胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

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(重慶市中醫(yī)院麻醉科，重慶 400021)

胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebal blockede，TPVB)是在椎間孔神經(jīng)根出口處(即胸椎椎旁間隙)注入麻醉藥物以達(dá)到神經(jīng)阻滯的效果，其可產(chǎn)生同側(cè)的軀體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及交感神經(jīng)阻滯，主要應(yīng)用于區(qū)域麻醉和胸腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛。Hugo Sellheim在1905年首次采用椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行腹部鎮(zhèn)痛，是麻醉學(xué)椎旁神經(jīng)阻滯的先驅(qū)[1]。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，椎旁神經(jīng)阻滯已超越連續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，廣泛用于開(kāi)胸手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。在1979年，Eason等[2]對(duì)椎旁神經(jīng)阻滯進(jìn)行了重新評(píng)估，首先提出TPVB的理念，其中也包括胸椎旁置管持續(xù)麻醉。目前TPVB已廣泛應(yīng)用于肋骨骨折、胸腔積液、開(kāi)放性膽囊切除術(shù)、肝膽手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、乳腺癌手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)等圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。不僅限于成人患者，TPVB也已廣泛應(yīng)用于嬰兒和兒童的開(kāi)胸手術(shù)及術(shù)后止痛[3-7]。

阿片類藥物對(duì)呼吸功能有抑制作用，因此對(duì)開(kāi)胸術(shù)后的患者，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯在達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛效果時(shí)對(duì)肺功能影響更小[4]。此外，由于TPVB在阻滯同側(cè)交感神經(jīng)鏈的同時(shí)，也阻滯了疼痛等傷害性刺激的傳入，從而降低了應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。已有文獻(xiàn)報(bào)道連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯可以明顯減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，患者體內(nèi)的葡萄糖和皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組[4]。有學(xué)者重點(diǎn)研究胸部椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌手術(shù)，認(rèn)為椎旁神經(jīng)阻滯可以降低麻醉要求，術(shù)后患者疼痛評(píng)分明顯改善，同時(shí)惡心和嘔吐的發(fā)生率也明顯降低[5-8]。也有學(xué)者嘗試將連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于嬰兒開(kāi)胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛[9-12]。隨著麻醉學(xué)的發(fā)展，胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)也在不斷地發(fā)展，目前已經(jīng)有通過(guò)體表標(biāo)志、神經(jīng)刺激引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)(USG)、壓力測(cè)量和開(kāi)放手術(shù)等多種穿刺技術(shù)。在過(guò)去的幾十年中，學(xué)者們?cè)啻螆?bào)道使用連續(xù)性胸膜外導(dǎo)管技術(shù)和雙側(cè)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)手術(shù)患者肺功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為TPVB的發(fā)展起到了推動(dòng)作用[9,13]。因此，我們就TPVB在胸部手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，對(duì)不同椎旁阻滯技術(shù)的適應(yīng)證及優(yōu)勢(shì)、不足進(jìn)行比較，并與傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥進(jìn)行比較。

1 胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)

經(jīng)典的TPVB采用體表標(biāo)記入路進(jìn)行，這一入路簡(jiǎn)單，成功率高，且并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低[1]。L?nnqvist等[12]報(bào)道經(jīng)皮穿刺神經(jīng)阻滯術(shù)的失敗率為10%，神經(jīng)刺激引導(dǎo)的椎旁神經(jīng)阻滯失敗率為6%[13]。除了這兩個(gè)入路之外，還有其他的入路被用于胸椎旁神經(jīng)阻滯，以提高其安全性及可靠性。最近，超聲引導(dǎo)技術(shù)、熒光引導(dǎo)、壓力測(cè)量技術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)時(shí)直接入路和經(jīng)皮胸腔鏡椎旁神經(jīng)阻滯均有報(bào)道。

1.1 體表標(biāo)記入路

Eason等[2]最早報(bào)道的經(jīng)典椎旁神經(jīng)阻滯入路，與硬膜外置管術(shù)的入路相似，常規(guī)消毒后，在距脊柱中線左側(cè)或右側(cè)約2.5 cm處經(jīng)皮入針，將針尖指向橫突，直至骨性接觸，然后將針尖向頭側(cè)傾斜，繼續(xù)進(jìn)針，深度不超過(guò)1 cm，當(dāng)前方阻力突然消失時(shí)，代表已經(jīng)穿透橫突間韌帶，方可置入導(dǎo)管或直接注射麻醉藥物。該通過(guò)體表標(biāo)記定位尋找異感法來(lái)確定目標(biāo)阻滯神經(jīng)的方法，技術(shù)要求較高，穿刺針為觸及橫突，需不斷調(diào)整方位，導(dǎo)致患者疼痛并增加氣胸的潛在風(fēng)險(xiǎn)(0.5%)。但體表標(biāo)記入路現(xiàn)已十分成熟，在觸及橫突后，將進(jìn)針深度限定在1～2 cm，且沒(méi)有出現(xiàn)“突破感”，氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最小[9]。

