失能失智老人護理員負性情緒來源及緩解方式的質(zhì)性研究

馮焱森，沈軍，徐然

(1.重慶醫(yī)科大學 護理學院，重慶 400016；2.成都中醫(yī)藥大學 護理學院，四川 成都 611137)

我國老齡化進展迅速，養(yǎng)老負擔加重，養(yǎng)老護理員嚴重不足[1]，尤其是失能、失智老人照顧者，其往往承受著極大的身心壓力，較易出現(xiàn)心理健康問題。而此類問題既會影響失能、失智老人的照護質(zhì)量，又會減弱護理員的職業(yè)認同感[2]，故發(fā)掘失能、失智老人護理員的負性情緒來源及調(diào)節(jié)方式尤為必要。養(yǎng)老護理員為正式照顧者，指對老年人生活進行照料和護理，并以此為職業(yè)獲得一定報酬的服務人員[3-4]。不同于居家護理員，醫(yī)院及養(yǎng)老機構(gòu)中的護理員與老人無親緣關系、工作處境獨特、專業(yè)性要求較高、與家屬溝通較少，其情緒狀態(tài)具有一定特殊性[2]。目前針對老年人照顧者感受的研究多集中在對家庭照顧者的探討，或?qū)ζ浣箲]、抑郁等情緒障礙的定量研究，而缺乏對醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)環(huán)境中護理員照護體驗的深入了解。本研究旨在通過質(zhì)性研究，對醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)失能、失智老人護理員負性情緒來源及目前可獲得的緩解方式進行討論，為今后對護理員的管理及培訓提供依據(jù)與建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法[5]，選取重慶市某三級甲等醫(yī)院老年科和重慶市某老年養(yǎng)護中心的從事失能、失智老人照顧職業(yè)的護理員為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)以照護失能、失智老人為職業(yè)且工作3個月以上；(3)對本研究知情并自愿參與本研究。排除標準：(1)語言理解及表達能力受限；(2)家人或無償照顧者。研究樣本量以信息飽和為原則，即以有用信息重復出現(xiàn)且不再有新的主題呈現(xiàn)。失智、失能老人護理員的一般資料詳見表1。

表1 受訪護理員的一般資料

1.2 研究方法 采用現(xiàn)象學研究方法，對研究對象進行面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談。根據(jù)受訪者意愿，選擇如小會議室等安靜隱蔽的環(huán)境作訪談地點。訪談前先自我介紹，說明研究目的及內(nèi)容，承諾嚴格遵守保密原則、對所有資料匿名處理。征求錄音同意，以取得受訪者的信任和配合，以保證材料真實性，并讓其簽署知情同意書。訪談全程錄音，并對受訪者的非語言行為詳細記錄。訪談以“最近心情怎樣，工作還順利么？”開始，以引導對方說出負性情緒來源及緩解因素為線索，主要圍繞以下問題展開：(1)工作中有沒有給你帶來負面情緒的事情/狀況？(2)有哪些情況會讓你感到壓力大/心情很糟糕/很好？請結(jié)合具體事例談談。(3)這份工作對你的生活狀態(tài)有哪些影響，或者給你帶來哪些喜怒哀樂？(4)在接手一項照顧工作時你最在意什么？(5)你平時如何排解自己的情緒/壓力呢？研究者以訪談提綱為引導，結(jié)合實際溝通情況靈活調(diào)整，并根據(jù)受訪者提供的信息有選擇性地深入，以提高訪談質(zhì)量。對受訪者的任何語言予以尊重，并鼓勵提供更具體的描述。根據(jù)調(diào)查目的、專家意見、預調(diào)查反饋制定正式訪談提綱。每次訪談約為30～60 min。

1.3 資料的分析與整理 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)化為文字。資料分析借助NVivo 11軟件，采用Colaizzi的內(nèi)容分析法進行資料的分析[6]：(1)仔細閱讀所有記錄；(2)析出有重要意義的陳述；(3)對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；(4)將編碼后的觀點匯集；(5)寫出詳細、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點；(7)返回參與者處求證。通過對資料的細致分析、推理，提煉出失能失智老人護理員工作中負性情緒來源及緩解因素，共性部分歸納成主題和要素。

