營養(yǎng)不良對急性心肌梗死患者行PCI預后的影響

黃鳳嬌 綜述 張華 審校

(1.徐州醫(yī)科大學研究生院，江蘇 徐州 221000； 2.徐州醫(yī)科大學江陰臨床學院江陰市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 江陰 214400)

急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性的缺血缺氧所引起的心肌壞死。營養(yǎng)不良是由疾病或不適當飲食所造成的，包括因攝入不足、吸收不良或過度損耗營養(yǎng)素所造成的營養(yǎng)不足和由于暴飲暴食或過度攝入營養(yǎng)素而造成的營養(yǎng)過剩，但通常定義上的營養(yǎng)不良指的是前者。有研究表明，營養(yǎng)不良的患者發(fā)生AMI的風險和死亡率比正常營養(yǎng)狀態(tài)者更高。現(xiàn)做綜述如下。

1 營養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生心肌梗死的機制

1.1 營養(yǎng)不良與一氧化氮合酶

內(nèi)皮功能障礙是動脈粥樣硬化(AS)的始動環(huán)節(jié)，NO在調節(jié)血管內(nèi)皮功能中起重要作用。營養(yǎng)不良時精氨酸缺乏，會引起一氧化氮合酶(eNOS)失去活性。精氨酸是eNOS二聚體的重要組成部分，eNOS的二聚體結構具有生物活性，其活性主要靠四氫生物喋呤(BH4)和L-精氨酸維持。eNOS基因位于人類第7號染色體J2(7q35-36)，主要表達于血管內(nèi)皮細胞和心肌細胞中。Horke研究發(fā)現(xiàn)，ApoE基因敲除小鼠eNOS基因的缺失能促進其AS的進一步發(fā)展[1]，Bell等[2]在缺血再灌注模型中發(fā)現(xiàn)，eNOS基因敲除小鼠模型缺血梗死面積比野生型小鼠明顯增加。eNOS失去活性，可引起血管內(nèi)皮細胞合成和分泌NO減少。NO是調節(jié)心血管功能的重要細胞信使分子，參與各種病理生理過程，在調節(jié)血管舒張功能，抑制血小板聚集，抑制白細胞的黏附、抗炎和降脂等方面起重要作用[3]。NO通過對內(nèi)皮細胞及微環(huán)境的作用來實現(xiàn)對血管的保護作用。另外，NO抑制低密度脂蛋白氧化，有效抑制血小板黏附、聚集以及向內(nèi)皮下層的遷移，同時，NO可促進高密度脂蛋白(HDL)的合成，從而達到降脂的作用[4-5]。NO的減少使血小板聚集、血管的舒縮功能障礙、平滑肌增生、管腔變窄、血栓形成、斑塊破裂等進而引起AS性疾病的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。

1.2 營養(yǎng)不良與低白蛋白血癥

在機體或模擬實驗研究中發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良會導致細胞內(nèi)白蛋白mRNA水平快速下降，導致白蛋白合成減弱，血清白蛋白濃度下降。Peters等[8]進一步研究證實，白蛋白mRNA在細胞質中被保護，而在禁食或營養(yǎng)狀態(tài)不良時表達受抑，當營養(yǎng)狀態(tài)恢復，其合成功能也將快速恢復。

據(jù)研究表明，血清白蛋白具有抗凝作用，血清白蛋白具有肝磷脂的活性，其帶有的負電荷硫酸基團能與抗凝血酶Ⅲ的正電基團結合，達到抗凝作用[9]。另外，血清白蛋白的抗凝作用可能是由于血清白蛋白結合了NO-，抑制了它們的快速失活，相對延長了血小板的聚集。

低蛋白血癥是營養(yǎng)不良的標志，它與疾病的嚴重程度和預后密切相關[10]。營養(yǎng)不良的患者血清白蛋白降低。首先，血清白蛋白作為獨立的危險因素，可以預測患者首次發(fā)生心肌梗死的風險。如果根據(jù)血清白蛋白的濃度，將既往沒有心肌梗死史的人分為兩組，那么低血清白蛋白血癥的人群比血清白蛋白濃度正常的人群更易發(fā)生心肌梗死[11]。其次，低蛋白血癥可導致載脂蛋白的產(chǎn)生異常，血纖維蛋白原增高，血黏度提高從而促進動脈硬化的發(fā)生。

1.3 營養(yǎng)不良與炎癥

Stenvinkel針對腎衰竭維持血液透析患者提出營養(yǎng)不良-炎癥-AS綜合征[12]。研究認為：(1)炎癥可能促進一般分解代謝增加，刺激蛋白降解和抑制蛋白質合成，引起營養(yǎng)不良。炎癥還可引起厭食，加重營養(yǎng)不良。(2)營養(yǎng)不良可引起機體的免疫力下降，患者更容易發(fā)生感染，引起炎癥反應。營養(yǎng)不良與炎癥兩者互為因果，惡性循環(huán)，共同促進心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[12-13]。

