實(shí)用臨床電生理學(xué)（續(xù)）

劉青蕊 黃寶晨 孫吉林

第一章 腦電圖學(xué)

第二節(jié) 顱內(nèi)(皮質(zhì)、深部)腦電圖

顱內(nèi)腦電圖（intracranial electroencephologram，IEEG）主要包括術(shù)前侵入性評估，是指通過顱骨鉆孔或立體定向儀把深部電極安放到腦的深部組織，如海馬、杏仁核等部位，直接記錄這些部位的腦電活動和通過顱骨鉆孔或開顱手術(shù)，將條型或網(wǎng)絡(luò)狀電極安置在腦表面（硬膜外或硬膜下）記錄腦各個不同部位的發(fā)作間期以及發(fā)作期的腦電活動。同時，還可以通過這些電極電刺激局部腦組織，以了解它們的功能，進(jìn)一步描繪出腦皮質(zhì)功能圖，幫助確定手術(shù)切除的范圍。癲癎的手術(shù)治療，按手術(shù)原理治療方式可分為三種：①切除癲癎致癎灶，如顳葉切除術(shù)，腦皮質(zhì)致癎灶切除術(shù)，選擇性杏仁核、海馬切除術(shù)，大腦半球切除術(shù)等。②破壞癲癎放電的擴(kuò)散通路，如胼胝體切開術(shù)（聯(lián)合纖維切斷術(shù)）。③強(qiáng)化抑制結(jié)構(gòu)，如慢性小腦電刺激和迷走神經(jīng)刺激術(shù)等。但據(jù)近代的考察，在世界各地行癲癎手術(shù)的醫(yī)院，約84%的醫(yī)院采用術(shù)中的腦皮質(zhì)電圖（Electrocorticography，ECoG）和深部腦電圖（depth electroencephalography，DEEG）等檢測手段。這是因?yàn)榇殴舱癯上瘢∕Rl）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）、正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像技術(shù)僅能發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)改變和一些顯著的代謝異常，而不能找出癲癎灶精確的部位和范圍。目前，致癎灶最精確的電信號是棘波放電，在開顱手術(shù)中，皮質(zhì)電極和/或深部電極直接放置于大腦皮質(zhì)和/或腦深部組織描記棘波等電活動，故ECoG和DEEG為癲癎定位最精確的方法。

作者通過300余例ECoG、DEEG監(jiān)測的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，頑固性癲癎的大部分為復(fù)雜部分發(fā)作，而大部分復(fù)雜部分發(fā)作又來自顳葉，并發(fā)現(xiàn)各型癲癎中顳葉，特別是顳尖及杏仁核、海馬區(qū)的易感性。顳葉癲癎藥物治療效果差，手術(shù)治療效果好。顳葉病灶切除的總有效率90%左右，發(fā)作完全消失占75%～80%。特別是近年來通過VEEG（視頻腦電圖）、ECoG、DEEG等與MRI等的結(jié)合應(yīng)用，對顳葉內(nèi)側(cè)綜合征的認(rèn)識及其診斷標(biāo)準(zhǔn)的建立是癲癎臨床學(xué)上的一個大進(jìn)步。早期明確診斷，早期手術(shù)，可避免患者經(jīng)歷長期的藥物治療過程，獲得較高的生活質(zhì)量。成都神經(jīng)疾病癲癎研究所回顧性總結(jié)了從1998年到2003年3月期間，經(jīng)過該所評估并隨訪的41例做了海馬、杏仁核和顳葉前分外科手術(shù)切除或顳葉前內(nèi)側(cè)GAMMA刀放射治療后的隨訪療效。所有41例患者，均經(jīng)該所或所外正規(guī)西藥抗癎治療而病情仍不能得到控制的頑固性癲癎。41例中左側(cè)海馬硬化17例，右側(cè)海馬硬化24例，28例選擇了開顱手術(shù)治療，13例患者選擇了用GAMMA刀治療。經(jīng)過1年半至4年的隨訪，其中做了海馬、杏仁核和顳葉前分手術(shù)切除（S組），半年以上完全無發(fā)作20例（71.43%）；發(fā)作減少50%以上6例（21.43%）；總有效率為92.64%。GAMMA刀治療（γ組）半年以上完全無發(fā)作2例（15.38%）；發(fā)作減少50%以上5例（38.46%）；總有效率為53.74%。兩組之間近期療效有顯著性差異（P＜0.05）。成都空軍醫(yī)院最近報(bào)告，經(jīng)VEEG、ECoG、DEEG和MRl等結(jié)合確診的20例頑固性癲癎（顳葉內(nèi)側(cè)綜合征），手術(shù)切除顳葉前分、杏仁核、海馬等致癎灶，術(shù)后隨訪1年以上，總有效率為90%，發(fā)作完全免除半年以上者17例（85%），無手術(shù)所致傷殘，顳葉癎灶切除的安全性和有效性均高，深受病員和臨床醫(yī)師的好評。

顱內(nèi)腦電記錄（intracranial electrical rercord）對顱內(nèi)致癎灶的定位診斷十分重要；而顱內(nèi)電刺激（intracranial electrical stimulation）對于確定腦皮質(zhì)的各功能區(qū)，如運(yùn)動區(qū)、語言區(qū)或是感覺區(qū)等甚為重要。以上兩者結(jié)合，可以最大限度地準(zhǔn)確地切除致癎灶，而又可精確地避免損害腦的功能區(qū)，這對于癲癎的手術(shù)治療具有重要的臨床意義，也是提高癲癎治療效果的重要途徑。但有的單位對所有的切除致癎灶的病人都植入顱內(nèi)電極記錄；有的單位則從不使用。因?qū)偾秩诵栽u估，須權(quán)衡利弊。

一、顱內(nèi)腦電記錄的技術(shù)

何種癲癎病人適宜選用這種方法?各國癲癎外科中心的標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，倘若頭皮EEG不能提供足夠的致癎定位信息，或與其他定位技術(shù)檢查結(jié)果不一致，此時臨床發(fā)作類型固定而又需要進(jìn)行手術(shù)治療者，應(yīng)當(dāng)考慮施行經(jīng)顱腦電記錄。

一般認(rèn)為，懷疑癲癎起源于深部腦組織，如海馬、杏仁核，或起源于被腦組織覆蓋的深部皮質(zhì)，如島葉等，多主張采用深部電極或聯(lián)合應(yīng)用硬膜下或硬膜外電極記錄；若懷疑致癎灶位于大腦皮質(zhì)表面，可應(yīng)用皮質(zhì)電極、硬膜外或硬膜下電極，經(jīng)顱記錄均可。上述檢查既可在手術(shù)過程中即時記錄，也可埋藏電極做長時間記錄。

（一）電極構(gòu)成

1.深部電極

自Foerster和Alterburger于1935年開始應(yīng)用兩根絕緣的不銹鋼針電極進(jìn)行腦內(nèi)電活動記錄以后，深部電極不斷發(fā)展，如鉑金絲電極、銀絲電極、同心型針電極、多極針電極（即在一根電極筒中有多根導(dǎo)出線）。近年來又發(fā)展了易彎曲的多導(dǎo)電極。構(gòu)成腦內(nèi)電極的材料多為鉑-銥合金、鉑金、銀、不銹鋼等。電極內(nèi)徑0.5～3 mm不等。接桿光滑，尖端圓鈍，以防在插入過程中引起腦組織和血管的損害。

2.硬膜外和硬膜下電極及皮質(zhì)電極

電極多采用銀、不銹鋼或鉑-銥合金等材料構(gòu)成，大多為條狀（常用為5～8號）或網(wǎng)絡(luò)狀、直徑為5～10 mm的圓盤狀電極，埋于硅膠片上，通常各電極之間相隔10 mm。

皮質(zhì)電極裝置的式樣，還有金屬或有機(jī)玻璃支架式小圓柱型、馬蹄型等多種形狀。作者等自制和使用T-8型皮質(zhì)電極裝置。

支架式皮質(zhì)電極裝置可反復(fù)使用，較經(jīng)濟(jì)實(shí)用；條型或網(wǎng)絡(luò)狀硅膠電極均為一次性使用，費(fèi)用較高，若再次使用一定要經(jīng)檢測，確保質(zhì)量。為避免交叉感染和確保檢測的質(zhì)量，最好選用市售的深部電極和一次性硅膠片電極。

