腦電圖在小兒癲癎診斷中的應(yīng)用價值

河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杜雅坤

巨鹿縣醫(yī)院 趙順鋒 付躍勇

在小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，癲癎是最常見的，它是以反復(fù)癲癎發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)，涉及全身的多神經(jīng)系統(tǒng)疾病，故需要專業(yè)且特異性高的輔助檢查。目前腦電圖檢查除常規(guī)腦電圖外，還有動態(tài)24小時腦電圖，以及目前常用的視頻腦電圖，后者的優(yōu)勢除監(jiān)測時間長外，還可同步攝錄到患者各種癲癎發(fā)作表現(xiàn)，甚至是細微的發(fā)作，通過回放我們可以分析患者癲癎發(fā)作類型，從而確定癲癎綜合征的診斷，進一步指導(dǎo)抗癲癎藥的使用，還可用于癲癎外科領(lǐng)域中初步判斷皮質(zhì)起源區(qū)，對癲癎的診療、癲癎灶的定位和療效評估意義重大[1,2]。另外，腦電圖檢查還可用于癲癎發(fā)作和非癲癎發(fā)作的鑒別診斷。

腦電圖檢查在癲癎診斷中的臨床意義

1.癲癎的確診和分型

腦電圖是確診癲癎和發(fā)作類型的主要客觀依據(jù)，可以記錄癲癎發(fā)作中和發(fā)作間期的各種動態(tài)變化信息，不同的癲癎發(fā)作類型具有不同的腦電圖特性[3]。當(dāng)神經(jīng)元的電活動局限在一側(cè)半球內(nèi)為部分性發(fā)作；局限性電活動擴散至雙側(cè)半球的為部分繼發(fā)全面性發(fā)作；神經(jīng)元的電活動開始就侵犯雙側(cè)半球的為全面性發(fā)作[4]。一些非特異性改變，比如背景活動改變、慢波陣發(fā)、不典型癲癎樣波等，也具有重要參考價值。另外，通過不同的誘發(fā)試驗刺激大腦皮層不同區(qū)域，可增加癲癎樣波出現(xiàn)的陽性率。比如睜-閉眼試驗，通過視覺刺激大腦枕葉皮層神經(jīng)元，誘發(fā)枕葉癲癎或某些肌陣攣癲癎；過度換氣試驗造成低碳酸血癥，誘發(fā)失神發(fā)作；間斷閃光刺激直接刺激枕葉初級視覺皮層神經(jīng)元，誘發(fā)光敏性癲癎和特發(fā)性全面性癲癎。譚竹梅[5]研究顯示，82例癲癎患者，腦電圖不同誘發(fā)試驗與不同類型癲癎樣波出現(xiàn)的關(guān)系，其中常規(guī)腦電圖陽性率為 75.61%，剝奪睡眠腦電圖陽性率為 87.80% ，睡眠誘發(fā)腦電圖陽性率為 85.37%。

2.癲癎病灶的皮層定位

在癲癎外科的治療中，手術(shù)成敗的關(guān)鍵取決于癲癎病灶的精準(zhǔn)定位，不僅要切除病灶，還要盡可能保留腦電功能和減少相應(yīng)并發(fā)癥，目前臨床上普遍應(yīng)用頭皮腦電對癲癎病灶進行定位[6]，并采用頭皮腦電和皮層腦電等與影像學(xué)資料相結(jié)合的手段進行術(shù)前評估[7]。郭莉莉等[8]研究報道，對32例難治性癲癎患者術(shù)前兩周開始進行頭皮視頻腦電圖監(jiān)測捕捉臨床發(fā)作，并根據(jù)結(jié)果放置顱內(nèi)電極及結(jié)合影像學(xué)檢查確定放電區(qū)域，顯示術(shù)前頭皮視頻腦電監(jiān)測定位與術(shù)中皮層腦電定位一致，且前者在顳葉和枕葉癲癎的診斷價值較高。

