1M3S管理模式在手術(shù)安全核查中的應(yīng)用

申海艷，劉衛(wèi)紅

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 手術(shù)部，湖南 長沙 411001)

隨著患者法律意識(shí)和自身維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛越來越多。世界衛(wèi)生組織多次呼吁各成員國高度關(guān)注患者安全，提出全球共同努力，開展保證患者安全的行動(dòng)[1]。手術(shù)安全核查是減少手術(shù)失誤、保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，保障正確的手術(shù)患者、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式是患者安全的十大目標(biāo)之一[2]。2011年我院在長期探索和實(shí)踐中建立了保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的安全-關(guān)愛(SAFE-CARE)質(zhì)量安全管理體系[3]，2016年我院護(hù)理部在醫(yī)院SAFE-CARE管理體系的指導(dǎo)下建立了1M3S護(hù)理質(zhì)量管理體系[4]，該體系包括護(hù)理管理、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理服務(wù)和護(hù)理安全四部分，即：規(guī)范管理(management，M)、提高技能(skill ，S)、改善服務(wù)(service，S)、保障安全(safety，S)，該體系的應(yīng)用能進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系的建設(shè)，提升護(hù)理質(zhì)量，提高工作效率，確保護(hù)理安全。2016年我科將1M3S管理模式應(yīng)用到手術(shù)安全核查中，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇長沙市某所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院手術(shù)室的手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生為研究對(duì)象。2015年12月，1M3S實(shí)施前共納入120名手術(shù)人員，其中，手術(shù)室護(hù)士40名(33.3%)、手術(shù)醫(yī)生40名(33.3%)及麻醉醫(yī)生40名(33.3%)；男58名(48.3%)、女62名(51.7%)；年齡22～56歲，平均(30.23±6.97)歲；職稱：初級(jí)職稱60名(50%)、中級(jí)職稱44名(36.7%)、高級(jí)職稱16名(13.3%)；工作年限1～36年，平均(9.39±8.12)年。2016年12月，1M3S實(shí)施后共納入120名手術(shù)人員，其中，手術(shù)室護(hù)士40名(33.3%)、手術(shù)醫(yī)生40名(33.3%)及麻醉醫(yī)生40名(33.3%)；男65名(54.2%)、女55名(45.8%)；年齡21～52歲，平均(31.07±7.30)歲；職稱：初級(jí)職稱65名(54.2%)、中級(jí)職稱38名(31.7%)、高級(jí)職稱17名(14.2%)，工作年限1～32年，平均(9.97±8.02)年。所有人員均自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)范管理 (1)成立管理小組：成立手術(shù)安全核查質(zhì)量控制管理小組，小組成員包括醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、手術(shù)室護(hù)士長以及質(zhì)控員(手術(shù)室護(hù)士)共6人；(2)建立全面質(zhì)量控制管理體系：建立醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、科護(hù)士長三級(jí)質(zhì)量控制體系，由醫(yī)務(wù)部及護(hù)理部對(duì)手術(shù)安全核查內(nèi)容、流程進(jìn)行規(guī)范，由科護(hù)士長及質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量控制與改進(jìn)。

1.2.2 提高技能 (1)理論培訓(xùn)：培訓(xùn)內(nèi)容包括手術(shù)安全核查制度、時(shí)間、內(nèi)容、方法等，采取集中授課的形式對(duì)手術(shù)人員包括手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行理論培訓(xùn)，增強(qiáng)手術(shù)人員安全核查意識(shí)，提高配合度；(2)視頻觀摩：由手術(shù)部、麻醉科聯(lián)合普外科手術(shù)醫(yī)生拍攝手術(shù)安全核查操作視頻，并組織手術(shù)人員進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)，同時(shí)在手術(shù)室進(jìn)行視頻循環(huán)播放；(3)操作考核：由醫(yī)務(wù)部及護(hù)理部統(tǒng)一組織對(duì)手術(shù)部、麻醉科以及外科所有手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查操作考核，對(duì)考核不合格者繼續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)，直至考核合格。