電極用福爾馬林或環(huán)氧乙烷熏氣消毒0.5h即可（非急用者最好消毒24h）。

（二）電極植入

1.深部電極植入

深部電極的植入是在局麻或全麻下，利用立體定向技術(shù)，通過顱骨鉆孔置人，或在開顱手術(shù)中置人。深部電極最常應(yīng)用于顳葉癲癎病人，主要是監(jiān)測病人顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)（包括海馬、杏仁核等）的致癎灶。深部電極可以單側(cè)大腦植入，亦可行雙側(cè)大腦植入。

對額葉、頂葉、枕葉各部位亦可進(jìn)行相似研究。因?yàn)轱D葉外癲癎的病理生理學(xué)基礎(chǔ)尚未闡明，這些腦葉結(jié)構(gòu)沒有特異性靶點(diǎn)影像學(xué)異?；蚺R床發(fā)作特征可提供顳葉外電極放置位置。

2.硬膜下或硬膜外電極植入

常為單側(cè)植入，也有人采用雙側(cè)植入，但大多應(yīng)用于顳葉癲癎病人?？稍诰致榛蛉橄拢ㄖ饕糜趦和虿荒艹浞趾献鞯牟∪耍┩ㄟ^骨瓣（硬膜下或硬膜外網(wǎng)絡(luò)狀電極）或骨孔（條狀電極）完成手術(shù)，導(dǎo)線引出最好不直接通過切口頭皮，而在頭皮下潛行一段距離后引出。這樣可減少術(shù)后感染的發(fā)生率。

3.聯(lián)合植入

當(dāng)應(yīng)用深部電極對顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行探測時，可同時置人硬膜下電極對顳葉皮質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測研究。被認(rèn)為是最有價(jià)值的顱內(nèi)腦電記錄方法。

慢性顱內(nèi)電極植入后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，密切注意顱內(nèi)血腫和認(rèn)真防治顱內(nèi)感染。常規(guī)應(yīng)用脫水、止血、抗生素等治療措施。

（三）顱內(nèi)腦電記錄技術(shù)

電極植入后，最好在72h后開始記錄腦電活動。這一方面可排除繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能；另一方面也減少了腦水腫對腦電活動的影響。顱內(nèi)記錄應(yīng)連續(xù)進(jìn)行，有人提出最多要記錄到3次以上自發(fā)性發(fā)作為止。慢性經(jīng)顱記錄的持續(xù)時間可達(dá)數(shù)周（有報(bào)告最多可達(dá)32天而無感染）。記錄前將抗癎藥減量或停用是完全必要的，甚至可用一些活化劑如美解眠等。

為了仔細(xì)分析發(fā)作表現(xiàn)與EEG，尤其是經(jīng)顱記錄ECoG之間的關(guān)系，最好用視頻腦電圖（VEEG），有一臺分屏監(jiān)視器，廣角監(jiān)視病人的全身情況；特寫監(jiān)視病人頭面部的特定表現(xiàn)。每次記錄中，均應(yīng)包含各個腦葉的電極。還應(yīng)在不同的意識狀態(tài)下（如清醒、淺睡和深睡等）記錄到足夠的EEG資料。

電極導(dǎo)聯(lián)可采用單、雙極導(dǎo)聯(lián)。對于顳葉癲癎病人，其耳電極有時可被活化，可采用Cz作參考。經(jīng)顱記錄的濾波系統(tǒng)與EEG相似。有學(xué)者為了更好地認(rèn)識棘、尖波，采用5～70 Hz的濾波系統(tǒng)。但有時為了確定大腦活動抑制區(qū)或定位慢波灶，亦可用（0.5～1 Hz）的低頻濾波系統(tǒng)。

對于術(shù)前各種方法（如神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)心理測驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腦功能定位技術(shù)和EEG）以及與臨床發(fā)作特征相一致，已排除了假性發(fā)作可能性的病人，可以不考慮慢性經(jīng)顱記錄，只行術(shù)中即時記錄即可。

由于頭皮EEG定位的局限性，對顳葉致癎灶手術(shù)病人只有10%～15%尚需按經(jīng)顱記錄的結(jié)果來更正。

術(shù)前檢查未能明確地定位或各種檢查結(jié)果之間互相矛盾時，經(jīng)顱記錄可對60%～80%的病人提供良好的定位診斷。

（四）經(jīng)顱記錄的并發(fā)癥

常見并發(fā)癥有顱內(nèi)血腫、腦膿腫、顱內(nèi)感染、無菌性壞死、可逆性腦功能障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人死亡。

二、經(jīng)顱電刺激和誘發(fā)試驗(yàn)

（一）電刺激在癲癎外科中應(yīng)用的目的

(1)誘發(fā)出病人發(fā)作的臨床電生理表現(xiàn)。

(2)誘發(fā)出發(fā)作間期EEG模式。

(3)繪制出大腦皮質(zhì)功能性地形圖。

(4)通過觀察后放電的低閾值以確定其致癎灶。

（二）慢性經(jīng)顱電刺激

1.電刺激的儀器設(shè)備與應(yīng)用

最好采用專門的皮質(zhì)電刺激器，按儀器說明書使用。

2.電刺激的神經(jīng)生理學(xué)效果

對大腦皮質(zhì)的電刺激可導(dǎo)致電極下神經(jīng)元的同步性電活動或過度去極化。這種同步性電活動的結(jié)果便引起了臨床上的一系列癥狀，如對運(yùn)動區(qū)的刺激產(chǎn)生肌肉收縮，對感覺區(qū)的刺激產(chǎn)生肢體麻木，對視聽皮質(zhì)的刺激產(chǎn)生簡單的視幻、聽幻覺。

3.原始運(yùn)動與感覺區(qū)

感覺和運(yùn)動區(qū)并不能截然分開，它是在中央溝前后方向上占據(jù)了5～6 cm的廣泛區(qū)域。如Penfield曾用雙極電極，間距3 mm，頻率為60 Hz，電壓為0.5 V的電刺激開始，逐漸累加，直到出現(xiàn)反應(yīng)為度。在這種條件下，刺激人腦中央前和中央后回均可產(chǎn)生軀體運(yùn)動。但能引起運(yùn)動的刺激點(diǎn)，80%在中央前回，20%在中央后回。刺激引起的運(yùn)動均是簡單的動作，如單個或多個關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動等。刺激上述區(qū)域引起的感覺有麻木和觸電感，疼痛少見。能產(chǎn)生感覺的刺激點(diǎn)75%在中央后回，25%在中央前回。

4.與語言功能有關(guān)的區(qū)域

Broca區(qū)：位于中央前回下部的前面，即Brodmann 44區(qū)，該區(qū)受刺激時，可使病人突然停止說話，損傷后可出現(xiàn)失語。

5.對致癎灶的刺激

用它對致癎灶進(jìn)行刺激而誘發(fā)后放電或誘發(fā)出病人的發(fā)作先兆和癥狀。

上述檢查結(jié)果只有2～3次以上相符時，才被認(rèn)為是陽性結(jié)果，予以記錄，以避免假陽性或假陰性結(jié)果給病人帶來的損害。

（三）急性經(jīng)顱電刺激

由于技術(shù)條件或時間限制，無法進(jìn)行慢性經(jīng)顱刺激的病人，可在手術(shù)過程中對其皮質(zhì)進(jìn)行電刺激，即急性經(jīng)顱電刺激。用這種方法可以達(dá)到兩個目的，第一可以用它確定致癎灶或腦組織的過敏區(qū)，手術(shù)時予以切除；第二可以確定某些腦功能區(qū)（如中央前后回、語言區(qū)等）。

1.確定致癎灶與過敏區(qū)

急性經(jīng)顱電刺激的刺激參數(shù)不盡相同，多采用 1～5 V，50～60 Hz。脈沖寬度為 0.3～2 ms的雙相方波刺激，刺激電極為雙極，兩電極相隔3～5 mm。由于皮質(zhì)各部位對刺激的敏感性不完全相同，故在刺激開始時，一般開始用0.5 V，以0.5 V的遞增值逐漸增加，直到出現(xiàn)反應(yīng)為止。

作者等采用丹麥產(chǎn)專門的皮質(zhì)電刺激器，在暴露的腦皮質(zhì)上先用矩形脈沖作雙極刺激，刺激的參數(shù)為脈沖寬度2 ms，頻率60 Hz，強(qiáng)度以能引起病人最明確的反應(yīng)為度，不能太大，以免誘發(fā)抽搐?？上葟?.5 V或0.5 mA開始，然后以0.5 V的幅度遞增，直到出現(xiàn)明確的運(yùn)動反應(yīng)（表現(xiàn)為肌肉的抽動或跳動等）或感覺反應(yīng)（表現(xiàn)為局部的針刺或跳動異樣感等）為止。在優(yōu)勢側(cè)半球需標(biāo)記出語言區(qū)的位置。為此，在刺激過程中讓病人不斷數(shù)數(shù)和重復(fù)一句話，若發(fā)現(xiàn)語言中斷時即表明該點(diǎn)為語言區(qū)，在每一個刺激點(diǎn)上貼上數(shù)碼小紙片作為標(biāo)記，并記錄其相應(yīng)的部位。

