盆底超聲在壓力性尿失禁中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

鄧麗群，馬蘇亞

壓力性尿失禁（SUI）是中老年婦女常見的盆底功能障礙性疾病。SUI是指無遺尿的狀態(tài)下，腹內(nèi)壓增加（咳嗽、用力及大笑等）、直立或行走時由于尿道括約肌松弛形成的尿液不隨意流出，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。臨床上可將其分為3個等級，其中輕度為打噴嚏、咳嗽或搬重物等腹壓增加時出現(xiàn)尿失禁，中度為行走或者站立時即出現(xiàn)尿失禁，重度為直立甚至臥位時均出現(xiàn)尿失禁。妊娠、分娩、肥胖、老年及神經(jīng)支配問題等因素均可導(dǎo)致提肛肌的功能減弱及骨盆筋膜變薄，造成膀胱頸部及尿道的位置發(fā)生相應(yīng)改變，進(jìn)而導(dǎo)致SUI發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)分娩是引發(fā)成年女性出現(xiàn)SUI的獨(dú)立影響因素，婦女產(chǎn)后SUI的發(fā)生率為16%～34%；早期診斷、早期干預(yù)是保障患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的SUI檢查主要通過指壓試驗(yàn)、尿動力學(xué)的監(jiān)測以及棉簽實(shí)驗(yàn)等，但均不能較全面、便捷地觀察盆底的解剖結(jié)構(gòu)。目前用于SUI檢查的診斷方法主要包括MRI、CT及超聲檢查。MRI憑其有良好的組織學(xué)對比性，在盆底結(jié)構(gòu)成像方面已獲得認(rèn)可，但因其使用存在禁忌證（如裝有金屬假牙、起搏器或金屬節(jié)育器），并且檢查費(fèi)用相對昂貴，重復(fù)性相對較差，且不能夠?qū)崟r反應(yīng)最大Valsalva狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)的變化以及觀察患者是否配合到位，因此不將其作為盆底檢查的首選；CT因其對人體存在放射危害而不容易被大家接受；盆底超聲檢查特別是經(jīng)會陰二維及經(jīng)會陰三維超聲能動態(tài)觀察患者靜息時及Valsalva狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)及其相應(yīng)變化，性價比相對較高，因而其在評估SUI患者盆底結(jié)構(gòu)中起到了重要作用?，F(xiàn)將盆底超聲在SUI中的臨床應(yīng)用及進(jìn)展總結(jié)如下。

1 女性盆底結(jié)構(gòu)

女性盆底是由前方的恥骨聯(lián)合，后方的尾骨尖，以及兩側(cè)的恥骨降支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)構(gòu)成。女性的骨盆以雙側(cè)恥骨聯(lián)合上緣連線為分界，將骨盆分成大小骨盆。大骨盆內(nèi)主要結(jié)構(gòu)為腸道，以兩側(cè)的升降結(jié)腸，中間的小腸，以及后方附著的一對扇形髂腰肌構(gòu)成。小骨盆主要分為前、中、后3部分。前盆腔主要由膀胱、尿道及陰道的前壁構(gòu)成，中盆腔主要由正中的子宮、宮頸、陰道的頂部以及兩側(cè)的輸卵管和卵巢構(gòu)成，后盆腔主要由陰道的后壁、子宮直腸凹陷窩（Dauglas窩）、會陰體部及直腸肛管構(gòu)成。小骨盆內(nèi)主要肌肉群為閉孔內(nèi)肌及肛提肌群，肛提肌群包括位于外側(cè)的陰道恥骨肌、恥骨直腸肌及髂尾肌，其內(nèi)側(cè)為梨狀肌和尾骨肌。盆底肌群主要包括肛提肌和尾骨肌。多位學(xué)者已證實(shí)，隨著肛提肌裂孔面積的增大，引起盆腔臟器脫垂概率的增加，也有研究發(fā)現(xiàn)肛提肌有協(xié)同控尿作用。因?yàn)槟蚵返闹谓Y(jié)構(gòu)由膀胱、尿道壁、恥骨肌以及周圍筋膜等共同維持，而肛提肌復(fù)合體由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂尾肌構(gòu)成，對盆底作承托作用；當(dāng)上述肌群發(fā)生損傷或缺陷時，盆底結(jié)構(gòu)隨之松弛，增加腹壓時肌群收縮力量減弱，拮抗腹壓的作用減低無法提升膀胱及尿道，尿道內(nèi)壓力不足以抵消膀胱內(nèi)壓，繼而尿液溢出。正常情況下女性尿控系統(tǒng)是由膀胱、尿道、盆底肌群、及其周圍的結(jié)締組織和神經(jīng)系統(tǒng)間錯綜復(fù)雜地相互作用共同完成。任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題將會影響整個系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