現(xiàn)在，越來越多的證據(jù)認為AS是一種慢性炎癥反應性疾病，炎癥貫穿著AS的發(fā)生與發(fā)展的全過程。AS斑塊里存在很多炎癥細胞，如T淋巴細胞、巨噬細胞、肥大細胞、泡沫細胞等，其中T淋巴細胞、巨噬細胞是粥樣斑塊破裂部位的主要細胞類型。氧化修飾低密度脂蛋白可激活核因子κB，啟動多種免疫和炎癥反應的基因表達，而巨噬細胞中核因子κB的激活則參與誘導細胞因子、促凝因子和蛋白降解酶的生成[14-15]。梗死相關的血管外層常出現(xiàn)激活的肥大細胞，其釋放的血管收縮劑引起血管痙攣，從而出現(xiàn)臨床癥狀[16]。

在穩(wěn)態(tài)和急性炎癥條件下，中性粒細胞是白細胞總數(shù)的主要成分(占60%～70%)。雖然在人類AS斑塊中很少發(fā)現(xiàn)，但是實驗性AS小鼠研究顯示中性粒細胞在AS形成中起重要的作用。中性粒細胞水平升高與粥樣斑塊破裂和經(jīng)皮冠脈介入術(PCI)后支架內(nèi)再狹窄事件相關[17]。

炎癥和氧化應激是AS發(fā)生和發(fā)展的重要機制，最新研究發(fā)現(xiàn)，臨床應用中，除高敏C反應蛋白或脂蛋白相關磷脂酶A2等炎性標志物外，又發(fā)現(xiàn)一些新型的炎癥標志物，如可溶性尿激酶纖溶酶原激活物受體、正五聚體蛋白-3、骨橋蛋白、甲殼質酶蛋白-40、血小板活化因子、血清淀粉樣蛋白A等，各種促炎細胞因子共同參與AS的發(fā)生發(fā)展[18-19]。

1.4 營養(yǎng)不良與體重指數(shù)

低體重的患者發(fā)生冠心病的病理生理過程與正常體重和超重患者有根本的不同。低體重的患者有潛在的基因傾向性，更容易發(fā)生冠心病。并且，病變更嚴重和更廣泛。

2 營養(yǎng)不良的患者行PCI的圍手術期風險比正?；颊叽?/h2>

營養(yǎng)不良患者表現(xiàn)為低蛋白血癥時，從以下幾個方面增加手術風險：(1)低蛋白血癥血液中膠體滲透壓下降，使有效血容量相對不足，患者對在術中或術后的失血耐受力下降；(2)營養(yǎng)不良患者免疫應答能力下降，感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高；(3)機體蛋白質分解代謝增加，影響腸道屏障功能，加重細菌及毒素移位；(4)營養(yǎng)不良多見于老年患者，老年患者心肺功能下降，經(jīng)歷手術時，機體出現(xiàn)應激反應，然而身體不能有效代償增加的氧耗，致使組織缺氧，容易發(fā)生多器官功能障礙[20]。

營養(yǎng)不良的患者可能合并低體重，低體重患者發(fā)生心肌梗死時，比正常體重患者有更高的死亡率：(1)由于自身條件的限制(身體不能承受手術等原因)，不能耐受急診手術，無法及時開通血管，挽救心肌，從而延誤了救治時機。(2)低體重患者行PCI，增加手術出血風險，Gjin Ndrepepa博士等進行了一項關于體重指數(shù)與PCI后出血風險的研究。研究表明，體重指數(shù)與出血風險獨立相關(任意出血風險比1.05，穿刺點和非穿刺點出血校正風險比分別為1.07和1.03，均有統(tǒng)計學意義)，體重指數(shù)值越低，術后出血風險越高，二者成負相關。

3 營養(yǎng)不良相關指標影響AMI患者PCI后的預后

營養(yǎng)不良被認為是多種類型患者預后不良的獨立預測因子，如老年患者、呼吸衰竭、終末期腎病、心力衰竭等[21]。營養(yǎng)不良也和冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展有關，并作為獨立的危險因素影響AMI患者PCI后的預后[22]。

Kunimura等[21]為了研究營養(yǎng)狀態(tài)與心肌梗死預后的相關性，選定血清白蛋白和體重作為評測營養(yǎng)狀況的參數(shù)，利用GNRI(Geriatric Nutritional Risk Index)評分工具(一個專為老年人的營養(yǎng)風險指數(shù))評測患者的營養(yǎng)狀態(tài)。根據(jù)統(tǒng)計學結果分析，GNRI與確診有冠狀動脈疾病的患者的臨床預后有顯著相關性。營養(yǎng)不良的患者發(fā)生心肌梗死后并發(fā)癥的概率比正常營養(yǎng)狀態(tài)者顯著增加。特別是心源性休克、大出血、惡性心律失常等[23]。另外，低白蛋白血癥患者在ST段抬高型心肌梗死急性期心室重塑顯著，可能與心肌梗死面積較大、心肌壞死較重有關[24]。血清白蛋白濃度與病情嚴重程度成負相關，血清白蛋白濃度越低病情越嚴重，心源性休克的發(fā)生率和全因死亡率越高；所以，心肌梗死患者發(fā)病后及時動態(tài)監(jiān)測血清白蛋白濃度，對早期發(fā)現(xiàn)血清白蛋白濃度降低的患者，引起高度重視，給予及時有效的臨床干預，預防急性心力衰竭等心血管事件的發(fā)生，有助于改善ST段抬高型心肌梗死患者的預后。