對刺激致癎灶所產(chǎn)生的后放電閾值較低，后放電持續(xù)時間較長，常在1 min以上。若有意刺激疑及的致癎灶區(qū)，則有引起病人癲癎發(fā)作的可能。若其先兆和發(fā)作特點(diǎn)相似，有助于確定致癎灶部位和范圍。如果該皮質(zhì)伴有可見的病理異常，如腦軟化、小腦回畸形等，即可確定為致癎灶。電刺激后隨即以ECoG描記，在每一個刺激點(diǎn)附近都可記錄到神經(jīng)元的后放電現(xiàn)象，刺激致癎灶或敏感區(qū)時常見兩種類型的電活動，即一種是峰形放電，是由致癎灶的直接放電造成的，其波形為異常背景上的尖棘波。峰形放電局限于皮質(zhì)的一個小區(qū)域，有時峰形放電分布于較大范圍。有時峰形放電沿神經(jīng)傳播到其他區(qū)域，甚至在刺激部位沒有或很少有后放電，而在遠(yuǎn)處部位反而可記錄到長程后放電，有的可長達(dá)數(shù)分鐘之久。此時，有長程后放電者可能為原發(fā)灶。另一種則陣發(fā)性節(jié)律性高電壓波和伴有峰形放電的2～4 Hz的高電壓慢波。若放電波幅極高，持續(xù)時間特長或有棘尖波放電者，均表現(xiàn)該部可能是與癲癎發(fā)作有關(guān)的癎灶區(qū)。但此時電刺激強(qiáng)度應(yīng)回復(fù)到低值，然后再逐漸遞增。如能誘發(fā)出病人既往癲癎發(fā)作所感覺的先兆及癥狀，則該區(qū)即為發(fā)作的致癎灶。不過能取得這樣明確的定位不多，多數(shù)只是在皮質(zhì)電圖上出現(xiàn)棘尖波發(fā)放。

在無專用皮質(zhì)電刺激器的情況下，可采用簡便的雙極電凝刺激，兩個電極相距3～5 mm，用50～60 Hz的頻率，持續(xù) 1～5 ms，電壓為 5～15 V的矩形波刺激1～2 s。使用時應(yīng)注意調(diào)整刺激強(qiáng)度，從低到高逐漸遞增。在電刺激的過程中，連續(xù)觀察波形變化和病人的表現(xiàn)，特別是電刺激時出現(xiàn)局灶性棘波，同時伴有與病人既往癲癎發(fā)作類似的先兆及癥狀，也提示該處為致癎灶。

對所有已測定的部位均應(yīng)予以記錄，以避免遺忘或失誤，可用事先消毒好的鉛筆和筆記本，繪出暴露在手術(shù)野的腦回形態(tài)，依次標(biāo)記清楚。同時，亦可將皮質(zhì)電極的安放位置和描記的癎波區(qū)域，以及靠近致癰灶的腦功能區(qū)在內(nèi)均標(biāo)記在紙上，繪制出大腦皮質(zhì)功能性地形圖。更便于勾畫出欲行皮質(zhì)切除的具體范圍。

若在手術(shù)野內(nèi)無病變可見，應(yīng)擴(kuò)大探查的范圍，可用腦壓板輕壓骨窗四周可見范圍內(nèi)的腦表面，在直視下觀察。然后根據(jù)術(shù)前定位，放置皮質(zhì)電極和深部電極描記，亦可采用電刺激尋找致癎灶。必要時，采用藥物誘發(fā)試驗(yàn)。

(1)氯胺酮誘發(fā)試驗(yàn) 在局麻或淺麻醉下進(jìn)行手術(shù)時，大部分病例在無誘因作用下，即可發(fā)現(xiàn)自發(fā)性異常放電致癎灶。然而，某些病例因致癎灶部位處于靜息狀態(tài)或距電極放置有一定的距離，故探測不到自發(fā)的病理波形。此時可行藥物誘發(fā)試驗(yàn)。氯胺酮靜脈注射是手術(shù)中激發(fā)靜息致癎灶的首選方法。

(2)氯胺酮100mg快速靜注 一般在30 s推注完畢。在注射過程中，連續(xù)觀察波形的變化，部分病例能記錄到誘發(fā)的明確定位的棘波。氯胺酮本身為麻醉劑而又具有誘發(fā)癲癎放電的作用，故術(shù)中使用安全而無副作用。但氯胺酮靜脈注射后常出現(xiàn)中到高波幅的普遍性快波，分析時應(yīng)注意與原發(fā)性棘波等癎樣放電相鑒別。

(3)美解眠誘發(fā)試驗(yàn) 美解眠系中樞神經(jīng)興奮劑。美解眠靜脈緩慢注射，為手術(shù)中激發(fā)靜息致癎灶的有效方法之一。作者常在氯胺酮誘發(fā)無效時，即使用0.25%美解眠注射液。成人一般總劑量為60mL，即150mg，以每分鐘10mL（25mg）作靜脈勻速注入。在注射過程中應(yīng)連續(xù)觀察波形變化。若注入一半時仍無改變，余30mL（75mg）即可每分鐘以20mL（50mg）的速度，于1 min內(nèi)注入。5～15歲的兒童可按每歲2mL（5mg）或每千克體重3mg，將其總量在6 min推注完畢。此時多有病理性癎波發(fā)放。當(dāng)波形出現(xiàn)足夠確定性的癎波發(fā)放時，應(yīng)及時停止藥物注射，以防癲癎發(fā)作。

2.確定大腦的某些重要功能

其中最主要的是確定出中央前、后回。若在優(yōu)勢半球上做手術(shù)時，還要確定出Broca區(qū)，手術(shù)過程中盡量避免損傷。若病灶重疊于上述區(qū)域，手術(shù)又必須進(jìn)行時，可采用軟膜下橫切法。這種方法的近期效果尚好，遠(yuǎn)期效果如何，尚待進(jìn)一步研究。

三、腦皮質(zhì)電圖和深部腦電圖的術(shù)中應(yīng)用

（一）腦皮質(zhì)電圖和深部腦電圖描記術(shù)

1.抗交流電干擾

ECoG描記系在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，由于缺乏屏蔽，再加手術(shù)室所使用的高頻電刀、激光刀、止血用各種電凝機(jī)、監(jiān)護(hù)裝置及麻醉呼吸機(jī)等，在100 m內(nèi)使用高頻用電器易產(chǎn)生很強(qiáng)的高頻信號和50 Hz交流電干擾。故在描記時，常需停止使用及關(guān)掉上述裝置的交流電源，如腦電圖機(jī)自帶有抗50 Hz交流電干擾裝置時，一定要將控鈕放在“開”的位置。

2.EEG機(jī)和人體接地

EEG機(jī)要有專用地線接地，最好與手術(shù)室內(nèi)專用地線連接。若手術(shù)室無專用地線，可臨時使用自來水管接地。但需用砂紙把水管打磨光潔，腦電圖機(jī)地線與自來水管連接處外面用膠布固定，最好用專用卡夾夾牢。人體亦需接地，可用一根導(dǎo)線，一端與病人皮膚連接，尾端插入腦電圖機(jī)連線盒接地“E”插孔。地線最好接于頭上切口附近頭皮上或上肢，因接于肢體特別是下肢易引起心電干擾。

3.術(shù)中致癎灶檢測

按術(shù)前已確定的致癰灶部位施行成形骨瓣開顱術(shù)，手術(shù)野應(yīng)大于初步估計(jì)的致癎灶區(qū)，并應(yīng)包括靠近致癎灶的腦功能區(qū)在內(nèi)，以便必要時測定和識別語言、運(yùn)動及（或）感覺區(qū)，避免誤傷而引起神經(jīng)功能廢損。

（二）腦皮質(zhì)電圖（ECoG）檢測

手術(shù)中切開硬腦膜后，將鴨式固定夾固定于顱骨骨窗邊緣，再將分成單、雙數(shù)兩組的銀絲電極垂直放置在手術(shù)野皮質(zhì)表面上，保持電極圓頭與大腦皮層密切接觸，同時用氯化鈉溶液浸濕以增加導(dǎo)電效果。若電極圓頭與皮層接觸不良，則易產(chǎn)生50 Hz的交流干擾。此時應(yīng)重新放置電極和（或）調(diào)整角度，增放氯化鈉溶液等。放置電極的數(shù)目與位置視病情及要求而定，至少病灶處及其周圍均需進(jìn)行描記，以免遺漏或殘存病灶。

