笪 俊,辛 辰綜述,王忠瓊審校
(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院:1血液內(nèi)科;2消化內(nèi)科,四川瀘州 646000)
炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種病因與發(fā)病機制尚未明確的慢性、復(fù)發(fā)性、活動期與緩解期交替的消化道非特異性免疫相關(guān)疾病,主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)與 克 羅 恩 病(Crohn's disease,CD)。近年來一項關(guān)于IBD的大規(guī)模流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1],中國發(fā)達地區(qū)的發(fā)病率雖然低于韓國和歐美國家,但是與香港和日本接近,達到34.1人/10萬。大量的研究顯示[2],在IBD的發(fā)病機制中腸道菌群失調(diào)發(fā)揮了重要作用。人體的腸道含有數(shù)以萬億計的細菌,這些腸道菌群之間的相互作用,使得營養(yǎng)物質(zhì)在腸道中進行消化、吸收、分布、代謝,調(diào)節(jié)腸道非特異性免疫,同時完善和加強人體防御屏障機制,對人類健康起到重要作用。如果腸道菌群失調(diào),將會導(dǎo)致局部免疫異常,炎癥反應(yīng)增強,從而引發(fā)遺傳易感性個體IBD的發(fā)生發(fā)展。
糞菌移植(fecal microbiotatransplantation,F(xiàn)MT)是指將健康供菌者腸道內(nèi)的功能菌群,均勻有效地移植到患者(或受者)的消化道內(nèi),重建適應(yīng)患者(或受者)腸道并發(fā)揮正向作用的功能菌群,緩解腸道炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫活性,實現(xiàn)對腸內(nèi)外多種疾病診療作用[3]。目前,F(xiàn)MT已逐漸成為一種針對IBD的有效且安全的治療方法,并逐漸形成一類完備的技術(shù)體系和分支學科。對于IBD患者行FMT術(shù)時,護理質(zhì)量的高低直接影響整個治療效果和疾病預(yù)后[4]。因此,本文對FMT的整個圍手術(shù)期護理方法進行綜述,以期輔助主要治療,總結(jié)一定的護理經(jīng)驗,提高治療效果和改善預(yù)后。
入院宣教的形式多樣,可以從文字、書本、音像制品、現(xiàn)場模型演示等各個方面對患者進行指導(dǎo)[5-9]。由從事糞菌移植的??谱o士開展入院宣教,選擇固定的時間和地點,對準備進行FMT的患者及家屬開展一對一交流、相關(guān)專題知識講座、健康知識視頻播放、病友交流、知識展覽宣傳等活動,詳細告知其FMT的基本原理、國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀、療效及可能引起的不適、本次治療的周期安排和計劃等。與此同時,發(fā)放彩色宣傳海報、小手冊等隨身攜帶的物品,以圖文并茂的形式加以強化,并且結(jié)合當下最流行的QQ群、微信群和公眾號的形式進行宣教,讓患者及家屬消除顧慮、害怕和抵觸心理,使其產(chǎn)生歸屬感、帶入感和接納感,進一步增進對FMT的認識,轉(zhuǎn)變態(tài)度從被動接受變?yōu)橹鲃訁⑴c,有助于提高臨床療效和改善治療預(yù)后[10]。
由于IBD本身的慢性、復(fù)發(fā)性、不可治愈的特點,導(dǎo)致該病患者長期深受疾病困擾,絕大多數(shù)患有不同程度的焦慮、抑郁[11-13]。因此,針對嚴重焦慮、抑郁的IBD患者,初期的入院宣教可能效果欠佳或無效,此時心理護理則顯示其優(yōu)勢。首先,由專職護士使用焦慮、抑郁量表對患者進行問卷評分,根據(jù)評分結(jié)果進行分類,初步確定其嚴重程度,利于后續(xù)的合理治療;其次,在患者住院期間,保持每天1~2次與患者的面對面主動溝通交流,全面掌握患者的心理動態(tài)和治療態(tài)度,了解其最為擔心和最想知曉的問題,有針對性的進行心理疏導(dǎo),做到“不拖延、不回避、不歧視、不拒絕”的“四不”態(tài)度,及時有效地解決實際問題,讓患者感受到來自醫(yī)護人員的關(guān)心和愛護,從而真正地建立自信,主動勇敢地接受治療。最后,對于上述方法仍欠佳的患者,可以請心理衛(wèi)生或精神病專家進行協(xié)助會診,必要時進行藥物治療,并輔以音樂、運動、康復(fù)、甚至腦電刺激等多種方法全面、合理地治療,最大限度地降低患者不適感,為開展FMT做好充分準備[14]。