3.鑒別診斷非癲癎性疾病

發(fā)作性疾病分為癲癎性發(fā)作和非癲癎性發(fā)作，這類疾病兒科常見，且單純根據(jù)臨床癥狀很難確診。牛會玲等[9]對125例符合標(biāo)準(zhǔn)的患兒進行腦電圖檢查并綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦電圖對發(fā)作性疾病的鑒別診斷陽性率高，同時病因分析也具有重要價值。其他非癲癎性疾病包括：暈厥、假性發(fā)作、睡眠行為障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、發(fā)作性運動障礙、偏頭痛等，這些都需要通過腦電圖監(jiān)測進行診斷和鑒別診斷。武豫冬等[10]研究對1430例發(fā)作性疾病的患者進行腦電圖監(jiān)測，癲癎樣放電的檢出率為65.3%。

腦電圖在診斷癲癎中應(yīng)注意的事項

1.腦電圖有癲癎樣放電，但未出現(xiàn)癲癎臨床發(fā)作

約有1.1%～6.8%的健康兒童清醒狀態(tài)腦電圖出現(xiàn)典型癎樣放電，睡眠期出現(xiàn)率可達8.7%[11,12]。健康人群癲癎樣放電受遺傳、年齡和客觀記錄等的影響，健康人群癲癎樣放電多出現(xiàn)在兒童和有癲癎家族史的人群中。鞠玲莉等[13]指出正常兒童癲癎樣放電的主要特點為：(1) 學(xué)齡前兒童常見，隨年齡增長自行消失；(2) 70%呈局灶性放電，往往青春期前自行消失，30%呈廣泛性放電，消失較晚；(3) 局灶性放電在Rolandic區(qū)多見，其次是枕區(qū)，罕見額區(qū)；(4) 一部分人群伴有輕度精神行為和認知問題。雖然癲癎樣放電見于健康人群和非癲癎性疾病人群，但是腦電圖對癲癎的診斷有高度特異性，如果僅有腦電圖癲癎樣放電，表明大腦皮層有異常興奮區(qū)域或癲癎刺激區(qū)[14]，但與臨床癥狀不同步也不能診斷為癲癎，僅可作為增加癲癎發(fā)作風(fēng)險的一項指標(biāo)。

2.有癲癎臨床發(fā)作，但腦電圖無癲癎樣放電

腦電圖正常，也不能排除癲癎的診斷，即使增加各種誘發(fā)試驗和監(jiān)測時間的前提下，腦電圖仍有15%～20%的假陰性率。腦電圖檢查陽性率取決于很多因素：發(fā)作類型、發(fā)作頻率、服用抗癲癎藥、癲癎放電灶太深、強度太小和放電間歇期長等，故為增加陽性率要增加監(jiān)測時間和次數(shù)。例如普通腦電圖癲癎樣放電波陽性率30%～40%，推薦長程視頻腦電圖監(jiān)測，可監(jiān)測到完整的入睡-睡眠-覺醒周期。需要強調(diào)的是，盡可能描記剝奪睡眠或自然睡眠（非藥物誘導(dǎo)的睡眠狀態(tài)），楊麗[15]對146例癲癎患者進行腦電圖檢查，發(fā)現(xiàn)藥物誘導(dǎo)睡眠癲癎樣放電出現(xiàn)率明顯低于剝奪睡眠者，剝奪睡眠者診斷癲癎的陽性率明顯高于藥物誘導(dǎo)者。張彥[16]指出剝奪睡眠是在干預(yù)、禁止患者睡眠的狀態(tài)下記錄清醒期和至少一個完整睡眠周期，禁睡容易增加機體生理負擔(dān)，導(dǎo)致疲乏，降低癲癎的閾值，更容易誘發(fā)癲癎發(fā)作和增加發(fā)作間期放電率。

