新生兒醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷的風險評估及干預措施

劉劍英, 王曉琴, 王 萍, 陳燕芬

(廣東省婦幼保健院 1. 急診科; 2. 產前診斷中心; 3. 新生兒外科, 廣東 廣州, 510010)

醫(yī)用粘膠是醫(yī)療護理中將膠布、造口袋、敷料等外在物固定于皮膚或用于傷口邊緣拉合的產品。新生兒皮膚具有角質層薄、屏障功能弱的特點，若不正確地使用醫(yī)用粘膠，會造成皮膚表皮層在粘膠去除時被撕下，導致傷口面積擴大、傷口感染、愈合延遲等情況，不僅會降低新生兒的生存質量，還會加重醫(yī)療負擔[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷(MARSI)在新生兒中發(fā)生率較高，是重癥監(jiān)護室(ICU)中極低出生體質量新生兒皮膚破損的首要因素。可見，如何有效避免MARSI成為新生兒皮膚護理的關鍵問題。本研究采用風險評估工具綜合評估患兒情況，并對MARSI高風險患兒及時實施干預措施，明顯減少了MARSI的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—6月在廣東省婦幼保健院住院的新生兒582例為對照組，胎齡27～42周，平均(36.81±6.12)周；出生體質量2.05～5.65 kg，平均(3.72±1.14)kg；足月414例，早產168例。選取2017年7月—12月在本院住院的新生兒654例為研究組，胎齡28～43周，平均(37.31±6.52)周；出生體質量2.12～5.57 kg，平均(3.68±1.21)kg；足月460例，早產194例。2組胎齡、出生體質量等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性佳。

1.2 方法

研究組患兒進行MARSI危險因素分析及皮膚評估，同時根據(jù)本院《皮膚安全管理制度》及衛(wèi)計委制定的《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》制定MARSI干預措施。對照組患兒未實施MARSI干預措施。MARSI干預措施具體操作如下。

1.2.1 成立專項質控小組： 由具有良好溝通與協(xié)調能力的護士長擔任高級責任護士，新生兒MARSI由質控小組每周進行專項質控。每月組織護理例會，對質控期間發(fā)現(xiàn)的問題及時處理，并尋找原因予以改進，不規(guī)范操作予以糾正。

1.2.2 組織護理人員培訓： 定期組織護理人員參加新生兒MARSI相關培訓，使其熟練掌握MARSI的臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位、程度分級、預防關鍵點等內容，提高護理人員對MARSI的防控能力。培訓結束后組織考核，考核分值列入績效評定。

1.2.3 細節(jié)干預： 積極與患兒家屬進行溝通，了解患兒姓名、床號、治療等情況；診療和治療護理期間，護理人員在進行可能導致MARSI發(fā)生的護理操作時動作應輕柔，時刻注意保護新生兒的皮膚不受損傷。研究[4]表明，對護理人員實施規(guī)范化的護理風險管理可提高其專業(yè)警惕性及防范意識，減少因責任心不強等主觀因素所致的MARSI。為提高護理人員對新生兒MARSI的重視及防范意識，交班時應重點交接皮膚情況，并采用PPT、圖片等形式與科室醫(yī)生一起進行MARSI預防教育。

1.2.4 皮膚評估： 以新生兒皮膚狀況評分表(NSCS)作為評估標準，接診護理人員在新生兒入院24 h內對其皮膚進行評估，第1周評估1次/d，1周后至2個月內評估1次/周，直至出院[5]。在光線充足的情況下，每日晨間護理或更換粘膠裝置時仔細觀察患兒皮膚情況，并做好相關記錄，個性化干預措施根據(jù)評估結果制定，同時對干預措施定期進行評價[6]。

1.2.5 粘膠產品的應用： 在不增加醫(yī)療費用的情況下慎重選擇粘膠劑。皮膚活動度大或腫脹部位宜選用延展性較好的粘膠產品，盡量避免使用粘附力過強的產品，以減小對皮膚造成的損傷；對于監(jiān)護電極粘貼，盡量選擇具有低過敏性的紙質棉膠布，同時最大程度地減小膠布與皮膚的接觸面積；輸液治療或更換敷料時，敷料粘貼應在消毒劑完全干燥后進行，盡量避免反復更換、快速撕拉敷料或膠布[7]；撕除粘膠劑時，應先輕輕揭起一角，而后順毛發(fā)方向以180°或0°撕除，同時用手固定另一側皮膚。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組早產兒有31例(15.98%，31/194)發(fā)生MARSI，足月兒有27例(5.87%，31/460)發(fā)生MARSI，總發(fā)生率為8.87%(58/654)；對照組早產兒有40例(23.81%，40/168)發(fā)生MARSI，足月兒有35例(8.45%，35/414)發(fā)生MARSI，總發(fā)生率為12.89%(75/582)。研究組MARSI總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 風險評估