常用8～10根銀絲電極，放置電極的位置可在手術(shù)野中移動描記。亦可采用條狀及網(wǎng)絡(luò)狀硅橡膠電極，將電極放置在手術(shù)野皮質(zhì)表面，上面可用浸濕的氯化鈉溶液棉條覆蓋。

如顳葉手術(shù)時，常將電極依次置于大腦外側(cè)裂上區(qū)（中央前回及額下回）和顳上回、顳中回及顳下回等處描記。采用單極和雙極法記錄，單極法參考電極多置于耳垂或切口附近皮膚，因麻醉和手術(shù)時病員體位的改變和移動，常易造成參考電極脫落和接觸不良而產(chǎn)生干擾。故術(shù)中常用雙極法描記，圖形清晰，干擾小。皮層電活動的波幅比頭皮記錄腦電波波幅高5～10倍，描記時靈敏度一定要降低。一般靈敏度增益調(diào)節(jié)從最低檔開始逐漸增大，直到清晰完整的描記出腦電波形為宜。描記腦電活動時最好不用高頻濾波裝置，以免影響棘波的波形和波幅。若干擾太強(qiáng)，必須用高頻濾波裝置時，最好保留一小段未用濾波裝置的原始記錄，以資對比分析。應(yīng)與術(shù)者密切配合，每個描記序段的導(dǎo)聯(lián)方式、描記部位、描記條件均應(yīng)作好標(biāo)記和記錄。

（三）深部腦電圖（DEEG）檢測

深部腦電圖是指深部電極或多導(dǎo)（多級）深部電極插入腦深部各種結(jié)構(gòu)的電活動。深部腦電圖的描記一般有兩種。一種是在開顱手術(shù)或腦立體定向手術(shù)時，將記錄電極插入腦深部作較短時間內(nèi)描記；另一種是將電極留置在腦內(nèi)數(shù)天（埋藏電極）作長時間不同狀態(tài)（清醒、睡眠）以及發(fā)作間期和發(fā)作期的描記。

一般認(rèn)為，懷疑癲癎起源于深部腦組織，如海馬、杏仁核，或起源于被腦組織覆蓋的深部皮質(zhì)，如島葉等，多主張采用深部電極和（或）聯(lián)合應(yīng)用腦皮質(zhì)電極。有人對深部電極和硬膜下電極進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)深部電極子較硬膜下電極子小，只有將電極子插入致癎灶內(nèi)或置于極其靠近致癎灶（一般小于10 mm）處才能記錄到癎樣放電，否則不容易記錄到。所以從理論上講，深部電極較硬膜下電極精確。

在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)特別是在杏仁核、海馬等邊緣系統(tǒng)產(chǎn)生的發(fā)作波，有時不出現(xiàn)于頭皮EEG。散在性或持續(xù)性發(fā)作波可能局限于腦深部的事實(shí)，可用來解釋臨床上雖然正在發(fā)作，但在頭皮EEG不呈現(xiàn)任何異常波的病例。Spencer（1980）報(bào)告，對36%未能發(fā)現(xiàn)致癎灶者，用腦深部電極判明致癎灶而行手術(shù)治療，使手術(shù)治療者增加50%，其中61%有良好療效，故為很多癲癎治療中心在行那些難以決定手術(shù)時所采用。深部電極可幫助手術(shù)者選擇適當(dāng)手術(shù)方式，如致癎灶切除術(shù)，也有助于確定是否適于致癎灶的切除術(shù)。所以，對長期多次頭皮EEG或電視EEG監(jiān)測均不能確定局部致癎灶時，可選用腦深部電極監(jiān)測。中國醫(yī)科大學(xué)附一院高旭光等報(bào)告，難治性顳葉癲癎約65%～70%存在一側(cè)海馬硬化，但大多數(shù)有杏仁核硬化現(xiàn)象。杏仁核、海馬結(jié)構(gòu)與顳葉癲癎之間的關(guān)系，從病理學(xué)角度也得到了證實(shí)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在已確診的顳葉癲癎病人中，引起發(fā)作的病理基礎(chǔ)65%發(fā)現(xiàn)在海馬結(jié)構(gòu)。35%發(fā)現(xiàn)在顳葉其他部位，而海馬結(jié)構(gòu)的病理改變主要表現(xiàn)為海馬萎縮硬化。在顯微鏡下，海馬和齒狀回的一些區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)增生，這種病理變化有時可累及到杏仁核。

吳致勛、孫伯民（1992）應(yīng)用腦深部電極及硬膜下電極監(jiān)測部分性發(fā)作型與復(fù)雜部分性發(fā)作型癲癎病例，全部病例在無臨床發(fā)作時均記錄到癎樣放電源，定位手術(shù)后81%病例發(fā)作消失，9%發(fā)作明顯減少，沒有無效者。通過我們300余例ECoG、DEEG監(jiān)測的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對顳葉癲癎病人進(jìn)行ECoG和DEEG聯(lián)合應(yīng)用，被認(rèn)為是最有價(jià)值的顱內(nèi)腦電記錄方法。譚啟富等也在術(shù)中腦皮質(zhì)電極監(jiān)測，同時用多極或深部電極常規(guī)地在顳中回距顳極3 cm和5 cm的部位，插入顳葉內(nèi)，深度為3.5 cm。前面的深部電極最深的接觸點(diǎn)為杏仁核，后面的最深電極接觸點(diǎn)恰在海馬腳，表面的接觸點(diǎn)為表淺灰質(zhì)。前面的深部電極中間兩個接觸點(diǎn)記錄腦島周圍皮質(zhì)人電，而后面的深部電極中的兩個點(diǎn)記錄深部Heschl回（黑索氏回、顳橫面）的灰質(zhì)放電。

（四）ECoG和DEEG的波形特征

1.正常ECoG和DEEG波形

正常ECoG的波形，基本上與頭皮腦電波形相似。因其直接由皮層導(dǎo)出，故不同部位間的差異與頭皮導(dǎo)出者不同，波幅亦較高。頂、枕區(qū)以α波為主，其中以枕區(qū)波幅最高。額、顳區(qū)以低-高波幅的17～20 Hzβ波為主，間有低-中波幅的α波，并混有少量低-中波幅的θ波。在中央?yún)^(qū)附近可見中-高波幅50～100 μV的20～25 Hz左右的連續(xù)性快波和高波幅的尖樣活動持續(xù)出現(xiàn)。在解釋背景活動時，避免將高波幅的尖樣活動視為病理波，然而背景節(jié)律的不對稱性，如同頭皮EEG一樣具有一定的臨床意義。有時可記錄到弓形波。這種運(yùn)動區(qū)的快波及弓形波不受睜閉眼的影響，（7～11 Hz，20～80 μV，梳形節(jié)律，μ節(jié)律），而肢體運(yùn)動可使之抑制，如對側(cè)上肢握拳時，皮層運(yùn)動區(qū)快波減弱或消失，利用這種特征可作運(yùn)動皮層的定位。

正常深部腦電圖：以大腦皮層到丘腦不同深度的電活動，其特征均與ECoG大致相似。覺醒時多由α波及快波組成。杏仁核、海馬等邊緣系統(tǒng)的電活動一般由快波和不規(guī)則的高幅慢波組成。睡眠和麻醉時ECoG和DEEG的變化基本上與頭皮EEG相似，睡眠時，ECoG和DEEG的α波消失，逐漸進(jìn)入峰波期及紡錘波期。

2.異常ECoG和DEEG波形

癲癎的ECoG和DEEG，出現(xiàn)于癲癎灶部位的波形種類基本上與頭皮EEG相同，有棘波、尖波棘慢波綜合等，其中以原發(fā)性棘波癎灶定位最可靠。

(1)原發(fā)性棘波 棘波是癲癎性放電最特征的表現(xiàn)之一，表明腦部有刺激病灶，通常是原發(fā)病灶的一個征象。皮層的棘波與頭皮記錄的棘波基本相同。唯ECoG記錄到的自發(fā)性棘波常比在頭皮上記錄的更加清楚，波幅較高，周期更短，范圍更加局限。如在頭皮EEG中的棘波波幅僅有 50～100 μV，而 ECoG可達(dá)500～1000 μV。當(dāng)頭皮EEG上的棘波周期僅為60 ms左右時，EcoG的棘波周期僅有20～30 ms。ECoG棘波灶的位置要比頭皮EEG更精確。也有部分病人頭皮EEG上未記錄到棘波，而在ECoG上記錄到棘波灶。對于杏仁核和海馬等深部皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的棘波，有時只能通過深部電極才能記錄到，而頭皮EEG和EcoG記錄可正?；虮憩F(xiàn)為尖波或高幅慢波。

