從《金匱要略》看心力衰竭與高尿酸血癥病機的一致性

于清華，孫光偉*，孫 穎，張曉華，董 誼

（1.吉林省中醫(yī)藥科學院，長春 130021；2.國藥一心制藥有限公司，長春 130021）

高尿酸血癥（HUA）是由于人體內的嘌呤代謝異常，血尿酸（UA）生成過多或排泄減少，進而導致血清尿酸濃度升高的疾病[1]。其患病率男性高于女性，患病比例男女接近2:1。性別不同，診斷標準具有一定差異。當男性UA超過416.4 μmol/L，女性超過356.9 μmol/L，細胞外液中的尿酸鹽達到超飽和狀態(tài)[2]，則尿酸鹽晶體易從血液中析出，堆積在關節(jié)、軟組織、腎臟等部位，造成痛風性腎病，相對應的痛風患者在其病程的某一階段則必定伴隨著HUA的存在[3]。同時HUA也是高血壓病、冠心病、糖尿病并發(fā)癥的危險因素，可作為糖尿病慢性并發(fā)癥的預告因子及心血管疾病發(fā)生和死亡的獨立危險因素，可導致5年以上心血管疾病主要臨床事件發(fā)生率增加3.5倍。其機制可能是通過誘發(fā)高血壓等機制間接增加心血管疾病風險[4-7]。臨床中HUA常與高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等多種代謝性疾病集結出現(xiàn)，加速動脈硬化進展。近年來，HUA發(fā)病率呈明顯上升趨勢，逐漸引起人們的關注。北京協(xié)和醫(yī)院一項全國性研究結果顯示，我國HUA患病率為13%[8]。筆者在心血管科臨床工作中發(fā)現(xiàn)，HUA及痛風常出現(xiàn)在急、慢性心力衰竭病程中。結合理化檢查結果可以觀察到，較痛風更常見的是HUA與慢性心力衰竭并存的情況。黃慶儀等[9]發(fā)現(xiàn)HUA既是冠心病死亡的獨立預警因子，又是慢性心力衰竭不良預后的預告因子。隨著西醫(yī)學對心衰和HUA發(fā)病機制認識不斷深入，目前已證實二者發(fā)病存在著共同的病理基礎，其機制主要與腎臟濾過和重吸收功能受損有關，進而導致尿酸排泄障礙。而且冠心病、高血壓病是導致心衰的常見原因。在原發(fā)病的治療過程中，須長期服用阿司匹林、利尿劑（如速尿）、鈣離子阻滯劑（硝苯地平、非洛地平）、β受體阻滯劑等藥物，可影響腎臟的濾過和重吸收功能，抑制尿酸的排泄，進而導致血尿酸水平升高。心衰患者常合并其他系統(tǒng)疾病而合并用藥，如應用免疫抑制藥物、抗結核藥等，亦可影響尿酸的代謝。

縱觀中醫(yī)學對痛風及心衰的病名、病機及治療的認識，可追溯到《黃帝內經(jīng)》等經(jīng)典的中醫(yī)論著，歷久彌新，指導著現(xiàn)代中醫(yī)藥治療痛風及心衰，臨床療效確切。痛風，根據(jù)癥狀表現(xiàn)屬中醫(yī)“歷節(jié)病”“痹證”“黃汗”[10]范疇。《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！庇盅裕骸拔迮K皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也?！笨梢姳宰C的病因在于風、寒、濕3種邪氣交錯混雜，侵襲人體而發(fā)。然而痹證的發(fā)生并不像許多急癥那樣由邪氣突然侵襲而發(fā)病，而是以正虛為本，外感邪氣為標而發(fā)病。素體虛弱，正氣無法驅邪外出，邪氣慢慢積聚于體內，達到一定程度就會發(fā)病。骨痹反復發(fā)作不能痊愈是因為反復感受邪氣，傷及腎臟元氣所致。張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》對歷節(jié)的病機及治療進行了詳盡的論述，隨著時代的變遷，驗證了其認識的準確性及客觀性。筆者從《金匱要略》中對“歷節(jié)病”及“心水”相關病機的論述闡述痛風與心衰病因病機的一致性，進而指導臨床應用中醫(yī)藥治療心衰合并高尿酸血癥，可達到標本兼治、異病同治的目的。

《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》指出了歷節(jié)的病因病機，以風、寒、濕、熱為外因，心、肝、腎氣血不足為內因，癥狀以關節(jié)劇烈疼痛為主。

1 肝腎不足，感受寒濕

張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》中對歷節(jié)病的病機曾有如下論述：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”寸口脈包括寸、關、尺三部脈，左側分主心、肝、腎三臟，且文中提到“如水傷心”，故本段論述歷節(jié)發(fā)病的病機之一為心肝腎氣血不足，寒濕內侵。氣虛衛(wèi)表不固，腠理開泄則見汗出，汗出而入水，水為陰邪，其性寒涼，由表入里，漸可郁為濕熱，浸淫筋骨關節(jié)，則關節(jié)疼痛腫脹，發(fā)為“歷節(jié)”，氣虛血弱，濕熱進一步深入，浸淫營血，則關節(jié)處可溢出黃色液體，即為黃汗。

