住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能訓練模式的研究與運用

許 婷 楊成良 吳執(zhí)軍

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”)不僅是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一,同時又是構成醫(yī)學生畢業(yè)后繼續(xù)教育的關鍵一環(huán),為后續(xù)培養(yǎng)高級專業(yè)的醫(yī)療人才奠定了基礎[1]。在國家的重視和支持下，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作近年來取得了飛速發(fā)展，形成了完善的制度體系：國家衛(wèi)生計生委等7部門于2013年正式發(fā)布了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，緊接著2014年出臺了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)》。其中指導意見明確地指出：臨床基本技能是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的核心內(nèi)容[2]。

以往年輕醫(yī)生的技能學習是在高年資上級醫(yī)師的帶領下以患者為對象的床旁實踐模式，但是受當前醫(yī)療環(huán)境及各培訓基地實際情況的影響，目前這種模式面臨很多困境，難以順利實施。在此情況下以模擬人、標準化病人等為對象的模擬訓練模式應運而生，且近幾年發(fā)展迅速。這兩種模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓技能訓練中都有應用，且各具優(yōu)勢和局限性。

1 臨床技能訓練的現(xiàn)狀

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床技能訓練模式主要有兩種：直接以患者為對象進行臨床技能操作的傳統(tǒng)床旁實踐模式和以模擬人、標準化病人等為對象的模擬訓練模式。

近年來,國家教育體制的轉(zhuǎn)變使得我國高等醫(yī)學院校每年畢業(yè)學生的數(shù)量不斷增加，這些人中絕大部分都需要參加住培，但臨床教學基地的規(guī)模和患者的資源沒有增加。因此,患者資源的相對減少使得住培醫(yī)師得到床旁操作的機會也隨之減少[3]。另一方面隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)療相關法律制度的完善，群眾依法維權的意識越來越強，對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務的水平要求也越來越高。這也是導致住培醫(yī)師越來越難在患者身上得到實施醫(yī)療操作的機會。臨床實際操作機會的減少使住培醫(yī)師的技能訓練陷入困境，不利于住培醫(yī)師的臨床技能水平的提高，并最終導致他們在日常臨床工作中步履維艱[4]。

床旁實踐機會的減少催生了相應的替代措施。在此情況下，以各大醫(yī)學院校及綜合性教學醫(yī)院中臨床技能培訓中心為支撐，以模擬病人、模擬臨床場景、標準化病人等為載體的模擬訓練模式快速興起并發(fā)展，為住培醫(yī)師臨床技能的訓練提供了重要支撐[5]。

2 傳統(tǒng)床旁練模式在住培臨床基本技能訓練中的優(yōu)勢及局限性

2.1 優(yōu)勢

大量醫(yī)學院校認為讓醫(yī)學生早臨床、多臨床是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學生最好、最高效的方法[6]。真實臨床給住培醫(yī)師帶來的信息是任何其它模擬形式無法比擬的。在傳統(tǒng)的床旁實踐模式中，住培醫(yī)師直面真實的病人、臨床情景和完整的臨床過程,可以與患者進行直接交流、互動,接收來自于患者方面對各種操作身心感受的反饋。這種真實性是無可替代的，會快速提高住培醫(yī)師技能、醫(yī)德、醫(yī)風等整體素質(zhì)。

2.2 局限性

一方面，鑒于多數(shù)醫(yī)療操作是有創(chuàng)的，具有一定的風險性，住培醫(yī)師尤其是低年資住培醫(yī)師往往醫(yī)療技術水平尚未成熟。如果未進行相關模擬訓練而直接對患者實施醫(yī)療操作，有對患者造成二次傷害的風險。這既不符合醫(yī)學倫理學的要求，同時也和目前我們所倡導的有“以人為本”的理念背道而馳。另一方面，我國有諸如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等完善的醫(yī)療法律規(guī)定醫(yī)師的權利和義務，大部分住培醫(yī)師在培訓的初期是沒有取得醫(yī)師資格證的，由他們直接對患者進行的一些醫(yī)療操作在一定程度上來講是不符合法律規(guī)定的，往往也難以取得患者及其家屬的配合和支持。

