痛經(jīng)的中醫(yī)辨證論治探討

★ 張瑜　姚巧娜　樂毅敏　易惺錢　葉斌　陶天明（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌0004；.江西中醫(yī)藥大學岐黃國醫(yī)書院 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學科技學院 南昌 0004）

關(guān)鍵字：痛經(jīng)；病因病機；辨證治療

關(guān)于痛經(jīng)的研究，歷代醫(yī)家都在積極探索其發(fā)病的機制，不斷豐富其治療方法。隨著生活水平和質(zhì)量的不斷提高，女性對其身體及心理健康等狀況日益關(guān)注。痛經(jīng)的就診率逐年增加即是顯著的表現(xiàn)形式之一。臨床上一般把痛經(jīng)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。調(diào)查顯示，我國婦女痛經(jīng)的發(fā)生率占33.1%，而原發(fā)性痛經(jīng)的有53.2%［1］。女性在持續(xù)痛經(jīng)狀態(tài)下會出現(xiàn)一系列負面情緒，這種持續(xù)痛經(jīng)狀態(tài)出現(xiàn)負面情緒的頻率明顯高于無持續(xù)痛經(jīng)狀態(tài)的女性，同時結(jié)果顯示此數(shù)據(jù)具有顯著的差異性［2］。

1　痛經(jīng)的病因病機分析

1.1分析痛經(jīng)產(chǎn)生的原因，大體以外感和內(nèi)傷為主。

1.1.1外感主要有外感寒邪與外感熱邪。

1.1.1.1外感寒邪 包括外感風寒和寒濕。在經(jīng)期受寒或久居陰冷寒濕之地，使得寒邪凝滯于胞宮，寒凝則血瘀，不通而致痛。如《傅青主女科》記載：“寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛”［3］。

1.1.1.2外感熱邪 有感受濕熱。素體偏熱，由于經(jīng)產(chǎn)調(diào)養(yǎng)不當，又感濕熱邪氣，使血與熱結(jié)，致血行不暢瘀滯而痛。而朱丹溪認為“經(jīng)將來，腹中陣痛，乍作乍止者血熱氣實也”，張介賓也提出“血熱血燥，以致滯澀不行而作痛”。

1.1.2內(nèi)傷包括了氣血不充與七情內(nèi)傷。

1.1.2.1氣血不充 包含了氣血虛弱和腎氣不足。疾病損耗，致氣血不充，或脾胃功能失常，后天化源不足，胞宮失養(yǎng)，不榮則痛。如《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門卷之一》云：“婦人行經(jīng)后腹痛者，是氣血兩虛也。素體腎精不足，不良習慣損耗過度，大病久傷，損耗精血，精虧血少，胞脈失養(yǎng)而痛?！庇小陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》云：“婦人有少婦疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎”。

1.1.2.2七情內(nèi)傷 有肝郁氣滯。素有抑郁，或大怒傷肝，肝氣郁結(jié)，血行不暢，胞脈瘀阻而致痛。如《沈氏女科輯要》記載：“憂思氣郁而血滯”［4］是引發(fā)痛經(jīng)的病因?！杜R證指南醫(yī)案》指出“痛經(jīng)郁傷”［5］。

1.2病機則以“虛”“瘀”為主 痛經(jīng)在痛經(jīng)的發(fā)展過程中，其病機主要是邪伏精虧，經(jīng)期氣血變化迅速，致胞宮氣血運行不暢，“不通則痛”，或胞宮失養(yǎng)，“不榮則痛”，故痛經(jīng)發(fā)作。鄭瑋琳等［6］通過文獻分析其結(jié)果提示活血化瘀和補虛為痛經(jīng)診治的重點，從而認為“因瘀致痛”“因虛致痛”是痛經(jīng)發(fā)病的關(guān)鍵。