這可能與DEEG、ECoG中的棘波波幅較小或其傳播過程中被衰減有關(guān)。一般認(rèn)為原發(fā)性棘波周期短、波幅高，在各導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)時相最早，多為負(fù)相，范圍較局限，突出背景活動，背景常為異常慢活動等。

(2)繼發(fā)性棘波 從遠(yuǎn)離病灶或皮層下傳播而來的繼發(fā)性棘波，其特點(diǎn)是波幅較低，周期較長，常為正相，且背景腦電活動正常，出現(xiàn)的位置較分散等。

(3)尖波 意義與繼發(fā)性棘波相似，亦為常見的癲癎放電形式之一。尖波可為較大的癎灶中大量神經(jīng)元同步性放電產(chǎn)生的延遲，也可能為棘波從遠(yuǎn)離病灶或皮層下深部傳播而來，為棘波時間上的延長。繼發(fā)性棘波和尖波兩者都應(yīng)考慮它們或許不是原發(fā)癲癎灶的放電，可能是由遠(yuǎn)處或皮層下深部癲癎灶傳導(dǎo)而來。這種情況下應(yīng)擴(kuò)大皮層電極探查的范圍和放置杏仁核、海馬、溝回等深部電極，進(jìn)一步尋找癲癎源灶。常在顳尖和(或)杏仁核，海馬等處發(fā)現(xiàn)原發(fā)性棘波癎灶，提示在切除皮層癎灶的同時應(yīng)考慮切除杏仁核、海馬等原發(fā)性棘波癎灶。

(4)發(fā)作性節(jié)律波 癲癎放電還可有其他形式的波型，如發(fā)作性節(jié)律波。某些病例發(fā)作性和（或）局限性出現(xiàn)高波幅4～7 Hzθ波和0.5～3 Hz δ波，發(fā)作性高波幅快節(jié)律波及局限性快波減少或消失。偶爾外傷性皮層損傷也可見到節(jié)律性的棘或尖慢波綜合的形式，這種波形應(yīng)結(jié)合下述幾種情況考慮：癲癎臨床發(fā)作的表現(xiàn)，伴有客觀的皮層性損傷，CT、MRI等檢查病變部位及（或）有異常背景活動，即正常皮層節(jié)律消失等。

四、癲癎源灶的定位

（一）術(shù)中癲癎源灶的定位

癲癎源灶的定位應(yīng)注意以下一些基本問題，一個單純的慢性癲癎源灶有三個組成部分：一是不含有正常神經(jīng)細(xì)胞功能的病灶區(qū)，為病損的中心；二是部分受損或未受損的神經(jīng)元組織圍繞在病損周圍，這些神經(jīng)元具有異常的興奮性和自發(fā)性癎性放電活動，也就是原發(fā)性癲癎灶的區(qū)域；三是附近或遠(yuǎn)處的神經(jīng)元但與癎源灶有突觸聯(lián)系，可能參與癲癎活動，它們是繼發(fā)性癲癎放電區(qū)域。因此，應(yīng)用皮質(zhì)電極在手術(shù)野內(nèi)皮質(zhì)上反復(fù)移動，作地毯式探測，不僅要找到原發(fā)棘波灶的確切的部位，并確定其范圍，而且還要盡可能擴(kuò)大電極探測范圍尋找繼發(fā)性棘波、尖波以及發(fā)作性腦電波等部位和范圍。據(jù)我們的體驗(yàn)，對皮質(zhì)疤痕或鈣化區(qū)皮質(zhì)電極放置范圍應(yīng)較寬，因在正常組織與疤痕組織之間的區(qū)域，棘波的陽性率較高。這些記錄到的棘波的區(qū)域亦應(yīng)一并切除。若皮質(zhì)電極探測不到原發(fā)性棘波而僅出現(xiàn)繼發(fā)性棘波和尖波，這種情況應(yīng)加放深部電極探查。原發(fā)性病灶可能在杏仁核、海馬等深部結(jié)構(gòu)，可作杏仁核、海馬的切除術(shù)。特別是顳葉癲癎的癎灶多位子外側(cè)裂深部島蓋皮質(zhì)或杏仁核周圍的灰質(zhì)內(nèi)，故皮質(zhì)出現(xiàn)繼發(fā)性棘波和尖波時，用深部電極有重要意義。

背景腦電波上突然變化，可作為發(fā)作開始的最初表現(xiàn)，其低振幅高頻率放電可作為致癎灶定位診斷的指征。局部背景活動的減弱或消失，亦有定位的意義。

（二）癲癎原發(fā)放電區(qū)和繼發(fā)放電區(qū)

術(shù)中要靠更精確的ECoG、DEEG監(jiān)測，把癲癎原發(fā)放電區(qū)和繼發(fā)放電區(qū)區(qū)別開。作者等1980年6月至1992年5月采用ECoG監(jiān)測下手術(shù)治療96例難治性癲癎中，有9例術(shù)前EEG發(fā)現(xiàn)左顳、額（包括額下回運(yùn)動性語言中樞）為癲癎放電灶，但術(shù)中ECoG示癲癎原發(fā)放電區(qū)僅限于顳葉中、上回及顳尖部，故手術(shù)保留了含有運(yùn)動性語言中樞的重要功能區(qū)，術(shù)后癲癎控制良好。另10例術(shù)前EEG及術(shù)中ECoG均顯示同側(cè)顳、額（包括中央前回及（或）運(yùn)動性語言中樞）有癎波發(fā)放，但手術(shù)先切除顳前部（包括杏仁核及海馬鉤回），后再復(fù)測ECoG時，原中央前回及運(yùn)動性語言中樞即額葉區(qū)癎性放電完全消失，說明原發(fā)癎灶位于顳葉。因此遇到類似情況，建議先切除顳葉前部癎灶，然后再復(fù)查ECoG。

譚啟富等在55例難治性顳葉癲癎病人進(jìn)行手術(shù)治療中發(fā)現(xiàn)，15例除顳葉有癎性放電外，同時在大腦外側(cè)裂上區(qū)亦有棘波放電。但在顳葉切除后外側(cè)裂區(qū)的棘波也隨之消失，說明該區(qū)的棘波系由顳葉傳播而來。因此，術(shù)中識別癎灶起源的棘波非常重要。

但需注意，當(dāng)皮質(zhì)棘波顯示較廣的范圍有相互獨(dú)立的2個以上的原發(fā)棘波灶時，僅切除部分癎灶后刺波仍存留，甚或增強(qiáng)，此時需要再切除殘留增強(qiáng)的癎灶才能達(dá)到手術(shù)治療的目的。這再次證明僅靠術(shù)前ECoG、MRI定位是不夠的，必須術(shù)中ECoG、DECG監(jiān)測和精確定位。

（三）切除致癎灶后ECoG記錄

根據(jù)ECoG及腦深部電圖中棘波灶的部位確定手術(shù)切除范圍的原則是，既要盡可能地完全切除致癎灶，又必須保留腦重要功能區(qū)。因此在切除時應(yīng)先從小范圍開始，逐步擴(kuò)大。將電極放于切除區(qū)周圍的腦皮層上，重復(fù)記錄ECoG，一直到消除致癎灶為止。但如切除范圍已涉及重要腦功能區(qū)時，則應(yīng)采取保守態(tài)度，避免術(shù)后造成傷殘。

五、腦皮質(zhì)電圖偽跡的識別及糾正方法

偽跡是ECoG中外源性電位記錄，有時它和腦電波非常相似，或掩蓋了腦電波形，常給ECoG的閱讀和分析帶來一定困難。因此，記錄人員在描記腦電過程中應(yīng)隨時注意識別，確定和標(biāo)記出偽跡的來源，及時排除，以免引起誤診。偽跡主要來源于電極和導(dǎo)線、腦電圖機(jī)及其附件，以及受檢者及外界的干擾等。

（一）電極和導(dǎo)線所致偽跡

電極和導(dǎo)線偽跡在ECoG記錄中較為常見，主要因電極本身質(zhì)量不好引起電極斷裂、電極接觸不良、描記時間過長、電極下的導(dǎo)電液(如氯化鈉溶液)變干、電極導(dǎo)線斷裂或部分?jǐn)嗔眩瑢?dǎo)線與電極或?qū)Ь€插頭與輸入盒接觸不良等，均可引起各種規(guī)則或不規(guī)則尖銳的尖棘波或尖樣波、基線漂移的慢活動及50 Hz電干擾波。糾正方法如下。