供體篩查應(yīng)嚴格進行,基于共同生活環(huán)境和遺傳學原因,典型的移植供體主要是患者家屬或親密好友。目前眾多研究表明[15-18],供體篩查應(yīng)主要滿足以下四個方面:①自愿原則與知情同意:供體自愿參加問卷調(diào)查,進行初篩排除各種危險因素,如IBD、IBS、結(jié)直腸息肉、慢性腹瀉或腹痛及其他消化道疾病。既往有無高血壓、心臟病、糖尿病、腦血管疾病,以及肝炎、結(jié)核等疾病史;有無長期大量吸煙、酗酒、吸毒、性行為或高危性行為、輸血史等;有無家族遺傳病史及其它可能導(dǎo)致傳染疾病的生活信息。與此同時,需充分告知供者FMT目的,僅用于科學研究或臨床治療,不發(fā)生糞菌交易買賣,并保護供者隱私。②用藥史:供體需滿足過去的3月內(nèi)沒有使用任何抗生素和質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)。③血液篩查:移植前行血常規(guī)檢查,并排除HIV、EB病毒、人類嗜T細胞病毒、弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒以及各類肝炎病毒等。④糞便篩查:移植前行糞便常規(guī)檢查,并排除囊蟲、包蟲、蛔蟲、鉤蟲等各類寄生蟲感染和腸道致病菌。
菌液制備可能與護理工作相關(guān)性不大,但專職護理人員仍需對其有所了解。采取方法如下[19-20]:取新鮮成形軟便約100 g或50 g,放置于滅菌燒杯中,加入37℃的250 mL生理鹽水后充分攪拌,見混合物呈勻漿狀即可,使用多層無菌紗布或不同直徑大?。ㄈ?.25、0.5、1.0、2.0 mm)的鋼絲濾網(wǎng)進行過濾,分離大顆粒物質(zhì)后得到棕黃色少渣菌液,此時即可放置于滅菌玻璃瓶中保存?zhèn)溆谩6械难芯空邉t是繼續(xù)進行離心,6 000 r/min,離心5 min,再取1/2菌液,此時可直接移植或加入無菌甘油后放置于-80℃液氮罐中保存,時間最長為8周。此外,有研究[21]將提煉的糞菌菌液制備成膠囊形式,但該方法涉及步驟較復(fù)雜且費用昂貴,故暫未大量推廣。
患者應(yīng)在不同的時間段嚴格完成相應(yīng)的準備工作[22-23]。①FMT術(shù)前3 d口服腸道敏感抗生素,保持腸道“清潔”狀態(tài)。②術(shù)前一晚給予口服磷酸鈉鹽+適量溫開水或聚乙二醇電解質(zhì)液,進行第一次腸道準備。在FMT術(shù)當日晨進行第二次腸道準備,準備成功的標準為術(shù)前最后一次大便為淡黃色無渣水樣便。③根據(jù)不同的植入途徑選擇口服相應(yīng)藥物。如經(jīng)胃鏡植入時應(yīng)在術(shù)前一晚口服PPI一次;經(jīng)結(jié)腸鏡植入時應(yīng)在手術(shù)當日腸道準備結(jié)束后,口服輕度止瀉藥(洛哌丁胺)一次。針對IBD患者,多選擇后一種方法。④行FMT術(shù)的患者,入院后均應(yīng)保持清淡少渣飲食至出院。
從液氮罐中提前取出凍存的糞菌液,于37℃水浴鍋中進行復(fù)溫;如果是選擇新鮮糞菌液則無需上述步驟。術(shù)前完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查等,高血壓患者應(yīng)口服降壓藥后使血壓≤160/100 mmHg[24]。
操作開始后安置心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測,患者采取左側(cè)臥位并保持下半身抬高30°體位。在治療過程中,使用被單覆蓋患者身體保溫,并盡可能保護患者隱私。操作者經(jīng)下消化道途徑進鏡,使結(jié)腸鏡到達回盲部,條件允許下,鏡前端可至回腸末端,選擇邊退鏡邊注射糞菌液的方法,護士掌握注射器,當見注射軟管的頭端暴露在顯示屏視野中時,即可開始緩慢注射糞菌液,每次退鏡停留時遵醫(yī)囑注射約10~20 mL,使糞菌液充分覆蓋整個大腸黏膜,于病變較嚴重部位可以增加注射糞菌液量,待結(jié)腸鏡送出肛門后停止注射。在整個注射過程中,如果見腸道蠕動過快時,可遵醫(yī)囑肌注654-2一支,減少腸蠕動使糞菌液充分作用。治療結(jié)束后,常規(guī)行消毒處理[25-26]。
治療結(jié)束患者蘇醒后,指導(dǎo)患者持續(xù)保持下半身抬高30°體位約30~60 min,并盡量避免在1 h內(nèi)進行排便,同時告知患者至少臥床休息2 h,2 h后才可逐步恢復(fù)正?;顒?。FMT術(shù)后1 h內(nèi)禁食禁飲,觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛等不適,如有可給予止吐、止痛等對癥處理。根據(jù)美國IBD患者FMT術(shù)后飲食指導(dǎo)意見[27-28],對于無需腸外營養(yǎng)的患者,指導(dǎo)其采取清淡流質(zhì)飲食,先飲用適量溫開水,如若無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀時,可調(diào)整進食稀飯或米湯、果汁、牛奶等少渣半流質(zhì)飲食,整個過程持續(xù)時間為2~3 d,最后過渡到普通飲食。而對于需要腸外營養(yǎng)的患者,需從靜脈補充足夠的能量、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì),持續(xù)時間為3~7 d,根據(jù)患者自覺癥狀和排便情況調(diào)整,后續(xù)可加用低脂、少渣、易消化的半流質(zhì)飲食。