2　痛經(jīng)的辨證論治

2.1辨證分型 歷代醫(yī)家對于痛經(jīng)的證型存有不同觀點，但隨著發(fā)展最終基本趨于穩(wěn)定。王淵非等［7］分析歸納趙泉霖教授治療經(jīng)行腹痛時發(fā)現(xiàn)：臨床上出現(xiàn)的痛經(jīng)大多以寒凝血瘀、氣血兩虛、氣滯血瘀為主。曹向黎［8］根據(jù)痛經(jīng)經(jīng)前及經(jīng)期的情況按中醫(yī)辨證將痛經(jīng)分為：氣滯血瘀型、寒濕凝滯型、氣血虛弱型、肝腎虧損型四型。儲繼軍等［9］總結(jié)李偉莉教授的臨床治療經(jīng)驗，將臨床痛經(jīng)歸納為以下幾型：氣滯血瘀證、瘀熱互結(jié)證、寒濕凝滯證、虛寒失養(yǎng)證。其認為在臨床實踐中辨證論治，往往能夠取得顯著療效。姜德友等［10］依據(jù)痛經(jīng)與諸多因素密切相關(guān)，大體分為這五種證型；氣血虛弱、血熱滯澀、腎水虛竭、情志所傷、寒濕凝滯。在痛經(jīng)的實際臨床辨證中證型各有區(qū)別，而教材及相關(guān)辨證標準則逐漸趨于穩(wěn)定。何俊華［11］將符合《婦產(chǎn)科學》以及《中藥治療痛經(jīng)臨床研究指導原則》中關(guān)于痛經(jīng)的診斷標準，并根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為這六種證型：濕熱瘀阻型、氣滯血瘀、寒濕凝滯型、氣血虛弱型、陽虛內(nèi)寒型、肝腎虛虧型。在五版、六版、七版和八版《中醫(yī)婦科學》的規(guī)劃教材中提到的痛經(jīng)分型有：濕熱瘀阻、寒凝血瘀、氣滯血瘀、腎氣虧損、氣血虛弱。而2016年的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中，關(guān)于痛經(jīng)的證候則分為：氣血瘀滯、寒濕凝滯、肝郁濕熱、氣血虧虛、肝腎虧損這五類。

2.2治療方法

2.2.1方劑治療 湯劑內(nèi)服是中醫(yī)治療痛經(jīng)最為常用且有效的治療方式，不管是運用經(jīng)方還是歷代名家的驗方都能取得較好的臨床效果，均值得借鑒。姚潔瓊等［12］對痛經(jīng)醫(yī)案治療進行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)：逍遙散加減和四物湯化裁最為常見。周永學等［13］認為四物湯是臨床常用良方，且四物湯類方能切中痛經(jīng)“虛”“瘀”的病機，其化裁加減后適合作為治療痛經(jīng)的基本方。寒凝血瘀宜用少腹逐瘀湯，溫經(jīng)散寒，活血止痛。氣滯血瘀用香附四物湯，舒肝理氣，活血止痛。血虛兼瘀用桃紅四物湯，養(yǎng)血補虛，活血止痛。瘀熱兼夾用芩連四物湯，養(yǎng)血清熱，活血止痛。馬堃等［14］用定坤丹治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，定坤丹始于清朝乾隆年間，由30味藥物組成，具有活血化瘀、溫經(jīng)止痛、調(diào)經(jīng)疏郁、補益肝腎、益氣養(yǎng)血等作用，對寒凝血瘀型痛經(jīng)的治療尤為適宜。從現(xiàn)代研究來看其機制可能與降低患者血清GPF2α，ET，PAF的水平，改善子宮動脈血流PI和RI，增加子宮血流灌注，糾正局部組織缺血有關(guān)。范春香等［15］運用經(jīng)痛寧方治療氣滯血瘀型痛經(jīng)，其功效主要以行氣活血為主。在103例的臨床病歷中，總體有效率高達90.29%。齊景忠［16］采用自擬痛經(jīng)湯進行加減化裁治療各型痛經(jīng)，其功效以補腎活血為主。在60例的臨床病歷中，其總的有效率高達96.67%。這表明，辨證論治準確的情況下采用自擬方加減有一定的參考價值。

2.2.2針灸治療 針灸作為治療痛經(jīng)重要的治療方法之一其作用也是不可忽略的，它也有許多地方值得我們學習。針灸分別包括針刺和艾灸兩個方面。針刺有疏通經(jīng)絡的功效，對于經(jīng)絡不通，氣血運行受阻導致的痛經(jīng)有較好的療效。趙志蘭［17］將80例患者分為兩組，針刺組40例取關(guān)元、中極、子宮、三陰交等主穴進行針刺治療，西藥組40例口服布洛芬緩釋膠囊治療，結(jié)果顯示針刺組顯愈率明顯高于西藥組。灸法有溫經(jīng)通絡，行氣活血，祛寒逐濕等作用。對于慢性虛弱性及風、寒、濕邪為患的痛經(jīng)尤為適宜。羅清平等［18］將65例寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者均在經(jīng)前5d采用隔姜灸神闕、關(guān)元穴治療，共治療3個月經(jīng)周期。經(jīng)治療后痊愈 34例，顯效23例，有效5例，總有效率為95.4%。因此，經(jīng)前隔姜灸是一種治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的有效方法。王榮華［19］對100例痛經(jīng)患者進行分組治療，溫針灸組50例總體有效率為94.00%，另一對照組50例口服布洛芬緩釋膠囊總體的有效率為73.30%，溫針灸治療效果比對照組更佳。謝洪武等［20］對熱敏灸治療原發(fā)性痛經(jīng)及經(jīng)期常見伴隨癥狀進行臨床療效觀察，熱敏灸治療組和常規(guī)艾灸治療對照組療程后有效率為92.5%、80.0%；伴隨癥狀的臨床有效率為82.5%、70%?？芍獰崦艟闹委熃M效果更明顯。有各種資料顯示針灸治療痛經(jīng)具有獨特的優(yōu)勢，且值得我們學習運用。