(1)將可疑的電極或?qū)Ь€除去，立即更換新的電極或?qū)Ь€，或?qū)⒛X皮質(zhì)上另一個描記良好的電極或?qū)Ь€互相交換。若偽跡不再出現(xiàn)或偽跡隨著電極或?qū)Ь€而產(chǎn)生改變，則是電極或?qū)Ь€偽跡，應(yīng)將不好的電極或?qū)Ь€更換。

(2)若屬電極圓球與腦皮質(zhì)接觸不良，應(yīng)立即改變電極頭圓球與腦皮質(zhì)接觸位置，或適當(dāng)使銀絲電極與腦皮質(zhì)接觸時有一定弧度，以增加電極頭圓球與腦皮質(zhì)的壓力，并在電極下再用氯化鈉溶液浸濕。

（二）血管波和心電偽跡

將電極置于腦皮質(zhì)某一動脈上或附近，該電極獲取與脈搏波動一致的節(jié)律性或不規(guī)則的大慢波樣波。在該血管波上可重疊有腦電波；有時也可出現(xiàn)間隔相等的小棘波或小尖波樣波。心電偽跡多為陰性波，波幅一般相等，尤其是在某一局部出現(xiàn)時，易被誤認(rèn)為棘波或尖波。糾正方法一般是將出現(xiàn)血管波和心電波的電極移開搏動的血管，輕微改變一下電極的位置就可以消除這種偽跡。若采用單極法描記時，各導(dǎo)聯(lián)均可出現(xiàn)心電波或血管波偽跡，需調(diào)整參考電極。

（三）外界電干擾

受檢者或腦電圖機(jī)的地線接觸不良，容易在全部記錄筆上出現(xiàn)50 Hz干擾電波，其糾正方法如下。

(1)首先檢查腦電圖機(jī)和病人接地是否良好，地線有無脫落，連線是否牢固。若接觸良好，仍有50 Hz電干擾波，可用萬用電表檢查腦電圖機(jī)地線是否斷路，引人室內(nèi)線是否與大地導(dǎo)通。地線電阻應(yīng)在4 Ω以下，越小越好。此外，人體和手術(shù)鐵床亦需接地。

(2)進(jìn)行ECoG描記時，手術(shù)室內(nèi)暫停使用產(chǎn)生高頻電流的儀器。

六、EEG波形與病理基礎(chǔ)及預(yù)后的關(guān)系

近來的研究已發(fā)現(xiàn)EEG波形特征與其病理基礎(chǔ)及手術(shù)治療的效果相關(guān)。Lieb等（1981）和Engel等（1975）對難治性癲癎患者癎灶切除標(biāo)本研究，發(fā)現(xiàn)大致相似的四大類型：①硬化型（中顳或杏仁核、海馬等膠質(zhì)細(xì)胞增生）；②新生物（主要是錯構(gòu)瘤）；③各種病變混雜的瘢痕和導(dǎo)位病變；④無意義的病變。前兩者EEG顯示以中顳原發(fā)棘波為主，可見獨(dú)立的對側(cè)和顳外繼發(fā)灶，且病灶切除效果良好。后兩者常表現(xiàn)為彌漫性改變，為原發(fā)和繼發(fā)棘波灶的各種結(jié)合，而手術(shù)切除效果差或無效。

筆者分析了30例膠質(zhì)細(xì)胞增生致癎灶，發(fā)現(xiàn)四種腦電波型：①原發(fā)顳區(qū)棘、尖波灶伴有顳外繼發(fā)灶21例，其中10例ECoG進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶在前顳區(qū)（21例，70%）；②額區(qū)棘、尖波灶2例和頂區(qū)棘、尖波、棘慢波綜合1例（3例，10%）；③高波幅慢波灶額區(qū)1例和顳區(qū)3例（4例，13%）；④額、頂區(qū)高波幅快波灶各1例（2例，7%）。本組的膠質(zhì)細(xì)胞增生致癎灶與Liob等和Engel等的硬化型類似，大部分病例亦發(fā)現(xiàn)顳區(qū)原發(fā)棘（尖）波灶，隨訪1～3年手術(shù)效果良好。

顳葉切除術(shù)總有效率可達(dá)90%，發(fā)作消失75%～80%。無特殊病理變化的緩解率為10%～43%。額葉低于顳葉，55%可緩，僅10%完全停止發(fā)作。

譚郁玲等為了探討癲癎發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)，在癲癎病人進(jìn)行手術(shù)時，用ECoG找出棘波出現(xiàn)最多最明顯區(qū)域和沒有棘波的大腦皮層部位，各取一塊皮層做電鏡觀察。均見到在形態(tài)結(jié)構(gòu)上有不同程度的異常變化，只是在有棘波的部位，細(xì)胞損傷的程度較重，主要是選擇性軸突變性，即非對稱性突觸前末梢嚴(yán)重水腫，突觸小泡減少或近乎消失，突觸的病變與癲癎的異常電變化密切相關(guān)。

另有作者在研究中注意到癲癎灶中可以看到細(xì)胞有巨大的興奮性突觸（后）電位（EP-SP），并稱作陣發(fā)性去極化漂移。這個漂移導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生一連串神經(jīng)沖動，與EEG中的癎樣放電相符合，認(rèn)為棘波放電是巨大EPSP形成的，而EPSP產(chǎn)生的基礎(chǔ)是神經(jīng)元突觸水腫。

第三節(jié) 動態(tài)腦電圖

一、動態(tài)腦電圖的發(fā)展與應(yīng)用前景

腦電Holter是英國Oxford在1978年首家推出的四導(dǎo)24h動態(tài)腦電分析儀產(chǎn)品；1983年推出8導(dǎo)Medilon 9000型產(chǎn)品；1989年又率先推出全電腦化8/16導(dǎo)24h動態(tài)腦電記錄分析儀Medilog 9200型。20世紀(jì)90年代我國也相繼推出8/16導(dǎo)動態(tài)腦電圖（AEEG）、視頻腦電圖（Video EEG），各取長補(bǔ)短，使該項(xiàng)技術(shù)更加完普。

24h動態(tài)腦電圖（ambulatory electroencephalogram，AEEG，亦稱“ 腦 電Holter”），是一部微型腦電圖機(jī)（袖珍記錄儀），通過粘貼在病人頭上的盤狀電極，將腦電活動記錄在芯片上或磁帶上，再將收集到的腦電信號輸入計(jì)算機(jī)并直接從屏幕上顯示出來，醫(yī)生可以將收集到的腦電圖隨意回放并反復(fù)觀察分析。河南省精神病醫(yī)院1985年底引進(jìn)英國牛津公司4導(dǎo)磁帶記錄24h動態(tài)腦電監(jiān)測系統(tǒng)，是全國應(yīng)用腦電監(jiān)測技術(shù)最早的醫(yī)院。目前在我國各大醫(yī)院已廣泛應(yīng)用。

24h動態(tài)腦電圖儀配備的記錄盒精巧而輕便，病人佩帶以后可以在院內(nèi)外自由地從事日?；顒樱虼四苡涗浀秸鎸?shí)、可靠的腦電信息。此外還可同時記錄心電、肌電、呼吸、眼動電等多種生理信號，整個動態(tài)腦電監(jiān)測期間不需要專業(yè)人員監(jiān)控，回放速度快，可達(dá)實(shí)時記錄的60倍以上，因此長時間記錄下來的腦電信號可快速處理，分析并得出結(jié)果。動態(tài)腦電圖是監(jiān)測癲癎發(fā)作（癎樣放電）最有效的手段，其最大優(yōu)越性在于：能夠完整記錄一段時相內(nèi)大腦功能的瞬間障礙以確定發(fā)作與環(huán)境、個人狀態(tài)、誘因的關(guān)系；收集癲癎發(fā)作頻率的定量化數(shù)據(jù)和每次發(fā)作持續(xù)的時間，特別對無明顯臨床表現(xiàn)和特殊先兆的癲癎進(jìn)行診斷和分類，識別和診斷睡眠時亞臨床放電及發(fā)作性癲癎，探測局限性腦電圖異常并可精確地進(jìn)行分析；抗癲癎藥物治療效果評價(jià)，癲癎病人在藥物治療過程中，可客觀地評價(jià)病人對藥物治療的反映，即藥物對總體發(fā)作（24h內(nèi)各種大小發(fā)作的總和）的療效和每次發(fā)作時間分布的影響，借以調(diào)整藥物劑量和用藥時間，以適應(yīng)每個病人的實(shí)際治療需要.

