《幼科發(fā)揮》小兒泄瀉論治特色探析

肖智宇 張風麗 王國杰

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江哈爾濱150040）

小兒泄瀉是一種兒科常見病，若病情遷延難愈可致患兒營養(yǎng)不良或佝僂病的發(fā)生，嚴重影響小兒的生長發(fā)育，因此，如何預防和治療小兒泄瀉已經成為人們關注的焦點與難點。明代著名醫(yī)學家萬全晚年集大成之著作——《幼科發(fā)揮》，在全面總結漢唐以來的中醫(yī)兒科理論基礎上，對小兒生理病理特征、兒科診法、兒科五臟辨證論治體系均加以完善，使中醫(yī)兒科理論內涵和實踐依據(jù)更加完備，為兒科學的進一步發(fā)展奠定了堅實基礎。萬全對于“泄瀉”見解獨特,認為泄是針對病癥表現(xiàn)而言，水谷具泄出于外，瀉則更注重臟腑功能發(fā)生變化的機理，為胃腸氣機下陷。茲對《幼科發(fā)揮》小兒泄瀉論治特色探析如下。

1 瀉分五種，總緣于濕

萬氏認為“濕”為泄瀉的主要病因?！队卓瓢l(fā)揮》有云：“濕成五瀉者，有內因者，有外因者?！盵1]99

外因者，一為純因于濕者，則水谷稠黏混下，小便少而大便多，謂之濡瀉。此濕瀉之證，溏瀉無度者，久濕也，宜五苓散治之。一為濕合于其他外邪而生泄瀉。合于風，則水谷不分，瀉時伴有發(fā)熱惡寒者，謂之飧瀉；此風濕之邪相合，治宜選用小建中湯（此方為萬氏自創(chuàng)，組成：酒白芍、炙甘草各等量，肉桂減半）加防風，若夾雜膿血，以胃風湯加減治之。合于熱，水谷暴泄于下，瀉時口渴，腹痛時有時無，所下之物，亦有完谷未化者，謂之洞瀉；此濕熱之邪相合，可與仲景豬苓湯治之。合于寒，時有腹痛，完谷不化，或吐或不吐，謂之溏瀉；此寒濕之邪相合，宜用理中丸治之。

內因者，即萬氏所謂“濕自內生者”，多因宿食停滯于中焦而生濕，時有腹痛腸鳴，惡食，所瀉乃酸臭之物，謂之瘕瀉。治宜“拔本塞源之法”，以丁香脾積丸治之。

2 臟腑辨證，師古不泥

萬氏雖崇古但不盲從，經臨證實踐總結，對《難經校注》“胃瀉者……色黃。脾瀉者……食即嘔吐逆”[2]提出質疑，認為《難經》中脾瀉應是胃瀉，是由脾虛無力約束胃氣，而致胃不能藏，發(fā)生泄下水谷不分而量多的病癥，從而提出新“五瀉之說”，并對脾瀉、腎瀉的施治皆有所創(chuàng)新。

腎瀉即腎虛閉藏之能失職而水谷自下，古人立方或以補骨脂之類溫補命火，或以吳茱萸暖肝散寒，皆為苦辛大熱之品，萬氏根據(jù)小兒“稚陰稚陽”之生理，治以六味地黃丸加入補骨脂，于陰中求陽，溫腎而不過燥。脾瀉即瀉下之物成黃糜之色，雖瀉下無度但量少，各家或以豆蔻散之辛燥，或以承氣湯之通滯，萬氏認為此為脾虛無力運化而生滯，治以參苓白術丸緩補而無散劑辛燥之弊，無多加湯液水濕之害，脾健則積滯通，瀉自止。胃瀉即水谷不分而瀉下完谷，從寒論治，選用理中丸溫中治之。小腸瀉即水谷混下而成糟粕，治用泌別清濁分別水谷之法，以五苓散加減治療。大腸瀉即雖成屎而不燥結，但氣味酸臭，宜選用《傷寒論》中禹余糧湯或《小兒痘疹方論》中豆蔻丸加減治療，此澀可以去滑之法。

3 四時辨治，尤重脾胃

萬氏治療小兒泄瀉主張因四時而辨證施治，運用解表、清暑、滲濕、溫中、消積、利小便等法時，或先或后，皆要補脾。

萬氏將春天因風邪而得泄瀉者，稱之為傷風泄瀉?！按涸碌弥麄L，其證發(fā)熱而渴，小便短少宜先清暑后補脾。”[1]102治應先用薷苓湯，清暑益氣，芳香化濕，再用家傳白術散善后鞏固。若伴有惡風表證，治以發(fā)散表邪，方選桂枝湯加羌活、防風等風類藥，或用加減敗毒散治療。加減敗毒散治療泄瀉之法，似與后世喻昌運用“逆流挽舟”之法治療痢疾的思想不謀而合。

