流行性腮腺炎的藥物治療進展

高金華

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科，天津 301800)

流行性腮腺炎(epdemic parotitis)是由腮腺炎病毒所致的一種急性呼吸道傳染病，傳染性強，隱性和顯性感染者均具有傳染性。冬春兩季是流行性腮腺炎的發(fā)病高峰，此病潛伏期一般為2～3 w，起病急驟，以發(fā)熱、頭痛、腮腺疼痛腫脹等為主要病理表現(xiàn)。相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，近年流行性腮腺炎流行強度進一步增強，我國發(fā)病仍以5～9歲學(xué)齡兒童為主[1]，易在中小學(xué)中引起暴發(fā)性流行。流行性腮腺炎實際是一種全身性感染，可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和多器官，其并發(fā)癥包括睪丸炎、乳腺炎、腦膜腦炎等，嚴重威脅患者身體健康[2]。因此對此病預(yù)防和治療應(yīng)予以足夠重視，早期發(fā)現(xiàn)及時治療。

1 流行性腮腺炎的疫苗免疫預(yù)防

流行性腮腺炎在我國屬于丙類傳染病，目前專門針對腮腺炎的疫苗已納入我國的免疫規(guī)劃程序，主要應(yīng)用的腮腺炎疫苗包括單價和雙價的麻疹-腮腺炎、風疹-腮腺炎疫苗，以及三價的麻疹-風疹-腮腺炎疫苗(MMR)[3]。1979年我國從美國引進JL病毒株并自行培養(yǎng)出S79株以制造疫苗，相關(guān)研究表明國產(chǎn)疫苗抗體陽性率為82.6%～88.6%[4]。陳國翠[5]等學(xué)者對國產(chǎn)MMR和進口MMR免疫原性和安全性進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，兩者在抗體陽性率和副反應(yīng)發(fā)生率上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在預(yù)防腮腺炎疾病時具有相同優(yōu)勢。

雖然在疫苗保護效力方面國內(nèi)外差異不顯著，但是在免疫接種程序方面仍存在一定區(qū)別。目前國外接種多采用2劑次的MMR免疫程序，已證實其具有良好免疫原性和安全性，有利于有效控制流行性腮腺炎疫情。由于單價疫苗在使用方面較為不便，自2007年實施擴大國家免疫規(guī)劃，我國腮腺炎疫苗主要實施兒童8月齡接種麻疹-風疹聯(lián)合減毒活疫苗(MR)，而處于高發(fā)年齡段的7～15歲人群不能免費接種。相關(guān)研究對比不同免疫程序的MMR和MR抗體水平情況發(fā)現(xiàn)，在流行性腮腺炎預(yù)防方面，于12月齡、22月齡時接種MMR病毒的抗體陽性率和病毒抗體幾何平均濃度較2劑次MR和8月齡2劑次MMR高[6]。天津市的一項流行性腮腺炎疫苗免疫規(guī)劃效果評估研究表示，MMR初免疫時抗體陽性率可達85%以上，但抗體雖時間下降，因此4歲齡兒童處于發(fā)病率高峰期；再次免疫后，抗體陽性率可回升至95%，并在9年間僅緩慢降低至85%[7]，因此建議推廣使用2劑次的MMR免疫程序，以實現(xiàn)中國流行性腮腺炎消除目標。