二、動態(tài)腦電監(jiān)測提高癲癎診斷的陽性率

目前動態(tài)腦電監(jiān)測在國外已成為癲癎診斷的常規(guī)檢查，我國北京天壇醫(yī)院兒科也列為常規(guī)檢查。根據(jù)Ebersole對比監(jiān)測時間與陽性率的關(guān)系，在100明確診斷為癲癎的病人中，陽性率分別為：常規(guī)腦電圖50%，24h腦電監(jiān)測70%，大于24h為75%～90%，同時監(jiān)測到有臨床發(fā)作的分別為10%、20%、40%。我國北京吳遜教授曾報(bào)道癲癎病人陽性率為84.31%，可疑癲癎為57.5%。作者單位原4導(dǎo)磁帶24h記錄動態(tài)腦電圖監(jiān)測結(jié)果：癲癎組為71.4%，可疑癲癎組為40.7%，低于吳氏的報(bào)道，可能與記錄儀導(dǎo)聯(lián)數(shù)較少有關(guān)。

癲癎不論哪種類型，其發(fā)作的基礎(chǔ)是腦神經(jīng)元發(fā)作性異常放電，這種異常放電的時間短暫，消失迅速。因此在臨床上患者表現(xiàn)為突然發(fā)作，迅速終止，并且反復(fù)發(fā)作。癲癎灶的異常放電猶如地球上經(jīng)常發(fā)生的地震一樣，表現(xiàn)為經(jīng)常性、突發(fā)性、短暫性。地震有級別之分，級別較小的地震，我們?nèi)祟惒蝗菀子X察到，但地震儀能測得到。而癲癎也有大腦內(nèi)異常放電能量大小之別，癲癎發(fā)作如同地震，隨時隨地皆可發(fā)生。癲癎發(fā)作臨床是否可見，與癲癎灶異常放電的能量大小有關(guān)，能量大小又與癲癎灶的部位、大小、多寡有關(guān)。癲癎灶源較大、較多，放電能量大，向腦組織周圍擴(kuò)散的范圍大，以致引起所有腦細(xì)胞異常興奮，導(dǎo)致臨床上的全身抽搐、意識喪失等一系列的臨床表現(xiàn)，即旁人可觀察到，患者自己能感受到所謂的“犯病”，醫(yī)學(xué)術(shù)語稱之為“臨床發(fā)作”或“發(fā)作期”。如果癲癎灶較小，較局限，放電能量較小，向腦組織周圍擴(kuò)散的能力就小，不能引起正常腦細(xì)胞的異常興奮而出現(xiàn)癲癎發(fā)作癥狀，病人也體會不到犯病，被稱之為“臨床下發(fā)作”。由于癲癎發(fā)作常為突發(fā)性、一過性，臨床醫(yī)師目擊發(fā)作時的臨床表現(xiàn)是很困難的。常規(guī)腦電圖因受時間和條件的限制，很難捕捉到發(fā)作期的腦電圖改變，因此，對真正的癲癎患者，排除一切干擾因素，常規(guī)腦電圖僅有35%～50%的患者可描記出“間歇期”腦電圖異常，半數(shù)以上患者得不到明確診斷。而動態(tài)腦電圖由于監(jiān)測時間長，不受時間和地點(diǎn)的限制，能夠完整記錄24h生物節(jié)律內(nèi)大腦功能的瞬間障礙（瞬時放電），可明顯提高診斷的陽性率，尤其對無明顯臨床表現(xiàn)和特殊先兆的癲癎，根據(jù)臨床下異常放電波型和時程，可進(jìn)行分類診斷與鑒別診斷。

三、電極安置與導(dǎo)聯(lián)方法

（一）電極安置

與腦電圖相同，按照國際電極安置法（10/20系統(tǒng)放置法）。對每一個病人在電極安置前的病史應(yīng)初步了解，這樣在安置電極時有的放矢，如可疑精神運(yùn)動性癲癎時應(yīng)著重顳部電極的安置。病人在安置電極前最好洗頭，選點(diǎn)后用棉簽醮丙酮擦洗，使選點(diǎn)部位皮膚潮紅為止，電極接觸劑足量，火棉膠封閉要嚴(yán)，用吹風(fēng)機(jī)快速吹干，動作要輕巧、快速。

（二）導(dǎo)聯(lián)方法

根據(jù)需要可采用單極、雙極導(dǎo)聯(lián)，內(nèi)聯(lián)、外聯(lián)和橫聯(lián)。

總之，電極安置與導(dǎo)聯(lián)應(yīng)遵循的原則是：①導(dǎo)出部位必須包括具有解剖生理意義的腦的各個部分；②電極位置和導(dǎo)聯(lián)可以自由選擇，但不宜過于特殊，以免影響相互間資料交流。

四、監(jiān)測期注意事項(xiàng)

監(jiān)測期間應(yīng)有詳細(xì)記錄，每一位病人佩帶記錄儀后送一份病人日志記錄卡，囑其家屬將病人24h內(nèi)的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間，身體的不適，各項(xiàng)日?；顒雍退咔闆r詳細(xì)記錄在日志卡上，供分析時參考。同時，對發(fā)作較為頻繁的患者，應(yīng)注意病人的安全和記錄儀的安全，防止意外發(fā)生，也應(yīng)避免劇烈活動和出汗，少吃零食。

五、腦電監(jiān)測分析要點(diǎn)

由于腦電監(jiān)測是一種長時間的監(jiān)側(cè)，一般都在幾小時、一天或幾天時間，它包括了人的整個生理周期，也包括了病理狀態(tài)和生理狀態(tài)，生理狀態(tài)又可分為睡眠期和覺醒期，因此在分析中，要具體、詳細(xì)，對各期腦電圖都要分析，最基本的也要分為清醒期和睡眠期兩部分。

（一）成人清醒期腦電圖

(1)清醒閉目期 此期腦電圖應(yīng)作為評價(jià)、監(jiān)測腦功能的基礎(chǔ)，也是監(jiān)測中最重要的部分，其間偽差少，而病人又處于清醒狀態(tài)，圖形真實(shí)可靠，便于分析。應(yīng)分析基本波率、波幅，調(diào)節(jié)調(diào)幅情況。

(2)清醒活動期 此期腦電圖僅作為參考，因這時病人處于活動狀態(tài)，受外界和本身的干擾較大，腦電圖不穩(wěn)定，偽差多。若此期發(fā)現(xiàn)有類似棘波的圖形，而24h內(nèi)也沒有發(fā)作，應(yīng)結(jié)合臨床或其他輔助檢查，慎重下定論。此期腦電圖主要以低幅β波為主，頻率14～25 Hz，波幅為50 μV左右，分布于全腦。

(3)成人睡眠期腦電圖 睡眠期腦電圖是監(jiān)測的重要部分，因?yàn)槎鄶?shù)癲癎病人在睡眠時易出現(xiàn)癲癎波或癎樣放電，相當(dāng)于常規(guī)腦電圖的睡眠誘發(fā)，此期大致能看到不同睡眠期的交替變化，分析時應(yīng)逐期分析。目前睡眠分期國際標(biāo)準(zhǔn)分為nREM睡眠和REM睡眠，nREM又分為入睡期（S1）、淺睡期（S2）、中睡期（S3）和深睡期（S4）四個階段，但是，如果電極安置無肌電圖（EMG）和眼動電圖（EOG），單憑腦電圖是很難分清的，只是粗分而已。入睡期（S1）容易區(qū)分：即腦電圖表現(xiàn)為α解體，低幅θ波增多，時間在10～15 min，長者可達(dá)30 min，若≥30 min為入睡困難。

（二）兒童期腦電圖

(1)清醒閉目期 分析時應(yīng)參考兒童清醒期腦電圖章節(jié)。

(2)清醒活動期 腦電圖以β波為主，波幅較高，一般在70～100 μV左右，頻率在14～28 Hz，θ波多于成人，為中、低幅，呈短程連續(xù)或散在出現(xiàn)。

(3)睡眠腦電圖 與成人大致相同，但入睡較快，一般在5 min左右，深睡眠多于成人。

睡眠期腦電圖偽差少，圖形穩(wěn)定可靠，若在此期出現(xiàn)棘波、棘-慢波綜合等異常波時，應(yīng)明確診斷。

總之，無論成人或兒童，在結(jié)果分析時，應(yīng)有識別偽差的能力，其辨別能力在熟悉常規(guī)腦電圖偽差的同時，靠臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，動態(tài)腦電圖最大的偽差是各導(dǎo)高幅活動及一側(cè)半球的高幅不對稱波。