2 評價女性盆底的超聲技術(shù)

盆底超聲檢查根據(jù)其成像技術(shù)分二維超聲和三維超聲，根據(jù)探頭放置位置分經(jīng)會陰超聲（TPUS）、經(jīng)陰道超聲（TVUS）和經(jīng)直腸超聲（TAUS）。由于盆底結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，對其功能評價需要多種超聲模式相結(jié)合共同顯示盆底結(jié)構(gòu)的概況。

經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲可清楚直觀地顯示陰道、尿道、直腸及盆底周圍相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)，但因探頭的位置關(guān)系，探頭容易擠壓尿道及膀胱周圍的軟組織，會影響膀胱頸的解剖位置和膀胱頸移動度的測量。經(jīng)直腸超聲時需將探頭置入到直腸內(nèi)，會給患者造成不適感，耐受性相對較差，臨床上應(yīng)用相對較少。經(jīng)會陰超聲檢查僅需將探頭置于患者會陰部位（陰道外），操作相對方便，檢查測量尿道長度、傾斜度、膀胱尿道后角度、膀胱頸距恥骨弓距離及膀胱頸活動度有一定優(yōu)勢，但在盆底器官脫垂嚴(yán)重患者及陰道氣體較多患者的檢查中存在缺陷。

二維超聲檢查能夠清晰顯示出膀胱、尿道、子宮、宮頸及肛管等結(jié)構(gòu)，但空間結(jié)構(gòu)分辨力相對不夠，評估能力相對比較局限。三維超聲與二維超聲檢查相比其主要優(yōu)點(diǎn)是可以獲得矢狀面、橫斷面、冠狀面以及任一角度所需要的解剖面的成像，可立體地顯示出恥骨聯(lián)合、膀胱、尿道、子宮、宮頸、陰道、陰道旁軟組織以及直腸肛門等。三維超聲通過實(shí)時獲取容積數(shù)據(jù)，然后動態(tài)的容積數(shù)據(jù)再通過多平面或者容積成像的模式將其顯示出來。最新版的實(shí)時三維超聲軟件，如容積對比成像或斑點(diǎn)噪聲抑制成像等技術(shù)能夠進(jìn)一步提高圖像分辨率，從而可進(jìn)一步提高超聲測量重復(fù)性。

3 診斷SUI常用的指標(biāo)參數(shù)

盆底超聲是評估盆底解剖及功能的重要方式，為診斷SUI提供了一種簡便有效的方法，其診斷SUI的參數(shù)包括線量參數(shù)及角量參數(shù)，線量參數(shù)包括膀胱頸距離恥骨聯(lián)合水平線的距離、膀胱頸移動度等，角量參數(shù)包括尿道傾斜角、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角等。近年來隨著實(shí)時三維超聲的發(fā)展，可以對盆底立體成像測量肛提肌裂孔面積。盆腔檢查可用經(jīng)會陰二維超聲、經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)會陰三維超聲及經(jīng)陰道三維超聲。