1.2.3 保障安全 (1)嚴(yán)格執(zhí)行安全核查流程：嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前暫停期流程，進(jìn)行切皮前的安全核查后，方可開啟切皮刀片上臺(tái)，對(duì)眼科手術(shù)則在核查后方可開啟手術(shù)貼膜上臺(tái)；(2)完善監(jiān)督機(jī)制：由科護(hù)士長、質(zhì)控員及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行手術(shù)安全核查情況的監(jiān)督和督促，并建立獎(jiǎng)懲制度;(3)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：由科護(hù)士長每周抽查10～20臺(tái)手術(shù)3次安全核查情況；1名質(zhì)控員負(fù)責(zé)每月抽查10份術(shù)后病歷，檢查安全核查單記錄的準(zhǔn)確性和完整性；1名質(zhì)控員負(fù)責(zé)每月抽查10名手術(shù)人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括手術(shù)安全核查制度、核查內(nèi)容、核查方法知曉情況以及核查實(shí)際執(zhí)行情況。

1.2.4 改善服務(wù) (1)細(xì)化安全核查流程：修改現(xiàn)有執(zhí)行制度，當(dāng)主刀醫(yī)生未能及時(shí)到場時(shí)，麻醉實(shí)施前的安全核查可由本組具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)生代為執(zhí)行，主刀醫(yī)生到場后，再與主刀醫(yī)生進(jìn)行核查；手術(shù)結(jié)束主刀醫(yī)生下臺(tái)后，巡回護(hù)士與主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行第三次部分項(xiàng)目的核查(手術(shù)名稱、標(biāo)本、引流管、尿管、患者去向等)；(2)提醒及督促：每個(gè)環(huán)節(jié)的核查均由巡回護(hù)士及洗手護(hù)士進(jìn)行提醒和督促。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)安全核查質(zhì)量考評(píng)：根據(jù)有關(guān)政策及參考文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)《執(zhí)行手術(shù)安全核查質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，用于評(píng)價(jià)手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查知識(shí)的知曉情況，內(nèi)容包括核查制度、核查內(nèi)容、核查方法、核查時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行考核，共7項(xiàng)，1項(xiàng)以上不知曉即為不合格。由手術(shù)安全核查質(zhì)量控制管理小組，在1M3S管理模式實(shí)施前(2015年12月)和實(shí)施后(2016年12月)，對(duì)手術(shù)室120名手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查知識(shí)考核；(2)手術(shù)安全核查執(zhí)行率：對(duì)麻醉實(shí)施前、切皮前及患者離開手術(shù)室前的3次核查情況進(jìn)行抽查，核查時(shí)間正確、內(nèi)容完整、填寫規(guī)范則為執(zhí)行到位，1項(xiàng)未落實(shí)則為未執(zhí)行。由手術(shù)安全核查質(zhì)量控制管理小組，在1M3S管理模式實(shí)施前(2015年12月)和實(shí)施后(2016年12月)，每日將全部擇期手術(shù)臺(tái)次進(jìn)行編號(hào)，隨機(jī)抽取20臺(tái)手術(shù)，并調(diào)查該手術(shù)的安全核查執(zhí)行情況。(3)護(hù)理文書書寫完整率：根據(jù)有關(guān)政策及參考文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)制定《護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》，用于評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理記錄書寫情況，包括記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、字跡清晰等情況，共6項(xiàng)，1項(xiàng)以上不符合即為不合格；由手術(shù)安全核查的質(zhì)控員，在1M3S管理模式實(shí)施前(2015年12月)和實(shí)施后(2016年12月)，到麻醉復(fù)蘇室抽查120份術(shù)后病歷的手術(shù)安全核查單書寫情況。

2 結(jié)果

2.1 1M3S管理模式實(shí)施前后手術(shù)人員安全核查知識(shí)考核合格率的比較 結(jié)果顯示，1M3S管理模式實(shí)施后，手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查制度、內(nèi)容、時(shí)間、方法的知曉率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)安全核查知識(shí)考核合格率分析[n(%)]

2.2 1M3S管理模式實(shí)施前后手術(shù)安全核查執(zhí)行情況的比較 結(jié)果顯示，1M3S管理模式實(shí)施后，手術(shù)安全核查執(zhí)行率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 手術(shù)安全核查執(zhí)行率分析[n(%)]