上述過程需循序漸進、按部就班,不能逾越任何一個階段。所有患者均應(yīng)遵循少食多餐的原則,每日進餐次數(shù)為6~8次,以減輕腸道負擔。經(jīng)上述飲食指導(dǎo)后,觀察1周時間,無特殊不適可考慮出院?;颊咴谶M行飲食調(diào)整過程中,任何一個階段對飲食不能耐受時均可以使用腸內(nèi)營養(yǎng)或再次調(diào)整為清淡流質(zhì)飲食并逐漸過渡至普通飲食。IBD患者腸道黏膜敏感性高,在滿足足夠的能量供應(yīng)后,應(yīng)終生避免辛辣、生冷、油炸食品,食譜需多樣化,增加攝入膳食纖維、蔬菜、水果、低脂酸牛乳等[29]。
在FMT術(shù)開始前和術(shù)后1、3、7 d均留取糞便標本并送檢,若結(jié)果異常,需行糞便培養(yǎng)檢查,早期發(fā)現(xiàn)致病菌并及時處理。術(shù)后需繼續(xù)監(jiān)測患者心率、血壓、體溫等生命體征的變化,并觀察患者有無惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、里急后重、畏寒、發(fā)熱等不適,如有上述癥狀可給予對癥處理。術(shù)后當天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì),如無異常,可隔2~3 d復(fù)查。記錄患者每日腹瀉次數(shù)、大便量及顏色、性質(zhì)變化;根據(jù)患者進食量,適當給予補液和腸外營養(yǎng)支持,保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[30]。
IBD患者病情長,治療反復(fù),在生理和心理上承受了極大的痛苦,往往產(chǎn)生煩躁、焦慮、擔心、恐慌的負面情緒。在接受了FMT這一新的治療方式后,容易形成對治療效果的懷疑和病情無好轉(zhuǎn)的害怕,而且國內(nèi)患者由于認知觀念的原因,會產(chǎn)生抵觸情緒[31]。因此,F(xiàn)MT術(shù)后仍不能停止心理護理治療。護理人員應(yīng)表達對患者的親切和關(guān)愛,詳細闡釋FMT的知識,強化其認識,轉(zhuǎn)變其觀念,積極引導(dǎo)患者關(guān)注自己病情好轉(zhuǎn)方向,轉(zhuǎn)移其注意力,回避不良刺激,讓其保持良好的態(tài)度面對本病,建立自信心,消除恐慌和焦慮,必要時可以給同時行FMT的患者提供病友間交流的機會,相互支持,從而提高術(shù)后康復(fù)的依從性,進而提高治療效果、改善預(yù)后[32-33]。
針對FMT術(shù)后患者出院的腸道康復(fù),需要建立良好的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式?;颊叱鲈簳r再次進行康復(fù)宣教[34-38]:①用藥規(guī)范合理,嚴格避免使用抗生素、PPI。②戒煙、戒酒并避免接觸;避免久坐、久站;保持每天健身,如慢跑、形體操等。③保持良好的生活作息時間,每晚睡前做順時針按摩腹部并長期堅持,幫助腸道蠕動。④合理飲食,每餐八分飽,堅持早餐,盡量睡前不進食。避免食辛辣刺激、油膩、油炸、腌制食物;禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料。⑤保持每日大便通暢,養(yǎng)成定時排便習慣,以晨起或早飯后為宜。蹲廁時間不宜過久,如若出現(xiàn)便秘或腹瀉癥狀,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下口服緩瀉劑或止瀉劑。出院時告知患者需定期返院隨訪復(fù)查,包括血常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功等。使用糖皮質(zhì)激素患者需定期調(diào)整劑量,不可隨意增減和停藥。用藥期間應(yīng)避免感冒、受涼、勞累。同時關(guān)注患者心理狀態(tài)、消化道癥狀、大便性狀的變化,如有不適,需及時返院就診。
IBD是一類病因不明的腸道炎性疾病,特點是慢性、易復(fù)發(fā)、難以治愈。近年來,該病發(fā)病率在我國發(fā)達地區(qū)有逐年升高的趨勢,好發(fā)于青壯年。IBD病程長,治療效果差,容易引起腸道及全身多種臨床不適,對患者的生理和心理均造成不良影響[39]。FMT作為IBD治療中的一項新興技術(shù)體系,越來越得到更多醫(yī)護專家的青睞和關(guān)注,而優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護理則是保證臨床療效的重要組成部分。經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同階段的護理,可明顯改善患者癥狀,增加其滿意度和臨床治愈率,進一步提高患者生活質(zhì)量[40]。