目前臨床中常見應用補腎健脾除濕法治療高尿酸血癥收效的臨床研究報道。如劉金元等[11]以補腎活血、清熱利濕為法治療痛風性關節(jié)炎，可明顯緩解關節(jié)腫痛。急性發(fā)作期服藥2～3 d癥狀緩解，重者1周內緩解。方中鹿角霜、續(xù)斷、牛膝補肝腎、強筋骨，土茯苓、威靈仙清熱利濕、通經(jīng)活絡，虎杖、赤芍活血化瘀止痛，山慈菇清熱解毒、散結消腫。張愛玲[12]以健脾益腎除濕為法，應用化濁湯（萆薢、續(xù)斷、杜仲、車前子、土茯苓、懷牛膝、木瓜等）化裁，治療高尿酸血癥44例，療效顯著。陳永強[13]擬補脾腎祛濕逐瘀湯（懷牛膝、蒼術、青皮、薏苡仁、威靈仙、車前子等）治療高尿酸血癥，有效率91.3%。筆者導師南征教授提出，本病多為肝脾腎氣不足，痰濁、瘀血、濕濁滯留血脈而致。應用二降湯治療糖尿病合并高尿酸血癥療效顯著[14]。方中人參、 枸杞子、甘草平補肝脾腎，以生地黃、知母、黃連為主藥滋陰潤燥、清熱瀉火， 配以解毒除濕之土茯苓、秦艽、車前子，使虛得補，邪得瀉，標本兼治。

2 心腎血虛，風邪外襲

“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”。少陰為心腎之脈，如出現(xiàn)浮弱之脈，浮為風邪外襲，弱為營血虧虛，少陰脈浮而弱，為血虛受風之象。血主潤之，心主血而腎主骨，風在血中，使血耗而筋骨失養(yǎng)，甚則經(jīng)脈痹阻，或血燥而骨枯，發(fā)為“歷節(jié)”，而致關節(jié)疼痛。

呼永河等[15]治療2型糖尿病合并高尿酸血癥選用加味四物湯。方中以四物湯補心血，熟地黃、牛膝、黃柏益腎精，威靈仙祛風除濕。倪青[16]認識到本病多因飲食勞倦損傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，體內濕濁瘀毒沉滯，阻滯氣血運行，流竄于肌肉關節(jié)，故見關節(jié)疼痛。因濕性重濁黏滯，易趨下行，自擬滋腎健脾利濕方，療效確切。張其慧[17]以自擬補腎祛濕湯劑治療高血壓病合并高尿酸血癥患者，方中熟地黃、山茱萸、杜仲、桑寄生補益腎精，丹參養(yǎng)血活血，結果治療組降尿酸作用優(yōu)于對照組。

3 脾胃濕盛，感受風邪

“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致”。盛人即為形體肥胖的人，形有余于外，氣不足于內，外盛而內虛，形盛而氣虛，或可兼見脾腎氣虛、心脾氣虛、脾肺氣虛證候。脾胃為后天之本，脾主四肢、主肌肉。氣虛衛(wèi)表不固則多汗，腠理空虛，風邪入乘；肥人多濕、多痰，風濕內外相搏，結于關節(jié)，發(fā)為歷節(jié)。盛人本應多見濡脈、沉脈、弱脈、緩脈，而此處肥人見澀脈。澀脈多為精虧、血少、氣滯、血瘀而致血脈往來艱澀，脈小即短脈，為氣病，有力則為氣滯，無力則為氣虛。盛人見脈澀小，辨其病機，則多為心脾腎氣虛血少，因虛而滯，如加之飲酒汗出當風，風、濕、熱相搏，結于關節(jié)，則關節(jié)疼痛，屈伸不利。

“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則自汗出”。趺陽脈為足陽明經(jīng)經(jīng)脈循行之處，脈浮為風氣盛，滑則谷氣實，釀生食積、濕熱、痰熱，脾胃或傷于感邪前，或傷于感邪后。風邪外襲，如無表虛，則邪無以入，正所謂“正氣存內，邪不可干”。浮則自汗出，先有表虛，或為脾胃氣虛衛(wèi)表不固，或為脾胃濕熱、痰熱、食積蘊熱，熏蒸衛(wèi)表，腠理開泄，逢風邪入乘，外風與濕熱內外相搏，結于關節(jié)，發(fā)為濕熱歷節(jié)；如恰逢寒濕較盛，則可能出現(xiàn)風濕歷節(jié)。