2 結(jié)果

2.1 負性情緒來源

2.1.1 實施照顧困難

2.1.1.1 老人不配合/故意刁難 醫(yī)院及及養(yǎng)老機構(gòu)護理員均認為老人不配合或故意刁難，是導致其氣憤、耐心消磨最大的因素，多見于認知正常老人，因失智而導致老人不配合的情況次之。C4：“累倒無所謂，最煩人的就是，她本來做得到，但覺得拿錢雇你，就要你來做?！盋2：“最煩的是他一點都不配合?！盋5：“像沒有意識的人，大小便他也不知道，這種都沒什么，如果有意識的情況下，那就很氣人……你剛坐下，馬上喊你做事，見不得你休息?！盋10：“最不好的就是喂飯的時候，你喂她不吃……藥粉沖的藥全部吐出來，她認為已經(jīng)吃了，怎么說都不吃，可藥不能不吃啊。”C7：“哄她吃飯，她很兇地讓你少說那些……我不知道該怎么辦?！?/p>

2.1.1.2 和老人溝通困難 護理員常因老人的固執(zhí)己見、無理要求、不擅溝通及與老人理解差異，而感到無奈、焦慮、急躁。C9：“老人總按自己的意思來，而情況不允許，你要不聽她的，她就不高興。”C13：“對一些無理要求，比如夏天要穿羽絨服，沒法講道理?！盋8：“你問她，她什么也不說，所以我都不知道她怎么想的，溝通不了，氣人得很?！盋12：“有誤會就弄得不高興……不懂她的想法，我肯定著急。”

2.1.1.3 被老人誤解或責怪 一些非失智老人對護理員存在專業(yè)、個人品質(zhì)上的不信任，產(chǎn)生誤解或責怪，令護理員感到氣憤、委屈和無奈。C12：“她特別固執(zhí)，我說什么她都不信，可我都是按醫(yī)生交代的做的。”C10：“許多老人不聽、不信你說的，出了問題又來怪你。”C5：“水果放到冰箱，偏說你吃了，說不清楚啊，畢竟有點癡呆，可這種氣人吶?！盋11：“有些沒說清，她又跟家屬說是你沒有照顧好，這一面之辭，挺委屈的?！?C9：“只要看見你不是醫(yī)生護士，就把自己的東西藏起來……特別不相信你，有時為她好還要被冤枉，所以我也不愿跟老人多說，說多了還要擔責任?！?/p>

2.1.2 職業(yè)中的獲得感不足

2.1.2.1 缺乏他人的理解尊重 護理員因是雇傭人員，無親緣關系，故常得到家屬的不信任、不滿。家屬的過分要求或不理解被認為是導致照顧信心受損的重要因素。尤其是個體護理員，缺乏組織支持，更容易引發(fā)和家屬間的矛盾。家屬對護理員地位的輕視也減弱了照顧動力。C4：“你晚上熬了夜，有些家屬白天來占著椅子不準你睡，那種做著都沒有信心，人又不是機器……她覺得她掏錢了，你就該受累。”C1：“有一次家屬打電話問患者吃飯沒有，我說勸了無數(shù)次，他不吃，家屬的意思好像覺得我不給他吃。”C13：“有些老人對護理員不是很在乎的態(tài)度?！盋9：“家屬過來了，也不搭理你，就是有點看不起你嘛?！?/p>

2.1.2.2 缺乏工作成就感 護理員對工作意義和價值的評價較低、對自身照顧價值定位不高、成就感嚴重缺乏，這在年輕或男性護理員身上較明顯。C7：“有時候我都不知道我做這些有什么意義？”C2：“人嘛，就是找個職業(yè)先做著……肯定是為了掙錢嘛?！盋3：“反正要生活嘛，有活做就行。”C13：“自己不像女護理員那么(靈巧、熟練)，有時候掌控不了，跑來跑去搞不定，也無奈……專業(yè)知識沒那么多啊。”C8：“有時候?qū)先?，你想幫也不知道怎么辦，也覺得就把她照看一下就行了?！?/p>

2.1.2.3 不能滿足職業(yè)期待 由于成就感獲得不足，導致缺乏發(fā)展信心。特別是低年齡段護理員，其職業(yè)期待未能滿足，加之缺乏精神關懷，護理員的職業(yè)滿意度幾乎消失。C6：“覺得自己20多歲，做的不像這個年紀該做的事……每天做重復的事情，很沒有激情?！盋13：“剛來的時候，去給一個爺爺喂水，他就直接潑過來，心里還是有點(苦惱)……別人都有事情做，誰會來安慰你，后面也就習慣了(苦笑)?！?/p>

