慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥臨床60例診治分析

顧小雷

江蘇省大豐市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇大豐 224100

慢性阻塞性肺疾病在臨床較為多發(fā)和常見，急性加重期易合并酸鹼失衡和電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥(血清鈉濃度降低到130 mmol/L以下)是電解質(zhì)紊亂臨床中最常見的一種病癥[1]，而在慢性阻塞性肺疾病患者中也是最為多見的一種并發(fā)癥，低鈉血癥缺乏相性的特異性，且無典型臨床癥狀，常在診斷時(shí)被誤診為肺性腦病[2]，若未采取有效措施及時(shí)處理，會對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。該文回顧分析2015年1月—2018年5月該院慢性慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期60例并發(fā)低鈉血癥患者中的臨床資料，探討有效防治措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院診治60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥患者，經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意，男 32例，占 53.33%（32/60），女 28 例，占46.67%（28/60）；年齡范圍 53～87歲之間，平均為(64.30±12.17)歲；慢性阻塞性肺疾病病程最短3年，最長 29年，平均為(14.02±5.76)年。

1.2 臨床表現(xiàn)

在原發(fā)性疾病咳嗽、咳痰、發(fā)熱的基礎(chǔ)上存在不同表現(xiàn)；輕度低鈉血癥主要表現(xiàn)為厭食、食欲不乏力、食欲不振、頭暈、無力、疲乏、尿少等；中度低鈉血癥者尚有惡心、手足麻木、脫水等癥狀；重度低鈉血癥患者表現(xiàn)為淡漠、昏迷、肌肉攣痛、抽搐、血壓下降等。

1.3 治療方法

抗感染、平喘、止咳等，針對呼吸困難的患者適當(dāng)?shù)土髁课?，力求對癥治療。不同程度低鈉血癥的治療重點(diǎn)：輕度低鈉血癥患者口服富含鈉食物進(jìn)行補(bǔ)充，中重度患者靜脈補(bǔ)充氯化鈉，補(bǔ)鈉量=（142 mmol/L-實(shí)測血鈉量)×體重×0.2，氯化鈉補(bǔ)充需要在2～3 d之內(nèi)補(bǔ)充完畢，不可在一天之內(nèi)補(bǔ)充全量，其補(bǔ)充原則要遵循少量多次的原則。注意關(guān)注患者心肺功能變化情況，避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

營養(yǎng)不良 38例（63.33%，38/60）；過度限制鈉鹽撮入為32例，占53.33%（32/60）；長期應(yīng)用利尿劑或者短期應(yīng)用大劑量強(qiáng)力用利尿劑26例（43.33%，26/60）；反復(fù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素6例（10.00%，6/60）。

60 例患者血 Na+102.7～129.8 mmol/L，平均（125.35±3.23）mmol/L；其中輕度低鈉血癥（120-134 mmol/L）20例 （33.33% ，20/60）、中 度 （110-119 mmol/L）28 例（46.67%，28/60）、重度（＜110 mmol/L）12 例（20.00%，12/60）。 低鉀血癥（＜3.5 mmol/L）38 例（63.33%，38/60）；低氯鈉血癥（＜96.00 mmol/L）41 例（68.33%，41/60）。

診斷低鈉血癥 51例（85.00%，51/60）；被誤診或漏診9例（15.00%，9/60）；其中誤診為肺性腦病5例，腦血管疾病3例，感染中毒性腦病l例。

60例低鈉血患者經(jīng)過一段時(shí)間治療以后，58例在1周后的血清鈉檢查結(jié)果中顯示正常，伴隨的低鈉血癥狀也消失；2例死亡病例，患者年齡超過70歲，患病時(shí)間較長，屬于重度低鈉血癥。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期并發(fā)低鈉血癥可由多種原因引起：攝入量過少，慢性阻塞性肺疾病患者由于長期的疾病困擾，引發(fā)胃腸道淤血，導(dǎo)致患者食欲不振，食物攝入量較少，人體內(nèi)的鈉元素主要來源于飲食，食物攝入量少直接導(dǎo)致患者鈉元素的缺失嚴(yán)重[3-4]，該文過度限制鈉鹽撮入為32例，占53.33%（32/60）；鈉流失過快慢性阻塞性肺疾病患者本身鈉攝入量減少，但體內(nèi)消耗速度卻因?yàn)榧膊≡蚣铀?，慢性阻塞性肺疾病患者因?yàn)闅饬鞑粫?，?dǎo)致患者本身呼吸的負(fù)荷較重，呼吸加快、出汗等誘因?qū)е骡c元素的快速流失[5]；心力衰竭患者長期因?yàn)楹粑粫硨?dǎo)致心力衰竭的現(xiàn)象較為常見，直接回導(dǎo)致腎素和血管緊張素功能過度活躍，水重吸收功能增加以后，引發(fā)稀釋性低鈉血癥[6]；用藥不當(dāng)在治療慢性阻塞性肺疾病的過程中，激素使用不當(dāng)，導(dǎo)致腎小管排鈉功能紊亂，過度排鈉[7]，該文反復(fù)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素6例（10.00%，6/60）；不適當(dāng)?shù)慕o予過多的葡萄糖液輸入，忽略了補(bǔ)鈉，造成稀釋性低鈉血癥；利尿劑的不合理使用，會造成過度利尿而形成低鈉現(xiàn)象的出現(xiàn)，該文長期應(yīng)用利尿劑或者短期應(yīng)用大劑量強(qiáng)力用利尿劑26例（43.33%，26/60）；補(bǔ)充體液和進(jìn)行輸液治療時(shí)，只應(yīng)用葡萄糖溶液來補(bǔ)充熱量而忽視了患者體內(nèi)鈉的量，從而導(dǎo)致了醫(yī)源性低鈉血癥。