李俊[18]認為本病應治以健脾祛濕，應用四妙湯治療高尿酸血癥。治療8周，隨訪半年，結果近期總有效率93.8%，遠期總有效率95.3%。方中黃柏、薏苡仁去濕熱，牛膝活血通脈，引血下行，蒼術燥濕健脾、祛風濕，正符合脾胃濕盛，感受風邪之病機。潘朝榮等[19]認為痛風屬中醫(yī)“痹證”，應用通絡止痛、清熱泄?jié)嶂拿罱委熂毙酝达L性關節(jié)炎。結果治療組血尿酸降低程度及有效率明顯優(yōu)于西藥常規(guī)治療組。

4 討論

綜上所述，歷節(jié)的病位在關節(jié)，病性則為本虛標實，本虛為心、脾、腎氣血虧虛，標實以風邪為主，可表現(xiàn)為風寒、風濕、風熱，或可兼挾痰、濕、瘀。病因不外乎內因、外因。內因為正氣虧虛，心、脾、腎不足，如先天稟賦不足或高年久病、飲食不節(jié)、情志失調、勞倦失宜等均可導致正氣受損；外因為風、寒、濕、熱之邪侵襲，而以風邪為長，風邪常兼挾寒邪、濕邪、熱邪而發(fā)病。其病機可概括為正氣虧虛，風邪外襲。

中醫(yī)關于心衰的論述更是不勝枚舉，根據(jù)心衰臨床表現(xiàn)，分屬于中醫(yī) “心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等范疇。中醫(yī)古籍中“心衰”的病名最早見于孫思邈《備急千金要方·心臟門》“心衰則伏”，后世醫(yī)家陸續(xù)提及“心衰”。但早在《黃帝內經(jīng)》中就有關于心衰癥狀、病機的論述，《靈樞·脹論》“心脹者……臥不安”以及“心痹者……煩則心下鼓，暴則上氣而喘”等?！端貑枴け哉摗匪浴懊}痹不已，復感于邪，內舍于心，發(fā)為心痹”，說明本病的發(fā)生與感受六淫之邪，尤其是風、寒、濕邪，日久遷延不愈，內舍于心有關。張仲景在《金匱要略》中首先提出“心水”“心水為病，其脈沉，屬少陰”“水在心，心下堅筑……惡水不欲飲”，明確指出其病標在“水”，病本在“心”，其病機為心陽虛而水氣盛，水氣凌心，故可見身腫、少氣、心煩、不能平臥等癥狀。同時提出“水在心”“水停心下”可出現(xiàn)“心下堅筑、短氣、惡心不欲飲”及“暴喘滿”等心衰癥狀，可見水飲是心衰致病的重要原因之一。各種內外因均可導致心、肺、脾、腎、三焦功能失調，致使水谷精微不歸正化，聚濕為痰、為飲、為瘀，三者既是病理產物，又是致病因素，久則致心脈受損，心動無力而發(fā)心衰。

心衰從病性上屬本虛標實，本虛以心、脾、腎虛為多見，標實為主者常以瘀血、水濕、痰濁等為多。而痛風病性亦屬本虛標實，本虛以脾腎兩虛為多見，標實常以瘀血、水濕、痰飲、濕濁等為多。心衰日久，肺、脾、腎氣不足，水液代謝失常，水液停聚；陽虛陰寒內生，寒性凝滯，致使血行不暢，瘀血阻滯。水濕、痰飲、瘀血交結，既為病理產物，又為致病因素，阻礙氣機升降，痰瘀隨氣機升降流注于經(jīng)絡、肌肉、關節(jié)，阻礙經(jīng)脈氣血運行，不通則痛，曰久化熱，可出現(xiàn)關節(jié)局部紅、腫、熱、痛，發(fā)為痛風，病情反復，纏綿難愈。在未發(fā)展為痛風的HUA階段，患者常見體倦乏力、少氣懶言、食少納呆、痰多、大便溏薄或黏滯不爽、舌體胖大邊有齒痕、舌苔厚膩、脈沉滑等癥狀。

痛風和HUA病機可概括為正氣虧虛，風邪外襲。正虛以心、脾、腎氣血虧虛為主。腎為先天之本，脾為后天之本，隨著年齡的增長，腎氣日衰，脾氣漸虛，腎虛功能減弱，不能溫養(yǎng)五臟，致脾腎氣虛，濕濁內生，脾不升清陽，胃不降濁陰，清濁不分，致使氣、血、津液運行障礙，水谷不能化生精微而為痰濁、痰濕，久而致瘀，痰瘀互結，終成本病。心衰的發(fā)生部分為心病日久，漸及脾腎，亦有脾腎氣虛而漸及心臟者。相似的病理基礎及中醫(yī)辨證符合一元論，針對病機，對心衰合并高尿酸血癥患者應用益氣活血、祛濕通絡的治療原則進行組方用藥，標本兼治，不但可以減少藥物種類及用量，提高臨床療效，且可減輕患者經(jīng)濟負擔。

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