3.1.1 皮膚狀況評估： 入院當天，采用新生兒皮膚風險評估量表(NSRAS)對患兒的皮膚狀況進行風險評估，內容包括一般生理情況、可動性、知覺感受、皮膚濕度及營養(yǎng)6個方面[8]。對于MARSI高風險患兒，應在進入新生兒重癥監(jiān)護室后積極予以干預措施，定期評估皮膚狀況；對于已經(jīng)出現(xiàn)MARSI的患兒，采用NSCS綜合評估皮膚破損狀況，盡早明確皮膚損傷的大小、類型、嚴重程度等，但需注意應根據(jù)皮膚損傷深度來區(qū)分嚴重程度。為盡早識別出有皮膚紅斑、過度干燥、皮膚破損等癥狀的患兒，應在醫(yī)用粘膠產品使用期間對其皮膚彈性、顏色、濕潤度、厚度等進行常規(guī)評估[9]。

3.1.2 感染風險監(jiān)測： 早產兒毛細血管豐富，皮脂腺分泌旺盛，而醫(yī)用粘膠粘貼下的密閉環(huán)境不僅會加速腐生真菌及酵母菌的過度繁殖，還會加速微生物及細菌的快速生長。若粘貼的皮膚護理不當，很容易造成皮膚損傷、糜爛，進而引發(fā)感染[10]。為防止局部或全身皮膚感染，應對長期處于粘膠下的皮膚進行仔細護理，并行感染監(jiān)測。若全身出現(xiàn)散在的紅色斑丘疹并伴隨膿皰樣皮疹或放射狀丘疹，則為全身真菌感染的癥狀和體征[11]；若患兒出現(xiàn)水腫、皮膚紅斑或化膿，疼痛加劇，則為局部皮膚細菌感染的癥狀和體征。

3.2 干預措施

3.2.1 合理選擇醫(yī)用粘膠產品： 選擇醫(yī)用粘膠產品時，不僅應考慮患兒的皮膚狀況、解剖學位置、是否有汗液等因素以及粘膠使用的目的，還應了解粘膠的性能，如粘膠彈性、透氣性、延展性等，同時根據(jù)患兒具體情況對所選粘膠進行適當調整。盡量選擇能快速填充皮膚與粘貼之間間隙并能保持穩(wěn)定粘性的溫和粘膠(如硅膠)，避免使用粘附力過強的粘膠，避免過度淋浴、使用刺激性較強的皮膚清潔劑造成皮膚干燥[12]。膠布或敷料大小需適中，防止粘膠使用范圍過大而損傷周圍不必要的皮膚。若患兒皮膚潮濕多汗，宜選擇具有良好透氣性能的透明敷貼；對于關節(jié)活動部位及皮膚水腫處，宜選擇具有較好延展性的粘膠產品，因為質地較硬的膠布容易因形成的剪切力而損傷皮膚[13]；對于需經(jīng)常粘貼膠布的部位，應先貼上生物膜類敷料，以防止皮膚因遭受病毒、細菌及其他外界物質侵襲而致的感染。

3.2.2 掌握正確的使用技巧： 使用醫(yī)用粘膠產品時，應先剔除粘貼部位的毛發(fā)，并對皮膚進行消毒；注意粘貼方式，粘貼時應順皮膚紋理，確保有延展性的方向與關節(jié)活動或皮膚腫脹的方向一致，避免有張力地粘貼；卷起粘貼邊緣形成標簽，而后輕輕撫平粘貼表面，避免膠布與皮膚表面形成間隙[14]。移除醫(yī)用粘膠產品時，先將粘貼輕輕揭起一角，而后用另一只手的手指按壓皮膚，順皮膚方向慢慢移除，必要時可涂抹凡士林、礦物質油、乳液等粘膠去除劑以緩解因粘貼移除所致的疼痛，減輕皮膚損傷。粘貼移除后，及時清理皮膚表面的粘性物質，保持皮膚清潔，并用手指反方向對暴露的皮膚進行按摩。

綜上所述，護理人員應增強對新生兒MARSI的重視及防范意識，在科學、細致的風險評估后及時予以干預措施，可明顯減少MARSI的發(fā)生。