交感型頸椎病的微創(chuàng)治療進(jìn)展

丁曉燕，顧明紅，溫桂蘭，謝 磊，王開強(qiáng)

交感型頸椎病是由于頸部交感神經(jīng)受到刺激或功能異常而導(dǎo)致的一系列癥狀，以椎動(dòng)脈痙攣和椎-基底動(dòng)脈缺血為首要臨床特征，其具體致病因素尚不明確。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活方式的改變和工作壓力的增大，交感型頸椎病的發(fā)病率逐年升高，引起了人們?cè)絹碓蕉嗟闹匾昜1-3]。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，反復(fù)性強(qiáng)，尚無理想的治療方法，臨床醫(yī)師和患者更傾向于選擇微創(chuàng)手段緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[4-6]。本文綜合分析了近十年來部分文獻(xiàn)，對(duì)交感型頸椎病微創(chuàng)療法進(jìn)行概括與總結(jié)，以期為該病臨床選擇合理的治療方式提供依據(jù)。

1 概述

交感型頸椎病是頸椎病中的一個(gè)特殊類型，目前尚無明確的定義，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多支持Barré-Liéou 等提出的“頸后交感神經(jīng)綜合征”，將其定義為“頸椎間盤退行性改變刺激或壓迫頸部交感神經(jīng)纖維而引發(fā)的一系列反射性癥狀”[7]。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的交感神經(jīng)癥狀，如頭暈、惡心、心動(dòng)過速等[8]，部分還伴有耳鳴、視物模糊等，臨床上又稱為Barre．Lieou綜合征[9]。該病好發(fā)于青年人，特別是女性，嚴(yán)重影響正常工作、學(xué)習(xí)和生活。

2 微創(chuàng)治療

2.1中醫(yī)微創(chuàng)治療

2.1.1小針刀：小針刀既可直接對(duì)交感神經(jīng)起到調(diào)控作用，又可松解因頸椎炎癥而引起的組織粘連；這對(duì)于促進(jìn)炎癥吸收，改善局部組織代謝與循環(huán)功能和緩解痙攣均有積極意義，對(duì)由交感型頸椎病引起的頸肩部疼痛也有很好的緩解效果。且小針刀創(chuàng)傷小，不易感染，治療時(shí)間短，可反復(fù)多次治療[10]，操作實(shí)用方便。國(guó)內(nèi)尹軍勤和譚崢[11]運(yùn)用小針刀結(jié)合針刺治療頸椎病，總有效率達(dá)96.8%，對(duì)上肢麻木和頸部活動(dòng)受限等癥狀的改善效果尤佳。

2.1.2微創(chuàng)埋線技術(shù)：埋線通常選用的夾脊穴周圍組織中存在著許多神經(jīng)末梢，且頸椎的脊神經(jīng)后支及內(nèi)側(cè)支與頸椎夾脊穴之間距離最近，因此夾脊穴埋線可持續(xù)刺激深部神經(jīng)末梢，促進(jìn)血液循環(huán)，加強(qiáng)局部炎癥的吸收，解除其對(duì)周圍神經(jīng)血管的壓迫，從而取得較理想的治療效果[12-13]。孫文善[14]借助于超聲技術(shù)發(fā)現(xiàn)，埋線治療頸椎病的最佳深度層次為多裂肌層，即針刺深度為2～3 cm，針尖達(dá)到椎板，制定了以C5、C6夾脊穴為主，大椎穴的“頸五針”頸源性疾病治療方案。除脊髓型頸椎病引起的嚴(yán)重癥狀外，多數(shù)該類患者癥狀均明顯改善。趙曉冬[15]選用雙側(cè)C4-7夾脊穴和肩井穴，埋線深度為1.0～1.5寸治療交感型頸椎病，治療1次后，頸部活動(dòng)和強(qiáng)直明顯改善，右側(cè)肩部疼痛和右上肢麻木減輕；連續(xù)治療2個(gè)療程后，頸痛、肩疼、右上肢麻木均消失，頸部活動(dòng)自如，觀察1年未見復(fù)發(fā)。馮驊等[16]發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)羊腸線經(jīng)常導(dǎo)致感染、過敏、結(jié)節(jié)和人體排異等，可吸收縫合線是一種生物相容性更好、無毒性的可降解材料?？梢姡窬€材料的選擇及取穴和埋線深度是影響療效的重要因素。