3 醫(yī)學模擬訓練模式在住培醫(yī)師臨床技能訓練中的優(yōu)勢及局限性

醫(yī)學模擬訓練模式是借助于日益先進的模擬技術創(chuàng)造出高仿真模擬病人和逼真的臨床場景,并用來替代真實病人進行技能訓練及開展技能教學的新方法[7]。它具有以下優(yōu)點：①最大的優(yōu)勢是可以營造出無限接近真實醫(yī)療場景的練習環(huán)境，而不會有任何醫(yī)療風險及醫(yī)療糾紛出現(xiàn);②模擬訓練中每項技能操作可重復練習，且訓練手段豐富多樣，訓練內(nèi)容規(guī)范，訓練過程可調(diào)控，訓練過程可糾錯。模擬訓練區(qū)別于傳統(tǒng)床旁實踐的特點是：不會給患者帶來創(chuàng)傷,為住培醫(yī)師提供了一個虛擬而安全的技能學習環(huán)境,有利于在不損害患者利益的前提下提高臨床醫(yī)師的臨床診斷能力和各項臨床操作能力,培養(yǎng)其敏捷、正確的臨床思維,并最終有助于減少在臨床實踐中的糾紛和醫(yī)療事故[8]，能夠更好地為患者服務。

隨著技術的不斷進步，模擬訓練將會越來越接近床旁實踐。又因其操作的安全性、后臺病例庫的多樣性及操作可重復再現(xiàn)性，其在臨床醫(yī)師的技能訓練及考核中用得越來越多[9]。目前國內(nèi)技能訓練中心也多利用仿真模擬人等器材及SP病人來對醫(yī)師進行技能訓練或考核[10]。

4 我院住培臨床基本技能訓練中訓練模式選擇及運用

目前我院的醫(yī)學實訓中心占地700余平方米，同時成立了12站式客觀結構化(OSCE)考試中心。醫(yī)學實訓中心利用高級綜合模擬人-iStan、各種專科仿真模擬人和SP病人真實的模擬臨床場景,依據(jù)國家頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》對住培醫(yī)師所應掌握的臨床技能操作進行模擬訓練。住培醫(yī)師可以綜合運用多媒體自學系統(tǒng)及上述模擬系統(tǒng)進行相關臨床技能訓練,最后進入我院OSCE考核系統(tǒng)由微機、SP病人、老師進行綜合評分,我們希望依托這些平臺提高住培醫(yī)師的臨床技能操作水平。

我院一直將住培學員的技能訓練工作作為住培管理工作的重中之重。一方面注重日常技能培訓，定期安排學員到醫(yī)學實訓中心結合視頻自學、仿真模擬人操作和帶教老師現(xiàn)場指導的方式進行模擬技能訓練；另一方面，根據(jù)臨床技能操作的不同性質(zhì)，采取鼓勵住培醫(yī)師選擇不同的技能訓練模式。臨床上一些諸如動脈穿刺、腹腔穿刺、介入手術等侵入性、介入性的操作，具有一定創(chuàng)傷性和風險性，可以歸類為有創(chuàng)診療操作范疇[11],對于這類項目應安排住培醫(yī)師先在醫(yī)學實訓中心進行模擬訓練，熟練掌握后再在上級醫(yī)師指導下為患者進行床旁操作。對于住培醫(yī)師需要熟練掌握的如無創(chuàng)血壓監(jiān)測、體格檢查等無創(chuàng)診療操作，應鼓勵和支持其熟知理論知識后，在指導老師的監(jiān)督下，直接進行床旁操作；此外我們還會結合住培醫(yī)師的學齡和資質(zhì)循序漸進地采取不同的訓練模式。對于一年級的學員著重在醫(yī)學實訓中采取新的模擬訓練，并且基于此在臨床上多看、多學，進行一些簡單的床旁無創(chuàng)診療操作。對于高年級住培醫(yī)師，尤其是已經(jīng)注冊醫(yī)師資格證的，基本上已是青年醫(yī)師，鼓勵其在上級醫(yī)師的監(jiān)管下進行床旁診療操作。