2.3 1M3S管理模式實(shí)施前后手術(shù)安全核查單書寫質(zhì)量的比較 結(jié)果顯示，1M3S管理模式實(shí)施后，手術(shù)安全核查單書寫完整率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后手術(shù)安全核查單的記錄完整率分析[n(%)]

3 討論

3.1 1M3S管理模式有助于提高手術(shù)人員對(duì)安全核查知識(shí)的知曉率 手術(shù)安全核查是一項(xiàng)涉及多部門、多人員、多環(huán)節(jié)的復(fù)雜繁瑣的過程，需要患者、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士相互協(xié)調(diào)、溝通和配合才能順利完成。在實(shí)際工作中，有些手術(shù)醫(yī)生認(rèn)為護(hù)士或其他人員已進(jìn)行過核查，從而具有僥幸心理，對(duì)三方共同核查不夠重視，核查時(shí)不夠主動(dòng)參與[5]；手術(shù)室護(hù)士接患者進(jìn)手術(shù)間時(shí)進(jìn)行核對(duì)、麻醉醫(yī)生與患者進(jìn)行麻醉談話和簽字時(shí)進(jìn)行核對(duì)，工作內(nèi)容重復(fù)，存在抵觸心理。因此如何不斷地強(qiáng)化手術(shù)人員安全核查人人參與的意識(shí)，確保安全核查有效的實(shí)施顯得尤為重要。本研究采用1M3S管理模式，由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部聯(lián)合手術(shù)部采用多種形式對(duì)手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)安全核查內(nèi)容、方法、時(shí)機(jī)等知識(shí)培訓(xùn)和操作考核，并確保所有手術(shù)人員均能參加培訓(xùn)和考核，從而使手術(shù)人員掌握手術(shù)安全核查的內(nèi)容和方法，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查的認(rèn)識(shí)和重視，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，提高手術(shù)人員主動(dòng)參與手術(shù)安全核查的依從性。同時(shí)通過將安全核查流程拍攝成視頻，在手術(shù)室的電子屏幕上循環(huán)播放，強(qiáng)化手術(shù)人員對(duì)手術(shù)安全核查的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)手術(shù)人員主動(dòng)參與手術(shù)安全核查。

3.2 1M3S管理模式有助于提高手術(shù)安全核查的執(zhí)行率 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施1M3S管理模式能提高手術(shù)安全核查執(zhí)行率。研究表明手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)安全核查的執(zhí)行率僅為60.66%[6]，二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院均有手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)參與核對(duì)的現(xiàn)象[7]，91.07%的手術(shù)人員認(rèn)為有必要建立手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的監(jiān)管機(jī)制[8]。我科在實(shí)施1M3S管理模式后，成立質(zhì)量控制小組，建立全面的三級(jí)質(zhì)量控制體系，細(xì)化并改進(jìn)手術(shù)安全核查流程，加大監(jiān)督機(jī)制，并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，手術(shù)安全核查的執(zhí)行率明顯提高。

3.3 實(shí)施1M3S管理模式有助于提高手術(shù)安全核查單的書寫質(zhì)量 手術(shù)安全核查表中各項(xiàng)目填寫是否有缺項(xiàng)或漏簽名等情況是監(jiān)督手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的重要措施[9]。2015年及2016年我科隨機(jī)抽取麻醉復(fù)蘇室的術(shù)后患者的病歷各120份，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施1M3S管理后手術(shù)安全核查單書寫的完整率明顯提高，尤其是手術(shù)醫(yī)生漏簽名的現(xiàn)象明顯改善。部分手術(shù)醫(yī)生對(duì)安全核查的簽名不重視、不及時(shí)，認(rèn)為可以回到病房再簽，或在患者出院后病歷歸檔時(shí)，也會(huì)將未簽名處補(bǔ)充完整；部分醫(yī)生覺得麻煩，在麻醉前將三次簽名全部簽完，針對(duì)這一現(xiàn)象，我科在進(jìn)行手術(shù)安全核查質(zhì)量督查時(shí)，要求三方核查后立即簽名，并建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)核查表填寫缺漏項(xiàng)、未及時(shí)簽名、代簽名或提前簽名等現(xiàn)象給予相應(yīng)的處罰，從而提高手術(shù)安全核查單的書寫質(zhì)量。

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