從皮膚到椎旁間隙的平均距離約為5.5 cm[14]。因?yàn)樽蹬蚤g隙之間上下是連續(xù)的，在需要阻滯多個(gè)節(jié)段時(shí)，如果某一個(gè)節(jié)段阻滯困難時(shí)，可以從其臨近的上位或下位節(jié)段進(jìn)行阻滯。

1.2 超聲引導(dǎo)技術(shù)

超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯是一項(xiàng)較新的技術(shù)，2009年起才有文獻(xiàn)報(bào)道[15-20]。許多文獻(xiàn)報(bào)道了超聲引導(dǎo)下用于單節(jié)段或多節(jié)段的胸椎旁神經(jīng)阻滯，目前麻醉醫(yī)師仍在尋找最佳的超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯方法。已報(bào)道的超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯方法中，患者可以采用坐位、側(cè)臥或俯臥位，特別是阻滯T3～T7節(jié)段時(shí)。目前報(bào)道的入路有矢狀竇旁入路和橫突入路，兩種入路方式都可以將針置入麻醉平面內(nèi)或平面外[15]，并利用超聲技術(shù)實(shí)時(shí)觀察麻醉藥物在椎旁間隙內(nèi)的擴(kuò)散，以降低阻滯失敗率。此外，超聲成像技術(shù)還可以提供關(guān)于椎旁間隙深度的范圍。與傳統(tǒng)體表標(biāo)記入路比較，超聲引導(dǎo)技術(shù)有如下優(yōu)勢(shì)：①可清晰顯示周圍解剖結(jié)構(gòu)、穿刺針、穿刺導(dǎo)管的位置、局部麻醉藥的注射擴(kuò)散情況；②提高穿刺成功率，降低阻滯失敗率，有助于降低肋間血管神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.1 超聲引導(dǎo)下矢狀竇旁入路

在矢狀竇旁入路中，超聲探頭垂直置于棘突旁大約2.5 cm處，朝向頭側(cè)。這個(gè)位置上可以觀察到橫突、橫突間韌帶、擬注射的椎旁間隙、胸膜和肺組織的矢狀面超聲視圖。其中橫突是高回聲影，而椎旁肌相對(duì)的呈低回聲影。對(duì)于平面內(nèi)入路，將阻滯針頭置入超聲波束的平面內(nèi)，無(wú)論是頭側(cè)還是尾側(cè)，緩慢回抽無(wú)血后在超聲檢測(cè)下給予一定實(shí)驗(yàn)劑量的麻醉藥物(3 mL)?？梢酝ㄟ^(guò)超聲觀察胸膜前方位移和椎旁間隙的擴(kuò)張，來(lái)確定定位是否合適[18]。 Karmakar等[15]通過(guò)將傳感器橫向或者向外輕微傾斜，推薦椎旁阻滯間隙的“最佳”超聲波可見(jiàn)度減少橫突的骨質(zhì)阻擋。上胸椎椎旁阻滯與中、下胸椎相比，穿刺針的軌跡與骶管方向相反成功率最高。但在穿刺過(guò)程中應(yīng)避免使針尖方向朝向內(nèi)側(cè)。使用平面外接近平面方法，穿刺時(shí)進(jìn)針角度需要更陡峭，當(dāng)針尖被導(dǎo)向椎旁阻滯間隙時(shí)經(jīng)常導(dǎo)致針尖的可視化減弱。然而，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯的支持者認(rèn)為這種方法可以多次進(jìn)針且并發(fā)癥少[15-16]。

矢狀竇旁入路針尖或?qū)Ч芤莆粠缀醪豢赡艿竭_(dá)椎間孔。因此，局部麻醉藥物進(jìn)入硬膜外腔的可能性也較小，引起的全身癥狀較少。 由于針尖在超聲直視下進(jìn)入麻醉區(qū)域并且可以監(jiān)測(cè)局部麻醉藥物的擴(kuò)散，所以這種方法可以減少并發(fā)癥并提高TPVB操作的安全性[15-16]。