2.2.3耳穴及貼敷治療 在痛經(jīng)的治療方法中，除了傳統(tǒng)的中醫(yī)藥和針灸治療外，還有特色的耳穴貼壓以及貼敷治療方法。耳穴壓豆法，是用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生疫、麻、脹、痛等刺激感應，以達到治療目的的一種外治療法。韋波等［21］將144例有原發(fā)性痛經(jīng)的女大學生進行隨機分組治療。其藥物組的治愈率是39.6%，總體的有效率是70.8%；而耳壓組選取耳穴神門、內(nèi)分泌、肝、內(nèi)生殖器等主穴，功能為調(diào)經(jīng)止痛，主治各種痛經(jīng)。其治愈率是64.6%，總體的有效率是91.7%。由于耳穴貼壓治療具有靈活可靠，刺激效應穩(wěn)定，無創(chuàng)傷痛苦，無不良反應，效果良好等特點，它已成為比較廣泛的一種療法，尤其是部分婦科疾病的輔助治療。貼敷療法是應用中草藥制劑，施于皮膚、孔竅、俞穴及病變局部等部位的治病方法。楊嬌等［22］選取60例血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者進行分組治療，其中治療組運用中藥貼敷神闕穴治療，對照組則口服布洛芬緩釋膠囊治療。雖然結(jié)果顯示近期對照組的總體有效率96.7%比治療組的總體有效率93.3%略高，但從遠期的治療效果來看對照組的50.0%比治療組的93.3%明顯要低。對于血瘀型的原發(fā)性痛經(jīng)貼敷治療有明顯的改善。貼敷療法，不僅在骨傷、皮膚、五官、肛腸等科疾病的治療方面有特色，而且對內(nèi)科、婦科疾病也有顯著療效，尤對老幼虛弱之體，不便內(nèi)服藥物之時，比內(nèi)服法更有優(yōu)勢。

2.2.4藥膳治療 孫思邈言：“謂其醫(yī)者，先曉病源，知其所犯，先以食療，食療不愈，然后命藥，十去其九”。因此醫(yī)者在施行醫(yī)術(shù)的時候，切勿一治療就直接用藥物攻治，而是視察病情后先以藥膳食療之，本來許多病是可以用食物就能夠治愈的。張玉蘋［23］認為在痛經(jīng)的緩解期及發(fā)作期飲食療法是一種較好的調(diào)理方法，其應飲食忌寒涼生冷、忌酸澀、忌刺激。食療也需辨證運用相關(guān)藥膳。寒性痛經(jīng)有當歸生姜羊肉湯：當歸30g、生姜30g、羊肉500g，有補氣養(yǎng)血，溫中暖下的功效。姜棗紅糖水：干姜、大棗、紅糖各30g，能溫經(jīng)散寒。氣滯血瘀型痛經(jīng)有月季花湯：月季花3～5朵、黃酒10g，冰糖適量代茶飲，有行氣活血的功效。氣血不足型痛經(jīng)有烏雞湯：烏骨雞500g，陳皮3g，良姜3g，胡椒6g，草果2枚，此方有溫中健胃、補益氣血的功效。烏豆蛋酒湯：黑豆60g，雞蛋2個、黃酒或米酒100mL，此方有調(diào)氣止痛的功效。龐蓉［24］認為治療血虛型痛經(jīng)用食療方：烏雞1只，當歸100g，黃芪30g，生姜5片一起燉湯，能益氣補血。氣滯型痛經(jīng)食療方：白蘿卜 200g，枳實50g，香附 30g。燉湯共飲，1劑/d，分2次服，當行氣活血。血瘀型痛經(jīng)食療方組成：豬排骨500g，藏紅花10g，丹參100g，川芎100g，紅糖60g一起燉，熟后加紅糖，吃肉喝湯，當活血化瘀。朱本浩［25］認為采用中藥煮雞蛋食療是一種很好的方法。做法：取雞蛋 2 枚，益母草 30g，元胡15g放入沙鍋中同煮，雞蛋熟后去殼再煮片刻，去藥渣，吃蛋喝湯。于經(jīng)前1～2d開始食用，每日 1 劑，連食 5～7d?，F(xiàn)代藥理研究認為，益母草可通過松弛痙攣狀態(tài)下的子宮、緩解炎癥等多種途徑起到抗痛經(jīng)的作用；元胡具有行氣活血、散瘀止痛的作用；雞蛋能滋陰養(yǎng)血。三者合用可起到行氣、養(yǎng)血、活血、去瘀、止痛的作用，是痛經(jīng)患者的食療佳品。