5 討論

總體來說，目前國內(nèi)學者對臨床技能訓練中的模擬訓練模式關注和研究得比較多，強調(diào)臨床技能模擬訓練中心在臨床技能訓練中的重要性。許克祥、吳麗萍等[12-17]認為在目前情況下臨床技能模擬訓練模式的優(yōu)點多，對醫(yī)師的技能訓練是最合適的，可以幫助提高醫(yī)師的技能操作水平。

臨床技能模擬訓練模式本質(zhì)是以模擬器材、模擬病人、模擬場景等對真實的臨床患者和臨床場景進行替代，以達到在不損害患者利益的前提下盡最大可能為臨床工作人員提供盡可能逼真的技能訓練條件，提高其臨床水平和操作的熟練性。由于模擬訓練模式相較傳統(tǒng)床旁實踐模式具有以下的優(yōu)點：訓練可重復，訓練形式豐富，錯誤可糾正及逆轉(zhuǎn)，不會給患者帶來傷害，減少醫(yī)患沖突，滿足醫(yī)學倫理要求、降低成本等，這種技能訓練方式在提高臨床醫(yī)師臨床實踐能力方面起到了重要作用。

但是模擬訓練模式和真實的臨床技能操作還是有差距，模擬不能代替真實的床旁操作，而住培醫(yī)師最終是要在臨床上進行技能操作的，因此床旁實踐這種傳統(tǒng)技能訓練模式有其無可替代的優(yōu)勢，國內(nèi)的一些研究也證明了床旁實踐的重要性。

熊亮等[18]在研究中把護士分為對照組和觀察組，對照組在教室觀看電腦輸液泵操作的視頻，并在模擬人身上訓練，而觀察組采用床旁實踐的方式，考核結果觀察組的成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這表明在輸液泵使用這項護理操作技能中床旁實踐模式能被護士更好地掌握并運用,且能有效提高護士的綜合能力。李岳春等[19]的研究顯示在床旁心電圖診斷訓練中床旁實踐模式比模擬訓練及帶教模式在住院醫(yī)師心電圖學習中有更好的效果，積極主動的床旁心電圖診斷能力訓練模式有助于提高住院醫(yī)師心電圖診斷分析能力。丁茹等[20]的研究表明模擬考核中的標準化病人考核與床旁考核兩種考核方式均有各自特點,兩種方式的結合相得益彰,能夠更加全面、真實地評價考生的臨床理論和技能的應用能力。

模擬訓練無法代替床旁實踐，所有的模擬最終也是為了走向臨床實踐。我們建議對于如影像、超聲、心電圖檢查及其他非創(chuàng)傷性的技能操作多進行床旁實踐，對于胸腔穿刺、骨髓穿刺、動脈穿刺等有創(chuàng)操作應到技能中心反復模擬訓練后再在高級醫(yī)師的指導和監(jiān)督下進行床旁操作。

總之，在住培醫(yī)師技能訓練模式中，傳統(tǒng)床旁實踐和技能中心的模擬訓練各有其優(yōu)勢和局限性，應根據(jù)具體的操作項目選擇合適的訓練模式，對于非創(chuàng)傷性的臨床操作多進行床旁實踐，對于有創(chuàng)操作應先借助模擬器材進行多次模擬訓練后再在高級醫(yī)師的指導和監(jiān)督下進行床旁操作。模擬訓練不可代替床旁實踐，但沒有前期的模擬訓練很多項目又無法到臨床上進行床旁實踐，二者相輔相成。訓練中應結合兩種模式，靈活選擇，并及時通過客觀結構化考試(OSCE)方式進行定期考核。所有的訓練方式最終都是為了達到在法律法規(guī)允許范圍下最大限度地培養(yǎng)住培醫(yī)師的臨床技能操作能力，使之滿足臨床工作需要的目的，更好地為患者服務。