2.2西醫(yī)微創(chuàng)治療

2.2.1等離子低溫髓核消融技術(shù)：該技術(shù)能減少椎間盤體積，降低椎間盤內(nèi)壓力，緩解對(duì)神經(jīng)組織的刺激，獲得部分類似手術(shù)直接減壓的效果[17]。廖興華等[18]運(yùn)用該消融術(shù)治療交感型頸椎病47例，術(shù)前平均視覺模擬評(píng)分(VAS)(6.58±0.56)分，術(shù)后即刻VAS(2.26±0.68)分，末次隨訪時(shí)VAS(2.82±0.72)分。隨訪期間14例術(shù)后交感神經(jīng)癥狀即刻完全消失，18例主要交感神經(jīng)癥狀消失，10例癥狀改善，5例癥狀無明顯變化，治療有效率為89.4%。陳剛等[19-20]運(yùn)用低溫等離子髓核成形術(shù)治療交感型頸椎病77 例，術(shù)前共統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)癥狀426 項(xiàng)，術(shù)后逐一評(píng)估各癥狀改善程度，治療有效率71.4%，77例手術(shù)中消融間隙越少，效果越好。不同年齡段優(yōu)良率及改善率隨年齡增長(zhǎng)有所下降。薛純純等[21]選取56個(gè)病例，打破了以往單一的手術(shù)方式，創(chuàng)新性根據(jù)患者病變椎間隙的高度選擇不同的微創(chuàng)治療方法：病變椎間隙/正常椎間隙高度比值≤1/3，采用經(jīng)皮射頻消融術(shù)；比值1/3～2/3采用經(jīng)皮激光汽化減壓術(shù)，比值≥2/3采用低溫等離子射頻消融術(shù)。術(shù)后2周患者主觀滿意度優(yōu)良率67.9%，術(shù)后6個(gè)月患者主觀滿意度優(yōu)良率76.8%。尤其是隨著II代等離子的出現(xiàn)，低溫等離子技術(shù)已逐漸成為交感型頸椎病的治療手段。近些年，有將低溫等離子與其他微創(chuàng)方法聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道[22-23]，均證實(shí)低溫等離子技術(shù)對(duì)于交感型頸椎病的療效確切。

2.2.2射頻消融術(shù)：射頻治療是利用射頻電極在椎間盤內(nèi)形成電場(chǎng)，通過射頻能量氣化部分椎間盤髓核組織獲得椎間盤減壓和消炎的一種方法[24]。李智偉[25]選取46例交感型頸椎應(yīng)用射頻消融治療，均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)工作和生活，除3例頸肩痛及上肢酸痛等癥狀緩解不明顯外，其余患者的癥狀均于術(shù)后消失或術(shù)后1-2周逐漸緩解，該研究還對(duì)射頻消融術(shù)后椎間盤高度及穩(wěn)定性做了進(jìn)一步研究，于術(shù)后3個(gè)月時(shí)復(fù)查頸椎動(dòng)力片，手術(shù)前后頸椎穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)術(shù)前與術(shù)后(椎體水平位移)和(椎體角度位移)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明射頻消融術(shù)不影響患者頸椎的穩(wěn)定性。王建華等[26]觀察了15例交感型頸椎病的射頻治療，根據(jù)頭暈、心慌胸悶、視力模糊、頸肩痛、肢體麻木等單個(gè)癥狀逐一進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果單個(gè)癥狀改善率依次為86.7%、91.6%、83.3%、60%和50%，整體癥狀改善率為77.5%，說明射頻消融治療對(duì)于出現(xiàn)頭暈，心慌胸悶，視力模糊等典型交感神經(jīng)癥狀的頸椎病療效確切。