Hara等[18]采用旁矢狀面外方法對(duì)25例接受單側(cè)乳房手術(shù)的患者進(jìn)行了胸椎旁神經(jīng)阻滯，他們采用超聲掃描定位椎旁阻滯的位置，然后將穿刺針垂直插入通過(guò)旁矢狀面方法接觸橫突，接著將針頭重新定向在橫突的骨骼結(jié)構(gòu)上，偏離原始針頭方向15°，注射生理鹽水無(wú)阻力后，證實(shí)到達(dá)椎旁神經(jīng)阻滯位置。采用這種方法，大大提高了成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下橫突入路

將超聲探頭置于需要掃描的節(jié)段的棘突側(cè)面(距正中線3～5 cm)，在其縱軸或橫軸平面上掃描。包括橫軸平面外入路和橫突平面內(nèi)入路。橫軸平面外入路依據(jù)體表解剖標(biāo)志[15]。首先，超聲掃描確定橫突和胸膜的深度，在平面外(在短軸上)進(jìn)針時(shí)，只能看到針尖，當(dāng)針尖與橫突的骨性結(jié)構(gòu)接觸后，針尖偏向胸椎旁神經(jīng)阻滯位置尾側(cè)，回抽無(wú)血后，可以注入麻醉藥物進(jìn)行神經(jīng)阻滯。橫軸平面內(nèi)入路是在超聲引導(dǎo)下，將針體橫向插入平面中，直到超聲探及針尖在椎旁間隙的頂點(diǎn)處或在后肋間隙中。雖然使用這種方法更容易觀察針尖，但是由側(cè)面到內(nèi)側(cè)的進(jìn)針?lè)较?，?huì)增加麻醉藥物向硬膜外腔擴(kuò)散或?qū)⒙樽硭幬镒⑸淙胗材で粌?nèi)的發(fā)生率[15]。據(jù)報(bào)道，該入路麻醉藥物向硬膜外腔擴(kuò)散的發(fā)生率高達(dá)70 %[21]。

1.3 壓力測(cè)量技術(shù)

1996年，Richardson等[22]提倡“壓力測(cè)量技術(shù)”，對(duì)胸壁慢性疼痛性神經(jīng)病癥狀的成人患者在清醒狀態(tài)下進(jìn)行該技術(shù)。對(duì)于肥胖、肌肉過(guò)度發(fā)達(dá)的患者時(shí)，定位有時(shí)十分困難。另外，進(jìn)針通過(guò)肥厚的肋橫突韌帶時(shí)可能無(wú)法觀察到針的位置，尤其在椎旁間隙存在瘢痕組織時(shí)(多見(jiàn)于開(kāi)胸術(shù)后神經(jīng)痛患者)會(huì)干擾“突破感”的檢測(cè)。Richardson等[22]對(duì)14例清醒患者共進(jìn)行了29處神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)患者在吸氣時(shí)呼吸肌隆起的壓力(29.5±14.2 )mmHg要高于呼氣時(shí)的壓力(19.4±9.7 )mmHg[22]。一旦針尖穿過(guò)肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙后，壓力突然降低，呼氣壓力超過(guò)吸氣壓力，這就是所謂的“壓力反轉(zhuǎn)”，這些客觀標(biāo)志被描述為一種簡(jiǎn)單且可重復(fù)的胸椎椎旁間隙定位方法[22]。如果在呼吸的兩個(gè)階段期間的壓力均為陰性，則應(yīng)考慮針已置入胸膜內(nèi)。

1.4 神經(jīng)刺激技術(shù)

Naja等[23]采用刺激技術(shù)對(duì)兒科患兒進(jìn)行神經(jīng)阻滯，其中使用神經(jīng)刺激器在適當(dāng)?shù)男夭克缴蠈で蠹∪忭憫?yīng)，一旦獲得了持續(xù)的0.4～0.6 mA的肌肉電流反應(yīng)，則注入局部麻醉藥物。 Kaya等[24]報(bào)道了在胸6節(jié)段單次大容量注射(20 mL 0.5%布比卡因和1∶200 000腎上腺素)與5個(gè)節(jié)段(T4～T8)采用刺激技術(shù)多次小劑量注射后(每個(gè)水平4 mL)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異。

2 胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)的并發(fā)癥和副作用

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛(thoracic epidural analgesia，TEA)一度被認(rèn)為是開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)方法，其目的是減輕開(kāi)胸術(shù)后疼痛，改善通氣機(jī)制，促進(jìn)早拔管以及減少肺不張和肺炎的發(fā)生率,但其存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視，包括低血壓、呼吸抑制、尿潴留、阻滯不完全或阻滯失敗，以及罕見(jiàn)的永久性神經(jīng)根損傷等。胸椎旁神經(jīng)阻滯作為一種替代鎮(zhèn)痛方法被推出，與TEA具有相似的鎮(zhèn)痛效果，但不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低。