在發(fā)生AMI的患者中，低體重的患者比正常體重的患者有更高的死亡風險[25-26]。低體重指數(shù)與AMI患者的短期和長期死亡率顯著相關。與正常體重的AMI患者相比，低體重的患者死亡率為67%～73%?？赡芘c以下因素有關，例如，體重過輕的患者可能生理儲備減少，可能治療不太積極，或者可能是“根本不同”與冠狀動脈疾病的潛在遺傳易感性有關[27]。其他研究發(fā)現(xiàn)，體重不足的患者比正常體重和超重患者有更嚴重和更廣泛的冠狀動脈疾病。這就解釋了低體重患者比正常體重患者有更高的全因死亡率。

貧血可作為一個獨立的危險因素預測患者的死亡率，健康人的心臟比心肌缺血患者能更好地承受急性的嚴重貧血，但是冠心病的存在可能嚴重損害心臟耐受低水平血紅蛋白濃度的能力。一項觀察性研究顯示，與未輸血者相比，住院期間接受輸血的AMI患者30 d死亡率降低了33%[28]。貧血可能導致心肌缺血、反復的凋亡和壞死，從而導致心室擴張和心力衰竭的進展。腎臟及其相關激素在心肌梗死后心力衰竭的病理生理機制中發(fā)揮基礎性作用。腎功能受損與貧血和患者預后相關。

4 營養(yǎng)不良的患者術后服藥風險增加

心肌梗死患者PCI后，需服用阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛進行雙聯(lián)抗血小板一年，之后選擇一種抗血小板藥長期服用。營養(yǎng)不良的患者通常表現(xiàn)為體重下降、貧血或者高齡等。這些患者在術后用藥的劑量和預期效果都較正常營養(yǎng)狀況患者不同。在進行雙聯(lián)抗血小板過程中，可能會出現(xiàn)消化道出血風險[29]，根據(jù)消化道風險評估，營養(yǎng)不良的患者更容易出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥。如果出現(xiàn)嚴重的消化道出血，需要減量或停藥，會帶來災難性的后果，增加支架內(nèi)血栓形成的風險。消化道出血和支架內(nèi)血栓都無疑會增加PCI術后患者的死亡率，影響患者的近期和遠期預后。

他汀類藥物在降低血脂的同時，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊、抗氧化應激反應等作用，這些作用機制可能有助于減少缺血性與非缺血性原因所致的心肌損傷，對心肌組織發(fā)揮保護作用。長期使用他汀類藥物能顯著降低冠狀動脈疾病的風險。然而他汀類藥物還有一些副作用，比如肝功能受損、橫紋肌溶解、血糖升高等。有研究報道，與年輕人相比，老年人更容易發(fā)生他汀類肌肉相關副作用。隨著年齡的增長，機體的消化吸收功能減退，同時可能合并呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病。營養(yǎng)不良及營養(yǎng)風險的比例呈顯著增加趨勢，老年人更容易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的老年人服用他汀類藥物，使得藥物副作用的發(fā)生率顯著增加?；颊叱霈F(xiàn)副作用，不得不減量或停藥，不利于患者的長期預后。

5 營養(yǎng)不良與其他疾病

最后，營養(yǎng)不良的患者可能合并：(1)惡性腫瘤，惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率相當高。部分患者常有惡病質征象，表現(xiàn)為厭食、進行性體重下降、貧血或低蛋白血癥等?；A情況差，這種患者合并AMI時，影響治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生率，使住院時間延長，生存率下降。(2)消化道出血，長期慢性失血患者可能出現(xiàn)貧血，引起營養(yǎng)不良。AMI的規(guī)范化抗血小板治療可能會增加出血風險，影響患者的預后。(3)終末期腎衰竭透析治療的患者增加營養(yǎng)不良-炎癥-AS綜合征風險。無論哪種合并癥，都無疑會增加AMI患者的全因死亡率。

6 總結

營養(yǎng)不良是影響AMI患者預后的一個獨立的指標，在以后的臨床工作中，加強營養(yǎng)不良相關指標的篩查，并給予有效的臨床干預，可能會降低心肌梗死的發(fā)生率、再次住院率和死亡率，改善AMI患者的短期及長期預后。