2.2.3臭氧消融治療：臭氧可以氧化髓核，使突出的頸椎間盤還納，盤外注射可氧化硬膜腹側(cè)、后縱韌帶和椎旁肌群之間的代謝產(chǎn)物和致炎因子，臭氧還原為氧氣之后則能改善局部組織的缺氧狀態(tài)。肖越勇等[27]在19例交感型頸椎病病例中運(yùn)用臭氧消融治療，16例于術(shù)后1周內(nèi)即獲得良好的療效，另外3例于手術(shù)后1月內(nèi)癥狀逐漸緩解，并發(fā)現(xiàn)交感型頸椎病更強(qiáng)調(diào)盤內(nèi)注射(60 μg/ml)和椎旁臭氧注射(40 μg/ml)，使臭氧分布到雙側(cè)椎旁組織和椎管內(nèi)硬膜外前間隙，療效最佳。

2.2.4經(jīng)皮激光椎間盤減壓治療：激光治療椎間盤突出的原理主要涉及3個(gè)方面：首先髓核的含水量高達(dá)85%[28]，經(jīng)激光作用后小部分髓核組織可被氣化；其次，Choys和Altman[29]早在1995年就測(cè)量得出，激光作用于椎間盤后可使其內(nèi)壓力降低，盤內(nèi)壓力較大程度的降低可減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，神經(jīng)根的傳導(dǎo)速度也會(huì)因此獲得改善；再次，Iwatsuki等[30]發(fā)現(xiàn)激光可降低盤內(nèi)炎癥介質(zhì)水平，減輕其對(duì)神經(jīng)的刺激從而進(jìn)一步緩解疼痛。另外，激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)在某種程度上還能促進(jìn)椎間盤周圍的血液循環(huán)與腦脊液回流，這也可緩解部分神經(jīng)癥狀。除了傳統(tǒng)的激光治療，呂煥然等[31]將經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)和頸椎間盤激光修復(fù)術(shù)進(jìn)行分析，后者更強(qiáng)調(diào)了“椎間盤修復(fù)”的概念，使減壓后的椎間盤高度得到了保障，提高了療效。王勇軍等[32]使用半導(dǎo)體激光的波長(zhǎng)為810 nm，產(chǎn)生的生物學(xué)效果更為顯著，因其光能較強(qiáng)，功率低于致傷閾值，故安全性較高，不會(huì)造成組織傷害[33-34]。

2.3膠原酶融核術(shù) 1963年，Smith等[35]首次用木瓜凝乳蛋白酶(簡(jiǎn)稱木瓜酶)治療腰椎間盤突出癥患者并取得成功，從此開創(chuàng)了融盤術(shù)治療椎間盤突出癥的歷史先河。1968年，Sussman[36]首先提出用膠原酶代替木瓜酶治療，大量基礎(chǔ)和臨床研究顯示，膠原酶融核術(shù)是一種安全有效的治療方法。單純膠原酶注射治療椎間盤突出癥已得到大量的臨床病例和觀察，近些年，很多將膠原酶聯(lián)合其他治療方法的試驗(yàn)也開展起來，國(guó)內(nèi)學(xué)者在應(yīng)用膠原酶溶解術(shù)治療混合型頸椎病方面也取得了較好效果，可以較好地改善頭痛、頭暈、惡心、胸悶、失眠等交感癥狀[37-38]。

3 小結(jié)

交感型頸椎病由于發(fā)病時(shí)體征少，缺乏客觀的診斷證據(jù)，常規(guī)的體格檢查常難以做出判斷，故診斷困難。交感型頸椎病的發(fā)病機(jī)制不清一般認(rèn)為，頸椎周圍的交感神經(jīng)受到刺激從而引發(fā)椎動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血異常是引發(fā)頭暈的主要原因，同時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常興奮和抑制可引起心臟功能的異常，產(chǎn)生心慌，胸悶等癥狀。微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)已經(jīng)成為交感型頸椎病治療的重要方法，尤其是兩種微創(chuàng)治療聯(lián)合應(yīng)用，拓寬了治療適應(yīng)證，提高了治療有效率；近年來， 得益于影像學(xué)及超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)更加精準(zhǔn)的作用于靶點(diǎn)，加之今后越來越多的臨床病例總結(jié)，對(duì)交感型頸椎病從多方面深層次探索，為診斷治療本病提供新依據(jù)和新方法。