臨床上慢性阻塞性肺疾病患者往往主訴不清，不能明確表達(dá)不適，同時(shí)低鈉血癥臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，容易被慢性阻塞性肺疾病病情掩蓋，因此被誤診或漏診較高[8]，該文診斷低鈉血癥51例（85.00%，51/60）；被誤診或漏診 9 例（15.00%，9/60）；其中誤診為肺性腦病5例，腦血管疾病3例，感染中毒性腦病l例：誤診原因：對該病的發(fā)病誘因缺乏足夠的認(rèn)識，在治療過程中對病情的變化缺乏整體的觀察和分析，治療時(shí)因脫水利尿、皮質(zhì)激素的運(yùn)用及限制鈉鹽的攝入，出現(xiàn)低鈉血癥或使低鈉血癥加重，只考慮是原發(fā)疾病加重，對其病情變化不去行整體的分析，進(jìn)一步行脫水利尿治療而形成惡性循環(huán)[9]；臨床醫(yī)師思維局限 不注意血電解質(zhì)檢查而造成漏診，入院時(shí)只考慮到肺腦而遺漏了低鈉血癥。在臨床工作中遇到以下情況應(yīng)考慮合并有低鈉血癥：有各種原因致體液丟失如過分限鹽、惡心嘔吐、腹瀉、出汗史，或有使血鈉稀釋史；通過改善肺通氣且肺部感染已控制，但臨床癥狀無明顯改善；排除腦部器質(zhì)性病變及其他如肝性腦病，仍出現(xiàn)不可用原發(fā)病來解釋的神志意識變化[10]。

慢性阻塞性肺疾病合并低鈉血癥的治療：積極治療基礎(chǔ)疾病，觀察心肺功能情況變化、精神及尿量，適當(dāng)在飲食中增加鈉的攝入量的基礎(chǔ)上，適時(shí)補(bǔ)鈉，爭取在72 h內(nèi)達(dá)到治療要求[11]，在對鈉進(jìn)行補(bǔ)充的基礎(chǔ)上需防止發(fā)生低氯血癥、低鉀、慢性高碳酸血癥、堿中毒的發(fā)生。以積極改善預(yù)后效果。補(bǔ)液原則上用含鹽液體，盡量不用低滲液與葡萄糖液體，以免加重低滲血癥，一般以補(bǔ)充氯化鈉為主，根據(jù)患者心功能及嚴(yán)重度以0.9%～3%濃度補(bǔ)給，通常3%的氯化鈉只有在低滲性腦病時(shí)使用，對重度低滲血癥，在糾正低鈉血癥時(shí)不宜過快，先使血清鈉濃度恢復(fù)至120 mmol/L，以免引起中樞性橋腦髓鞘病變[12-13]。該文60例低鈉血患者經(jīng)過一段時(shí)間治療以后，58例在1周后的血清鈉檢查結(jié)果中顯示正常，低鈉血癥狀也消失，2例死亡病例，死亡3.33%（2/60），為重度低鈉血癥，與胡小剛[6]報(bào)道的低鈉血癥死亡率4.35%一致。

綜上所述，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者低鈉血癥發(fā)生率較高，慢性阻塞性肺疾病急性加重期急性加重期并發(fā)低滲血癥者多為危重病例，直接關(guān)系到患者特別是危重患者的預(yù)后，故引起臨床重視。鼓勵患者通過進(jìn)食來糾正低鈉癥狀，盡量采取少食多餐的方式，不要單純使用葡萄糖進(jìn)行體液補(bǔ)充或稀釋藥品，適當(dāng)使用生理鹽水進(jìn)行鈉體液的補(bǔ)充，要合理的使用利尿藥物和糖皮質(zhì)激素。