2 流行性腮腺炎治療的西藥進展

流行性腮腺炎具有自限性，抗菌治療效果微弱，目前本病要以抗病毒藥物為主。

2.1 利巴韋林和更昔洛韋利巴韋林是廣譜強效的抗病毒藥物，廣泛應(yīng)用于腮腺炎、拉薩熱、病毒性肝炎等病毒性疾病的防治。張亞琴[8]等學(xué)者對流行性腮腺炎患兒予以每日2次5～7.5 mg/kg利巴韋林注射液治療，其治療有效率為83.1%。章銀瓶[9]等學(xué)者對腮腺炎患兒予以相同劑量利巴韋林，其治療有效率為84.4%，與張亞琴結(jié)論相近。利巴韋林的起效途徑是藥物在細胞內(nèi)被腺苷激酶磷酸化形成單磷酸，干擾鳥苷酸的合成，從而阻斷病毒DNA鏈延長。但相關(guān)研究也指出，利巴韋林抗病毒效果依賴腺苷激酶，易產(chǎn)生耐藥性[10]。更昔洛韋是一種新型廣譜抗病毒藥物，其應(yīng)用于流行性腮腺炎治療獲得較好療效，且優(yōu)于既往抗病毒藥物利巴韋林。斯瓊[10]指出流行性腮腺炎患兒各應(yīng)用5 d的20 mg/(kg·d)利巴韋林和4.5 mg/(kg·d)更昔洛韋，更昔洛韋組治療有效率為94.44%，顯著高于利巴韋林。更昔洛韋既可直接與病毒DNA雜合，進而終止病毒DNA鏈的延長；又能在病毒激酶誘導(dǎo)下產(chǎn)生三磷酸化物，競爭性地抑制病毒DNA聚合酶，因此更昔洛韋通過以上兩種途徑終止病毒DNA鏈的延長，增強抗病毒效果，也較單一途徑更不易產(chǎn)生耐藥性。

2.2 西咪替丁西咪替丁又名甲氰咪胍，為咪唑類H2受體拮抗劑，常用于抑制胃酸和抗?jié)?，但?yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病等其他疾病也有較好效果。相關(guān)研究顯示對流行性腮腺炎患兒予以每日西咪替丁10～20 mg/(kg·d)聯(lián)合利巴韋林治療4～7 d治療有效率為94.29%，高于單獨應(yīng)用抗病毒藥物[11]。陳宏[12]等學(xué)者每日予以15 mg/(kg·d)西咪替丁治療5 d聯(lián)合疏風解毒膠囊治療效果較好，能夠緩解腮腺疼痛，加速腮腺腫脹消失。西替咪丁一方面可抑制肥大細胞釋放組胺，緩解組胺釋放引起的相關(guān)反應(yīng)；另一方面可增強機體固有免疫功能、調(diào)節(jié)患者免疫功能，應(yīng)用于流行性腮腺炎等呼吸道疾病效果良好。

2.3 干擾素干擾素能誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，抑制病毒蛋白、核酸和病毒復(fù)制所需酶的合成，以干擾病毒復(fù)制繁殖；干擾素還可通過調(diào)節(jié)免疫活性細胞，增強T、B細胞免疫功能，增強巨噬細胞吞噬功能，以有效遏制病毒侵襲和感染；同時，小劑量干擾素可刺激免疫活性細胞產(chǎn)生更多干擾素，促進抗病毒效果[13]。王儉[14]等學(xué)者每日2次應(yīng)用1～20 微克/(千克·次)的干擾素α-1b聯(lián)合仙人掌液外敷治療流行性腮腺炎效果顯著，其總有效率可達98.6%，腮腺腫大天數(shù)為(3.9±0.8)d；對照組利巴韋林有效率為84.3%，腮腺腫大天數(shù)為(5.1±1.3)d。

3 流行性腮腺炎的中藥治療進展

流行性腮腺炎在中醫(yī)中歸屬于痄腮等范疇，本病治療總體以清熱解毒、軟堅散結(jié)為原則，其常證為邪犯少陽、熱毒蘊結(jié)，變證為邪陷心肝、毒竄睪腹和毒結(jié)少陽[15]。

3.1 蒲地蘭消炎口服液蒲地蘭消炎口服液是一種蒲公英、地丁、板藍根和黃芩為主要成分的中成藥。許小紅[16]等學(xué)者以10毫升/次、3次/天的劑量聯(lián)合更昔洛韋治療流行性腮腺炎，結(jié)果顯示單用更昔洛韋治療有效率為76.6%，聯(lián)用蒲地蘭消炎口服液治療有效率為93.6%，蒲地蘭消炎口服液與更昔洛韋聯(lián)合方案組發(fā)熱、腮腫等主要癥狀消退也更迅速。蒲公英、地丁和板藍根均屬苦寒清熱解毒之品，板藍根善涼血利咽，蒲公英長于消癰散結(jié)，地丁擅涼血消腫；又有一味黃芩，為苦寒清肅之品，長于清中上焦之濕熱，故諸藥合用共奏清熱解毒、消腫止痛之功，正對熱毒熾盛所致的痄腮之癥。