2.1 血流動(dòng)力學(xué)改變

與TEA相比，血壓正常的患者進(jìn)行TPVB后發(fā)生低血壓情況很少，這主要是僅進(jìn)行了單側(cè)交感神經(jīng)阻滯[1]。然而，即使是雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯后，低血壓的發(fā)生率也很低[12]。有研究發(fā)現(xiàn)TPVB可以使血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率降低[25-26]。 Davies等[25]的Meta分析中得出結(jié)論，胸椎旁神經(jīng)阻滯和胸椎硬膜外麻醉在開(kāi)胸手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但是胸椎旁神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥較少。 Scarci等[26]在綜述中也報(bào)道了持續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥較少。Ding等[27]與Davies等[25]報(bào)道其低血壓、尿潴留及惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于胸椎硬膜外麻醉。Yeung等[28]報(bào)道胸椎硬膜外麻醉可能與低血壓、惡心、嘔吐，瘙癢及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，大部分證據(jù)表明，TPVB對(duì)胸腔手術(shù)后疼痛控制效果好，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。

2.2 氣胸風(fēng)險(xiǎn)

Richardson等[4]報(bào)道了541例患者使用雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。雙側(cè)胸段椎旁神經(jīng)阻滯系列中，氣胸的發(fā)生率較低，其中椎旁神經(jīng)阻滯之后的肺氣腫發(fā)生率約為0.5%[4]。單側(cè)胸段椎旁神經(jīng)阻滯無(wú)意刺穿胸膜的發(fā)生率為0.8%～1.1%，而氣胸的發(fā)生率僅為0.5%[3-4,12]。 Hill等[29]在其1 000多例椎旁神經(jīng)阻滯中并沒(méi)有發(fā)生氣胸，主要用于乳腺癌手術(shù)經(jīng)典的多層次胸椎旁神經(jīng)阻滯標(biāo)志性技術(shù)，針頭不超過(guò)橫突1 cm。

2.3 阻滯失敗

在胸椎旁神經(jīng)阻滯的實(shí)施中，阻滯失敗率是一個(gè)重要的考慮因素。 L?nnqvist等[12]報(bào)道胸椎旁神經(jīng)阻滯失敗率的范圍為6.8%～10%。同樣，Elsayed等[30]和Hansdottir等[31]報(bào)告的失敗率分別為1%和12%[31-32]。應(yīng)用不同技術(shù)進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯其失敗率也不同，其中體表定位的失敗率為4.5%，神經(jīng)刺激技術(shù)為6.1%[3]。Davies等[25]和Scarci等[26]發(fā)現(xiàn)胸椎旁神經(jīng)阻滯的失敗率往往比硬膜外麻醉低，其中阻滯失敗的常見(jiàn)原因是麻醉醫(yī)師穿刺置管和導(dǎo)管意外脫落[25]。Ding等[27]報(bào)道胸椎旁神經(jīng)阻滯組的失敗率低于硬膜外鎮(zhèn)痛組。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥

采用連續(xù)神經(jīng)阻滯后，神經(jīng)損傷發(fā)生率低[31-32]。有學(xué)者使用經(jīng)典體表標(biāo)記入路，對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯記錄并觀察，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[11]。對(duì)椎旁神經(jīng)阻滯引發(fā)的頸部、胸部及腰部神經(jīng)損傷已有報(bào)道。雖然這種損傷很少見(jiàn)，但有些病例已導(dǎo)致全脊髓麻醉或廣泛硬膜外阻滯造成嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，包括截癱、四肢癱瘓甚至死亡。據(jù)報(bào)道，胸椎旁神經(jīng)阻滯硬膜外或脊髓擴(kuò)張發(fā)生率約為1.1%[3]。胸椎旁神經(jīng)阻滯后鞘內(nèi)注射、脊髓麻醉和姿勢(shì)性頭痛等并發(fā)癥僅限于胸內(nèi)胸椎旁神經(jīng)阻滯的內(nèi)側(cè)入路，可能為針尖與椎間孔接觸有關(guān)[1]。

3 結(jié)論

術(shù)后鎮(zhèn)痛是廣大麻醉醫(yī)師面臨的新要求和新挑戰(zhàn)，在胸腹部手術(shù)患者中，靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)、TEA、TPVB早期已廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好效果，但隨著可視化技術(shù)的推廣和普及，超聲引導(dǎo)下 TPVB 操作簡(jiǎn)便、成功率高、穿刺并發(fā)癥少，在胸部及上腹部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較好的臨床應(yīng)用前景。