萬氏云：“夏至后得之，瀉者有寒有熱?？视嬎撸瑹釣a也?！绮豢收?，寒瀉也?！盵1]102此句可知，夏月得泄瀉大體分熱瀉和寒瀉。其辨證準繩是患者口渴與否，渴者為熱瀉，先服玉露散解時令之熱，再用白術散補脾。不渴者為寒瀉，應先用理中丸溫中補脾，后用加味五苓散，清暑利水、滲濕止瀉。萬氏總結夏月治泄之法有三：“清暑者一也；利小便二也；溫中三也?！鼻迨钣糜衤渡?，如不止者，再利小便，有熱口渴者，合六一散，無熱不渴者，加入理中丸化開服用，此為其家傳治夏月泄瀉之良方。

萬氏謂：“秋月得之，傷濕瀉也?！闭J為其人應身體困重，瀉下溏糞，又稱濡瀉。宜選用諸如茯苓、豬苓、澤瀉、滑石等滲濕之藥，采取補脾兼利小便之法治療，方選胃苓湯或升麻除濕湯。

“冬月得之，傷寒瀉也。其證腹痛，所下清水?！盵1]102應用溫中法治療，以理中丸或理中湯加熟附子適量，瀉下仍然不止者，用豆蔻丸，收澀止瀉。四時之中，又有積瀉，“積瀉者，面黃善腫，腹中時痛，所下酸臭者是也?！盵1]98應先去積滯，再調理脾胃，去積滯選用丁香脾積丸，調理脾胃用胃苓丸。

萬氏因時辨證的診療方式及重視調補后天的學術思想至今仍被廣泛用于臨床，如夏月時節(jié)運用藿香正氣水治療傷濕感寒，脾胃失和之泄瀉最為合宜。方中藿香、蘇葉芳化暑濕，二陳平胃散健脾和胃，藥證相應者，暑濕得解，脾胃調和，泄瀉驟止。

4 久瀉變證，護中存津

萬氏有言：“調理脾胃者，醫(yī)中之王道也”，津液之有無，為斷人死生之準繩。

小兒泄瀉之病，依常法無效，萬氏認為此為脾胃已衰，中土不運，應先健運中焦，中氣充足，方可化藥性以去疾，處方選用白術散。如小兒久瀉不止，津傷液耗，脾胃衰敗，容易形成慢驚風，亦可使用白術散補之。不效者，急用調元湯加建中湯治之。久瀉不止發(fā)熱者，乃津液不足之虛熱證，勿用寒涼之品傷胃耗津，宜用白術散生脾胃之津液，熱甚者，用黃連丸治之。

對于誤治久瀉而成疳瀉者，如庠生胡逸泉案，宜用養(yǎng)脾消積肥兒丸加減治之，瀉止后仍以參苓白術散做丸調理服用。久瀉而渴者，如湖廣布政孫小姐案，宜白術散做大劑，常以藥代湯飲，渴甚，加制天花粉。萬氏認為久瀉不止，必致胃中津液虧虛，于白術散中倍用葛根劑量，用以生胃中之津液。此方用后可使津液自生，渴瀉自止，尚有防脾虛生風之功。然病瀉，大渴不止，醫(yī)更以五苓散、玉露散淡滲利濕之方誤治，其人必不可治而死。如“一兒病瀉，大渴不止……三日后，發(fā)搐而死”案[1]105。

5 審因施藥，“九法”皆備

萬氏認為治瀉大法，皆先理中氣，再利小便。胃氣下陷者，舉其清陽；久瀉滑瀉者，澀腸固脫等，此乃家傳秘法。其在臨證中除應用家傳秘法外，還針對不同原因所致的小兒泄瀉，審證求因，辨證施治。百年后的李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中歸納“治泄九法”，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀[3]，實則《幼科發(fā)揮》中皆有體現(xiàn)。

使用五苓散淡滲利濕，治療小便少、大便多之濕瀉即為淡滲法的體現(xiàn)；用升麻除濕湯、補中益氣湯，治中氣下陷，瀉下不止者即為升提法的體現(xiàn)；用玉露散、六一散，清暑濕而止渴瀉，此是清涼法之體現(xiàn)；用丁香脾積丸，使實者去之，而積瀉自止，此為疏利；用萬氏小建中湯、調元湯治療脾虛久瀉，此虛則補之，甘緩之法也；常用醋制藥物，如醋煮青皮、醋煮良姜、醋面糊丸等，此酸收之法也；脾為土，喜燥惡濕，用參苓白術丸、益黃散等，即為脾虛補之，燥濕健脾之法也；用六味地黃丸加入破故紙治療腎泄，即陰中求陽，少火溫腎之法也；用禹余糧湯、豆蔻丸，此澀可去滑之固澀也。由此看出，萬氏雖無系統(tǒng)的理論總結，但是其早已實踐于臨床，萬氏實乃開“治泄九法”之先河者也。

萬全《幼科發(fā)揮》中對小兒泄瀉的病因病機認識、理法治則、遣方用藥，在當今臨床上仍具有很強的指導價值，值得深入挖掘、繼承和發(fā)揚。