3.2 炎琥寧注射劑炎琥寧注射劑是穿心蓮提取物制劑，具有抗菌、抗病毒作用，控制機體炎性反應(yīng)等，應(yīng)用于呼吸道疾病中效果良好。田波[17]等學(xué)者選取近年來炎琥寧注射劑治療流行性腮腺炎的文獻進行循證評價，顯示炎琥寧注射寧治療痄腮可提高臨床治療有效率，在退熱、腫脹、疼痛消退等方面顯著優(yōu)于對照組；同時有研究報道，炎琥寧注射劑鮮見不良反應(yīng)、安全性較高。炎琥寧注射液的主要成分是穿心蓮內(nèi)酯，具有清熱解毒、涼血消腫的功效。炎琥寧注射液可通過促進細胞免疫功能、提高中性粒細胞-巨噬細胞的吞噬功能而提高溶菌酶活性，以起到保護呼吸道黏膜屏障，提高抗菌、抗病毒能力的作用；并能抑制病理狀態(tài)下毛細血管通透性，從而達到減輕炎癥反應(yīng)和消腫的目的。

3.3 疏風解毒膠囊疏風解毒膠囊的主要成分是虎杖、連翹、板藍根、柴胡、敗醬草、馬鞭草、蘆根和甘草，虎杖苦寒，具有清熱解毒、祛風解表之效；連翹善疏風熱，有清熱解毒而能消腫散結(jié)之功；板藍根善清熱解毒、涼血利咽；柴胡善解表退熱、疏散少陽；配以敗醬草、馬鞭草、蘆根增強方中清熱解毒、消腫散結(jié)功用，而甘草不僅可調(diào)和諸藥，同時也是清熱解毒的常用藥，故全方共奏清熱解毒、疏風熱、消癰散結(jié)之效。趙偉指出根據(jù)患兒不同年齡予以不同劑量疏風解毒膠囊可明顯提高患兒臨床治療效果，促進疾病恢復(fù)[18]。

3.4 清熱解毒方清熱解毒方中包括黃芩、連翹、葛根、黃蓮、玄參、板藍根、金銀花、穿心蓮、貓爪草和甘草。連翹、黃蓮、金銀花、穿心蓮、板藍根、甘草均是常用清熱解毒之藥，其中連翹和金銀花還具有消腫散結(jié)之效，板藍根利于涼血利咽，穿心蓮涼血消腫，甘草調(diào)和諸藥。而黃芩善清上焦頭面濕熱，玄參利于滋陰降火，貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫。故諸藥合用清熱解毒、消腫散邪之功顯著。吳凡[19]等學(xué)者以每日1劑清熱解毒方聯(lián)合利巴韋林，治療流行性腮腺炎效果良好，總有效率為92.68%；還可促進患者退熱消腫，利于控制機體腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等炎癥因子水平。

3.5 如意黃金散和礬冰液中醫(yī)理論中認為痄腮是由于風熱疫毒經(jīng)呼吸道進入人體，氣血互結(jié)無法排出體外，郁積于下腮部位而致外部腫痛，因此亦采用外敷藥物于患處，以達到解毒清熱、消腫止痛之效[20]。劉羽[21]等學(xué)者采用常規(guī)治療+如意黃金散聯(lián)合礬冰液外敷治療有效率可達97.1%，也可使退熱時間和消腫時間縮短。如意黃金散的成分為姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉。方中大黃清熱瀉火、涼血解毒、逐淤通經(jīng)，黃柏清熱燥濕、解毒療瘡，蒼術(shù)枯燥溫通、驅(qū)邪辟穢，厚樸燥濕消痰，陳皮和天南星燥濕化痰、消腫散結(jié)，天花粉清熱瀉火、消腫排膿，白芷燥濕止痛、消腫排膿，諸藥經(jīng)甘草調(diào)和，外敷于腮，發(fā)揮清熱解毒、消腫止痛、燥濕化痰的功效。而礬冰液中的白礬味酸氣寒，外用長于解毒殺蟲、燥濕止癢；冰片清熱止痛，故聯(lián)合如意黃金散外敷有利于促進清熱解毒和腮腫消退。