáng)盆底肌肉功能，改善盆底功能障礙。

5.2.2 盆底康復(fù)治療 主要包括盆底肌鍛煉、盆底電刺激及盆底生物反饋。盆底肌訓(xùn)練（PFME）即Kegel運(yùn)動(dòng)，方法簡(jiǎn)單，方便易行，通過(guò)患者有意識(shí)地對(duì)以恥骨肌、肛提肌為主的盆底肌群進(jìn)行收縮運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)盆底支持力，提高肌肉的反應(yīng)性，改善并預(yù)防輕、中度脫垂及其相關(guān)癥狀的進(jìn)一步發(fā)展。盆底電刺激是用電流刺激盆底肌肉或其所支配的神經(jīng)，喚醒本體感受器，使肌肉被動(dòng)鍛煉，促進(jìn)局部血液循環(huán)。盆底生物反饋：給患者提供視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)信號(hào)等反饋信息，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的盆底肌肉訓(xùn)練的方法。磁刺激是一種新型非創(chuàng)傷性的刺激神經(jīng)系統(tǒng)的方法，是利用時(shí)變的電流流過(guò)線圈產(chǎn)生時(shí)變的磁場(chǎng)，從而在組織內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，使某些可興奮組織產(chǎn)生興奮的治療技術(shù)。磁刺激具有無(wú)創(chuàng)、安全及無(wú)副作用等優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)引起疼痛，也無(wú)需在肛門或陰道放置電極，是一種相對(duì)便捷和安全的治療方法。近年來(lái)盆底磁刺激越來(lái)越多被應(yīng)用到 SUI及功能性便秘中來(lái)。但怎樣使磁刺激的治療達(dá)到最佳的治療效果的同時(shí)，維持穩(wěn)定的療效尚需要進(jìn)一步臨床研究。

5.2.3 子宮托 子宮托是治療盆腔器官脫垂的唯一特異非手術(shù)治療方法，經(jīng)濟(jì)有效，患者使用子宮托后總體癥狀和生命質(zhì)量均有顯著改善。子宮托治療的適應(yīng)證有患者不愿意手術(shù)治療或者全身狀況不能耐受手術(shù)治療、孕期或未完成生育者、POP術(shù)后復(fù)發(fā)或者癥狀緩解不滿意者及術(shù)前試驗(yàn)性治療。禁忌證包括急性盆腔炎癥性疾病、陰道炎，嚴(yán)重的陰道潰瘍和陰道異物，對(duì)子宮托材料過(guò)敏和不能確保隨訪的患者。

5.3 手術(shù)治療

5.3.1 盆腔器官脫垂的手術(shù)治療 盆腔器官脫垂的手術(shù)治療包括盆底重建術(shù)和封閉性手術(shù)。盆底重建術(shù)的治療目的主要是：修復(fù)盆腔支持組織的缺陷、緩解臨床癥狀、改善內(nèi)臟及性功能及抗尿失禁等。根據(jù)手術(shù)途徑或?qū)⑴璧字亟ㄐg(shù)劃分為經(jīng)陰道、經(jīng)腹部及腹腔鏡下手術(shù)3種類型。根據(jù)重建修復(fù)部位不同可分為前盆腔缺陷重建術(shù)（包括陰道旁修補(bǔ)術(shù)、陰道前壁修補(bǔ)術(shù)等）、中盆腔缺陷重建術(shù)（包括骶韌帶懸吊術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、后穹隆成形術(shù)等）和后盆腔缺陷重建術(shù)（包括陰道后壁修補(bǔ)術(shù)、會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)、肛提肌縫合術(shù)等）。但國(guó)外報(bào)道生物網(wǎng)片植入盆底重建技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)常見(jiàn)的有出血、血腫、排尿困難、尿潴留、泌尿系感染和膀胱損傷，網(wǎng)片的暴露和侵蝕等。

5.3.2 SUI的手術(shù)治療 中重度SUI可考慮手術(shù)治療，手術(shù)原則為修補(bǔ)膀胱頸及尿道的支持力量，重建尿道膀胱后角，增加尿道長(zhǎng)度。主要包括陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)、陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVTO)治療SUI有效率達(dá)95.60%，懸吊帶術(shù)因其簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、療效好、并發(fā)癥少，是目前中國(guó)女性SUI手術(shù)治療的主要術(shù)式。

5.3.3 糞失禁的手術(shù)治療 糞失禁僅在保守治療失敗的情況下考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式有括約肌重疊縫合成形術(shù)、股薄肌括約肌成形術(shù)和人工括約肌術(shù)。

5.3.4 CPP的手術(shù)治療 非甾體類抗炎藥或口服避孕藥無(wú)效的月經(jīng)前或月經(jīng)期疼痛，且影響功能者可考慮做腹腔鏡檢查。診斷學(xué)腹腔鏡手術(shù)是評(píng)估慢性非周期性疼痛的常規(guī)方法，但是只有在排除其他非婦科的軀體或內(nèi)臟病因引起的疼痛后才能做腹腔鏡手術(shù)。綜上所述，F(xiàn)PFD是一組臨床表現(xiàn)形式多樣的征候群，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，這將成為一個(gè)全世界的衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的身心健康，加大了國(guó)家健康和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)方面的難度。因此，對(duì)該疾病的預(yù)防及早期治療非常重要，而且多學(xué)科聯(lián)合的綜合診治正成為新的發(fā)展趨勢(shì)。廣大臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)FPFD的了解和重視，并且通過(guò)廣泛開(kāi)展關(guān)于FPFD的危害等宣教，提高患者的治療依從性及自我保健意識(shí)，從而達(dá)到促進(jìn)女性生殖健康、提高生存質(zhì)量的目的；并促進(jìn)構(gòu)建婦女全生命周期的盆底健康管理，從而促進(jìn)我國(guó)婦女盆底保健事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)