六、動態(tài)腦電監(jiān)測的臨床適應(yīng)癥

(1)對癲癎的診斷、鑒別診斷和分類。

(2)癔病性發(fā)作與癲癎的鑒別診斷。

(3)暈厥與暈厥性癲癎的鑒別。

(4)發(fā)作性頭痛與頭痛性癲癎的鑒別。

(5)自發(fā)性低血糖發(fā)作與癲癎的鑒別。

(6)發(fā)作性睡病與癲癎的鑒別。

(7)自發(fā)性手足搐搦的鑒別診斷。

(8)睡眠中肢體抖動和睡眠中異常發(fā)作與癲癎的鑒別。

(9)腦死亡的確診。

(10)抗癲癎藥物治療的效果評價(jià)。

(11)課題研究，為臨床科研項(xiàng)目提供客觀的動態(tài)腦電圖數(shù)據(jù)。如利用該技術(shù)進(jìn)行睡眠研究，必須安置下頜肌電圖和左右眼動電圖，有助于睡眠的分期和臨床判斷。

第四節(jié) 視頻腦電圖

視頻或電視錄像腦電圖（videoelectroencephalogram，VEEG）監(jiān)測是鑒別癲癎發(fā)作性質(zhì)及類型的最有效的檢查方法，也是國際上普遍采用的癲癎和癲癎綜合征分類的重要依據(jù)之一。目前正在國內(nèi)普及，其優(yōu)勢在于可以同步觀察到病人發(fā)作癥狀和腦電圖變化，實(shí)現(xiàn)了視頻圖像、聲音和腦電三者的統(tǒng)一，對癲癎發(fā)作的鑒別診斷及分型均有難以取代的臨床價(jià)值。目前報(bào)道的一些新的癲癎發(fā)作類型及綜合征無不有賴于視頻腦電圖監(jiān)測的證實(shí)。但是，如果沒有監(jiān)測到癲癎發(fā)作，與常規(guī)腦電圖有何區(qū)別?過去有的報(bào)道僅“監(jiān)測”數(shù)十分鐘，而且90%以上未監(jiān)測到發(fā)作，這就使這樣一個現(xiàn)代化優(yōu)勢明顯的設(shè)備失去臨床應(yīng)用價(jià)值。對此，有關(guān)視頻腦電圖的臨床應(yīng)用價(jià)值做進(jìn)一步探討。

一、視頻腦電圖的定義和歷史

VEEG是近年來出現(xiàn)的一種新的腦電監(jiān)測技術(shù)，它的歷史較短，是在腦電監(jiān)測的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的、較腦電監(jiān)測優(yōu)越的一種新型腦電圖。腦電監(jiān)測問世于20世紀(jì)70年代，由英國牛津公司首家研制出的4導(dǎo)24h磁帶式記錄動態(tài)腦電監(jiān)測系統(tǒng)。最初是為提高診斷癲癎的陽性率而研制的，因癲癎的EEG診斷陽性率與描記時間成正比，開始只是延長描記腦電圖的時間，包括遙測腦電，癲癎陽性率可提高約2.5倍，1983年推出9000型8導(dǎo)記錄儀，1989年又率先推出全電腦化9200型8/16導(dǎo)24h動態(tài)腦電記錄分析儀。20世紀(jì)90年代，我國也相繼研制出8導(dǎo)/16導(dǎo)動態(tài)腦電圖（AEEG），90年代末，隨著影像事業(yè)的不斷發(fā)展，儀器設(shè)備的不斷完善，以后又發(fā)展了腦電與行為的同步監(jiān)測，即利用電視攝像裝置，將病人發(fā)作全過程的臨床表現(xiàn)與腦電所見同步記錄、錄像，便形成了今天的視頻腦電圖。這樣對癲癎的鑒別診斷、分型及教學(xué)均帶來了極大的益處，并在全國各醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

二、視頻腦電圖的功能特點(diǎn)和優(yōu)勢

可用多種方式采集16～32導(dǎo)或更多導(dǎo)聯(lián)腦電信號，并可用不同形式顏色標(biāo)注睜眼、閉眼、閃光刺激、過度換氣、咬牙等誘發(fā)試驗(yàn)的腦電波與癎樣波的鑒別。Video-EEG集長時間同步記錄患者腦電和臨床圖像及聲音信息為一身，通過臨床圖像、聲音信息及同步腦電波形，極大地提高了癲癎診斷的陽性率，是癲癎的鑒別診斷和分類的一個飛躍。

各種類型的癲癎，其發(fā)作的基礎(chǔ)都是腦內(nèi)神經(jīng)元異常放電的結(jié)果。這種異常放電時間短暫、消失迅速，因此在臨床上表現(xiàn)為突然發(fā)作，迅速終止，并反復(fù)發(fā)作。癲癎灶異常放電如同地震一樣，具有突發(fā)性、短暫性、經(jīng)常性。地震有級別之分，較小級別的地震，人類不可覺察到，但地震儀能監(jiān)測到它的級別、區(qū)域及震源。人類大腦內(nèi)癲癎灶的異常放電也有能量大小之分，臨床癥狀的顯露與癲癎灶異常放電的能量大小有關(guān)。能量大小又與癲癎灶的部位、大小、多寡有關(guān)。病灶較大、較多，當(dāng)大腦皮層某一點(diǎn)或多個點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)作性去極化偏移而產(chǎn)生癲癎樣放電，能量較大時，向周圍腦組織擴(kuò)散的范圍也大，使臨近區(qū)域的正常神經(jīng)元也產(chǎn)生同步放電，使整個區(qū)域都產(chǎn)生異常放電的結(jié)果，導(dǎo)致我們可觀察到“癲癎發(fā)作”的一系列臨床癥狀。如果癲癎灶較小、較局限，或某一點(diǎn)放電能量較小，向周圍腦組織擴(kuò)散的范圍小，使局部區(qū)域產(chǎn)生異常放電，不足以引起臨床所觀察到的癲癎發(fā)作，病人僅有輕微感覺或無感覺，即所謂的“臨床下發(fā)作”，但是在EEG上可記錄到腦電的異?；顒印Ｓ捎诎d癎灶這種突發(fā)性異?；顒?，很多病人常規(guī)EEG不易捕捉到，而VEEG監(jiān)測時間長，并能與臨床發(fā)作表現(xiàn)形式完善地結(jié)合，為癲癎的診斷、分型和致癎灶的定位提供了可靠的依據(jù)。

三、視頻腦電圖的臨床應(yīng)用

隨著VEEG的推廣，并有一機(jī)多用的特點(diǎn)，目前VEEG在國內(nèi)外已被逐步廣泛地運(yùn)用到神經(jīng)病學(xué)、心理學(xué)、精神病學(xué)等多種領(lǐng)域中。在臨床各項(xiàng)疾病的監(jiān)測中，主要應(yīng)用于癲癎的監(jiān)測，除此之外，還有以下應(yīng)用。

（一）疾病的鑒別診斷和診斷

如腦血管病中的一過性腦供血不全（TIA）與心源性疾病的鑒別診斷，不明原因的一過性意識障礙的鑒別診斷、癔病癲癎樣發(fā)作、發(fā)作性睡病、自發(fā)性手足搐搦、睡眠中肢體抖動、夜驚等與癲癎的鑒別診斷。

（二）睡眠研究

由于視頻腦電圖可記錄腦電（EEG）、肌電（EMG）、眼動電（EOG）及心電（ECG）和呼吸動圖的多種信號，并觀察到整個睡眠周期的腦電變化，同時可標(biāo)注出nREM和REM兩個時相，自動生成多導(dǎo)睡眠結(jié)構(gòu)圖，因此可利用它來直接研究各種睡眠狀態(tài)下的腦電活動特點(diǎn)。如失眠癥、睡眠呼吸暫停綜合征、周期性肢體運(yùn)動、發(fā)作性睡病等多種睡眠障礙的檢查。

（三）評價(jià)藥物，觀察療效

癲癎確診病人的指導(dǎo)用藥，藥物治療前后效果比較，如藥物對癲癎波及癥狀的改善，可做出正確評價(jià)。

（四）其他

由于視頻腦電圖可智能地控制腦電圖頻段劃分、導(dǎo)聯(lián)設(shè)置、時間常數(shù)、增益倍數(shù)、濾波及定標(biāo)系統(tǒng)，這些都有利于各種特殊檢查。

（未完待續(xù)）