2.2.5拔罐治療 拔罐能達到通經(jīng)活絡、行氣活血、消腫止痛、祛風散寒等作用。拔罐療法在痛經(jīng)治療中也有運用。郭學梅［26］用梅花針加拔罐治療痛經(jīng)34例。34例病人中輕度腹痛3例，中度腹痛22例；重度腹痛9例。中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀型 9例，寒濕凝滯型22例，氣血虛弱型2例，肝腎不足型1例。取穴叩刺后用閃火法拔罐，每次留罐15～20min。一般在月經(jīng)來潮前3～5d開始治療，每日1次，3次為一療程。每個月經(jīng)周期治療1療程，以3個療程為限。痊愈28例，占 82.4 %；顯效4例，占11.7 %；好轉(zhuǎn)2例，占5.9 %；無效0例。總有效率為100.0 %。陳荷光［27］原發(fā)性痛經(jīng)患者106例。觀察組53例，先拔罐后艾灸的治療方法；對照組53例，采用針刺腎俞、次髎、中髎穴、三陽交、三陰交等主穴。觀察組治愈45例，有效8例，總有效率100 %；對照組治愈 22例， 有效 12 例，無效 19 例，總有效率64%。2 組治愈率和總有效率比較均有顯著性差異。因此，拔罐治療痛經(jīng)也能取得不錯的效果。

2.2.6其他治療 中醫(yī)治療痛經(jīng)的方法除了以上介紹的幾種主要治療方法之外，還有其他有特色的痛經(jīng)治療手段。田春紅等［28］認為浮針主要通過對神經(jīng)系統(tǒng)與體液等進行調(diào)節(jié)來達到對痛經(jīng)的鎮(zhèn)痛效果，其可以對皮下疏松的結(jié)締組織產(chǎn)生壓電和反壓電效應。其研究證明了原發(fā)性痛經(jīng)通過浮針治療比常規(guī)針刺方式起效更快，同時治療有效率更高。尤家軍［29］選用推拿的手法治療56例痛經(jīng)，痊愈32例，占57%；顯效19例，占34%；無效5例，占9%；總有效率91%。推拿治療首選沖任二脈以調(diào)節(jié)月經(jīng)。氣海、關(guān)元、中極、血海、足三里、合谷等穴可行血化瘀，補益氣血。按揉肝俞、腎俞、脾俞、命門、八髎等穴可疏調(diào)經(jīng)氣，開通閉塞。推、揉、拿、摩腹法等手法可疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血，加強局部血液循環(huán)，從而使滯留胞宮中的瘀血消散，達到活血化瘀的效果。張凱等［30］在痛經(jīng)的經(jīng)方研究中還提及了中藥灌腸治療、穴位注射液治療、壯醫(yī)藥點灸法、信期無憂枕治療法、中藥納鼻療法等。在其他文獻中還有提及痛經(jīng)的心理干預療法和穴位埋線治療也能起到輔助治療的作用。

3　總結(jié)

綜上可見，雖然痛經(jīng)的病因病機有待進一步考究，但是只要準確把握痛經(jīng)的主要病因病機及辨證分型，并不斷豐富它的治療方法，痛經(jīng)的療效會有較大程度的提高。目前，痛經(jīng)的治療方法主要以中藥、針灸、耳穴敷貼、藥膳、拔罐等治療為主，其他治療為輔。相對于西藥治療痛經(jīng)，不管是從長期效果還是從安全性上來說，中醫(yī)藥治療都更具有獨特的優(yōu)勢。