3.腦電圖僅出現(xiàn)非特異性波（非癲癎樣放電波）

癲癎患者腦電圖包括癲癎樣放電波（棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等）和非特異性波。非特異性波包括：正常腦波成分改變（雙側(cè)半球不對稱、背景活動減慢或消失、睡眠波缺如和極度活躍等）和非陣發(fā)性異常波（局灶性慢波、彌漫性慢波、間斷節(jié)律性慢波等）[17]。當(dāng)發(fā)作間期腦電圖僅出現(xiàn)非特異性波，不能確診癲癎時，應(yīng)囑家長密切觀察病情，再次出現(xiàn)無熱驚厥或其他發(fā)作形式時，可復(fù)查腦電圖，并考慮診斷癲癎。

4.兒童腦電圖檢查應(yīng)注意年齡因素

與成人腦電圖不同，兒童期腦電圖有其獨有的特點，其大腦發(fā)育成熟是個動態(tài)過程，腦電圖個體差異較大，遺傳度高，隨著年齡增長慢波減少、快波增多，與其增長速度、性別差異、不同腦區(qū)發(fā)育程度等有密切關(guān)系[18]。如新生兒因大腦皮層發(fā)育不成熟、神經(jīng)元同步性差放電波不典型、不固定；4～9歲兒童思睡期陣發(fā)性高波幅慢波插入背景快波時，易被誤診為棘慢波；3～5歲兒童頂尖波可以非常高、尖，波及范圍大，可以不同步、不對稱，易被誤診為異常尖波；過度換氣時出現(xiàn)接近3 Hz廣泛性高波幅慢波爆發(fā)是生理現(xiàn)象，當(dāng)夾雜肌電偽差或低波幅小快波時，疊加起來酷似棘慢波。

5.腦電圖檢查各種偽差識別

偽差是指非腦源性電位活動，常與異常腦電活動很相似，為醫(yī)師分析腦電圖造成很大干擾，臨床上容易造成誤診。偽差主要來自兩方面，生理性偽差（包括心電、肌電、眼球運動、哭鬧和出汗形成鹽橋偽差等）和非生理性偽差（包括儀器、電極、環(huán)境、數(shù)字技術(shù)偽差等）[17]。尚姍姍[19]通過100例患兒視頻腦電圖臨床分析，改良電極的固定方法、加強患兒頭部皮膚護理，給予患兒獎勵可減少偽差的發(fā)生，提高檢查的準(zhǔn)確率，有利于患兒的準(zhǔn)確治療。

6.藥物對癲癎樣放電波的影響

鎮(zhèn)靜催眠類藥物讓患者快速進入睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致藥物性快波和非特異性慢波增多，有一定抗驚厥作用，會造成癲癎樣放電陽性率降低[15]；抗癲癎類藥物除控制癲癎發(fā)作外，也抑制癲癎樣放電。上述藥物均會使癲癎樣放電波在波形、波幅及頻率等方面改變，甚至使放電波不典型，但不會發(fā)生本質(zhì)變化。另外，對于特殊不合作的患兒必要時給予藥物誘導(dǎo)睡眠，為得到有用的腦電圖資料是允許的。

癲癎除了以抽搐發(fā)作為特征，還會產(chǎn)生生理、心理、認知等相關(guān)疾病，癲癎患者如果合并認知障礙，會使記憶、語言、注意力、操作等方面受影響[20]。多數(shù)研究顯示，癲癎首發(fā)年齡越早、發(fā)作越頻繁、病程越長，對患者認知功能損傷越嚴重，難治性癲癎患者更突出[21]。Witt等[22]研究顯示，在確診為部分性癲癎的患者中，約1/3患者 5年后有全面性認知功能減退，其中大部分患者18～22年后出現(xiàn)認知障礙。Woodward等[23]指出反復(fù)癲癎發(fā)作使大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受到破壞，甚至壞死，使相鄰神經(jīng)元間突觸連接中斷或減弱，各腦區(qū)域間灰白質(zhì)聯(lián)絡(luò)異常，導(dǎo)致認知功能障礙。因此，腦電圖是監(jiān)測大腦皮層神經(jīng)元電活動的重要檢查，臨床醫(yī)師應(yīng)該結(jié)合具體臨床癥狀對癲癎患兒進行早診斷、早治療。