3.1 經(jīng)會陰二維超聲檢查的常用指標(biāo)參數(shù) （1）膀胱壁厚度或逼尿肌厚度（標(biāo)準(zhǔn)值為＞5mm）：該參數(shù)是在靜息狀態(tài)時，二維超聲成像清晰顯示出正中矢狀面后，以恥骨聯(lián)合的后下緣為檢查參照點(diǎn)，由前向后依次顯示出恥骨聯(lián)合、恥骨后間隙、尿道、膀胱頸、膀胱后壁、陰道、直腸及肛管下測量獲得。（2）膀胱頸的位置和膀胱頸的移動度（BND）：膀胱頸位置指膀胱-恥骨聯(lián)合距離即膀胱頸至恥骨聯(lián)合下緣的距離，分別取靜息狀態(tài)時和Valsalva動作下的數(shù)值，可估算出膀胱頸移動度；膀胱頸移動度具體定值目前還不明確，但是＞25 mm被定義為膀胱頸移動度過大。肖汀等研究發(fā)現(xiàn)國人膀胱頸移動度（在最大Valsalva動作下膀胱頸的位置與靜息狀態(tài)時膀胱頸的位置差值，即膀胱頸移動度）診斷SUI的截斷值為24mm。（3）膀胱后角（即膀胱三角區(qū)的后壁與近段的尿道之間的夾角），肖汀等研究發(fā)現(xiàn)最大Valsalva動作下膀胱尿道后角＞155°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達(dá)60%。（4）尿道傾斜角和尿道旋轉(zhuǎn)角（靜息狀態(tài)時和在最大Valsalva動作下尿道傾斜角之間的差值）：研究證實(shí)靜息狀態(tài)時尿道傾斜角為15°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達(dá)63%，最大Valsalva動作下尿道傾斜角為33°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達(dá)83%；尿道旋轉(zhuǎn)角為50°時，診斷出SUI患者的臨床符合率達(dá)77%。（5）觀察最大Valsalva動作下有無尿道內(nèi)口漏斗的形成。（6）膀胱膨出，特別是GreenⅡ型膀胱膨出對SUI的診斷具有良好的價值，可以為臨床診斷出SUI提供簡便且客觀的依據(jù)。

3.2 經(jīng)陰道二維超聲檢查的常用指標(biāo)參數(shù) （1）BND作為診斷壓力性尿失禁的一個重要指標(biāo)（一個游標(biāo)置于靜息狀態(tài)時膀胱頸部的位置，另一個游標(biāo)置于Valsalva動作下最大位移處，測量兩光標(biāo)之間的距離），移動度15 mm為參考值，將有利于判定膀胱頸是否存在過度活動.（2）Valsalva動作時尿道膀胱后角，正常被檢查者，該角度為90°～100°，當(dāng)膀胱尿道后角出現(xiàn)增大時（最大Valsalva動作下尿道縮短，膀胱后角＞140°），腹壓增加時即可出現(xiàn)不自主排尿。在相同的條件下，同一例患者的經(jīng)陰道超聲測量值均較經(jīng)會陰超聲測量值大，認(rèn)為經(jīng)陰道超聲并非評估SUI患者膀胱尿道后角的可靠方式。

3.3 經(jīng)會陰三維超聲檢查的常用指標(biāo)參數(shù) 研究表明經(jīng)會陰超聲在SUI的診斷中發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢。（1）最大Valsalva動作下膀胱頸的位置為3mm及膀胱頸移動度達(dá)24 mm作為診斷SUI的截斷值，發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異度分別為68%、95%和70%、95%。（2）靜息狀態(tài)時尿道傾斜角達(dá)16.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為54.6%和66.7%；肛提肌裂孔面積達(dá)13.5 cm2作為SUI診斷截斷值，其敏感度和特異度為49.2%和80.0%。（3）最大Valsalva動作下膀胱位置為0.5mm，作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為64.2%和98.3%；尿道傾斜角達(dá)29.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為67.3%和93.3%；尿道旋轉(zhuǎn)角達(dá)45.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為67.2%和85.0%；膀胱尿道后角達(dá)139.5°作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為73.5%和50.0%；肛提肌裂孔面積達(dá)19.5 cm2作為SUI診斷的截斷值，其敏感度和特異度為68.8%和81.7%。

3.4 經(jīng)陰道三維超聲常用的指標(biāo)參數(shù) （1）可通過觀察尿道括約肌厚度及尿道壓縮肌的完整性，測量尿道長度、寬度、厚度及葉狀肌厚度體積即尿道復(fù)合體，測量密度不同和不同平面的血管分支即尿道血管的空間分布，然而臨床通過腔內(nèi)探頭評估尿道血管目前尚無確定的臨床應(yīng)用價值。（2）可觀察生殖裂孔長度、寬度和容積，并可以觀察肛提肌厚度及左右支的夾角。（3）測量靜息狀態(tài)時和最大Valsalva動作下的肛提肌裂孔面積。通過測量不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積的變化可客觀地評價肛提肌的收縮功能。已有研究對女性盆膈裂孔進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出未生育女性肛提肌裂孔面積為8.61～13.83 cm2，已生育女性肛提肌裂孔面積為 14.56～20.16 cm2，隨著肛提肌裂孔面積增加，已生育女性發(fā)生SUI明顯高于未生育女性。

4 盆底超聲在SUI治療中的評估作用

盆底超聲不僅對SUI有診斷價值，而且在SUI治療中能進(jìn)行術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后療效的評估以及功能鍛煉的指導(dǎo)。

目前對SUI患者手術(shù)治療主要是通過尿道懸吊術(shù)及網(wǎng)片植入術(shù)。吊帶的工作原理是“動態(tài)壓縮”，在腹壓增加時，壓縮的尿道會使吊帶更加靠近恥骨聯(lián)合后下方，進(jìn)而加強(qiáng)尿道出口壓力，從而達(dá)到控尿的目的?，F(xiàn)在使用較多的手術(shù)方法為由內(nèi)向外經(jīng)閉孔陰道無張力吊帶術(shù)（TVT-O），影響該手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵因素是吊帶的適宜力度和松緊度，術(shù)中超聲引導(dǎo)可動態(tài)觀察膀胱頸位置及膀胱尿道后角的改變，還可觀察懸吊松緊度，以減少手術(shù)操作過程中對膀胱（避免膀胱穿孔）、周圍血管軟組織等的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

對于網(wǎng)片植入及TVT-O手術(shù)術(shù)后，盆底超聲也常用于臨床療效的評價，大多數(shù)的植入材料在許多的影像學(xué)（如X線、MRI等）檢查中都不能顯影；然而在超聲圖像上多呈強(qiáng)回聲。并且相比于MRI，盆底超聲除了可以觀察其靜息狀態(tài)下植入材料位置及形態(tài)的情況（如網(wǎng)片位置、長度以及網(wǎng)片是否存在折疊皺縮情況），還可以觀察Valsalva動作時其變化及功能情況。

盆底超聲對指導(dǎo)盆底功能鍛煉方面也有很好的評價作用。韓芳等通過盆底超聲動態(tài)監(jiān)測13例患者盆底肌群的舒縮活動，來指導(dǎo)SUI患者在靜息時及Kegel運(yùn)動下盆底結(jié)構(gòu)變化，發(fā)現(xiàn)其中11例患者癥狀消失且基本無復(fù)發(fā)，2例患者癥狀較前減輕，這證實(shí)了盆底超聲能很好地反饋并指導(dǎo)盆底肌群的鍛煉。

綜上所述，盆底超聲檢查不僅可以對膀胱頸的位置及移動度、尿道膀胱后角、尿道內(nèi)口漏斗形成及肛提肌裂孔面積等進(jìn)行評估，還能對不同狀態(tài)下尿道、膀胱的位置特征及功能進(jìn)行近距離的觀察，進(jìn)而獲得SUI婦女相關(guān)超聲參數(shù)，為SUI提供客觀的影像學(xué)診斷指標(biāo)，也為臨床康復(fù)治療提供了重要的評估手段。(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)