2.1.2.4 缺少個人時間及活動自由 護理員的個人時間、活動受到極大限制，照顧環(huán)境壓抑，且繁重的照護任務使之無法照顧自己的家庭，則護理員易產(chǎn)生厭煩、焦慮等情緒。C2：“要喂他吃，擦身，反正什么都要做，唉呀，就是累。” C8：“最頭疼的就是排班，唉，休息時間太少?！盋11：“晚上她不睡，看到我還要把我趕出去，我還要躲著她睡，真的快要崩潰了！” C6:“一位婆婆剛來時，關心她吃飯沒，她都要兇你，但還不是要面對。” C2：“我媽都還生病躺在床上，三姊妹輪著照顧，輪到我就早上五點鐘回去，把我媽看了再回來給他弄?！盋3：“她不出去你也沒法私自出去，要去買日用品還要想著她大小便?！盋2：“在醫(yī)院空氣不好，悶！帶來壓力，不自由，一點都不自由……家屬來了，你又沒在，他就不高興?！?/p>

2.1.3 主題3：合作者支持不足

2.1.3.1 缺乏專業(yè)人員支持 護理員缺乏醫(yī)護或管理者的指導、幫助、關心。表現(xiàn)為護理員面對無法回避又難以解決的護理問題時缺乏知識、經(jīng)驗、人力支援而產(chǎn)生無助感。當護理員不得不采取強迫的方式解決時，一些行為可能已在其不知情的情況下形成虐待，遭到埋怨，而護理員則感到無奈。C1：“一般喂飯都是強迫性給他吃，家屬有次從電話聽到了，后面就說我……但他不吃我也不能不喂啊。”C9：“她覺得我說的都不對，光聽醫(yī)生護士的，像開的藥她都不吃，急人啊，護士一來就聽話吃了，但我也不能老找他們啊?！盋3：“她輸著液，突然有個事情，要沒人能幫忙看著就沒辦法離開?！盋1：“我就是怕他病情有變化，怕他不好，只能自己操點心。”

2.1.3.2 缺乏良好的工作氛圍 養(yǎng)老機構(gòu)護理員除照顧老人外還要處理和同事、上級的關系，而不和睦的氛圍也將導致護理員精力消耗，情緒受損。C12：“有時候同事之間有些矛盾，相處起來也很影響上班的心情?！?C9：“剛工作的時候，遇到過在我背后說我對老人不好什么的，根本沒有的事，所以當時真的很氣?！?C11：“管我們的人，她光按自己的意思去安排，有時候都沒想想這些老人行不行，讓你很不好辦，跟她犟肯定要吃虧嘛?！?/p>

2.2 情緒緩解因素

2.2.1 認知調(diào)整

2.2.1.1 團隊的精神文化培養(yǎng) 不同于個體護理員，養(yǎng)老機構(gòu)護理員受團隊精神氛圍、核心人物性格的影響較明顯，護理員情緒既可被團隊激勵帶動，亦可被消極氛圍侵蝕。領導的關心、積極態(tài)度、對關懷氛圍的培養(yǎng)均可抵消部分負性情緒。C9：“我們組長做事積極，自己還是會受影響嘛……晨會上領導有時候還要表揚你，你肯定也會積極點?！盋6:“領導挺重視大專護理員的，也算安慰吧。” C19：“這兒經(jīng)常組織節(jié)目還有生日會，覺得婆婆爺爺們還挺可愛的。”

2.2.1.2 自我認知轉(zhuǎn)變 當護理員得到老人、家屬的理解和感情回報時，會因?qū)Ψ降挠押枚纳茟獙Ψ绞?。調(diào)整心態(tài)、尋找成就感等途徑也可消除部分負性情緒的影響，亦顯示了因?qū)先?、家屬或工作的認知轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的情緒緩解作用。C12：“接觸久了之后，就理解她為什么會這樣，她清楚的時候還會愧疚。”C4：“她家屬對我很好，我也滿意，已經(jīng)照顧她快3年了?！盋7：“多接觸正能量，多想有意義的，也會更有耐心……有時候他們被你逗得笑，你心情也好啊?！盋5：“我沒有憑什么要我做的想法，照顧那個爺爺3天下來，家屬就覺得我千萬不能走……我盡心盡力做，患者和家屬心都是亮的嘞！”

2.2.2 情緒排解

2.2.2.1 注意力轉(zhuǎn)移 護理員工作重復性強，環(huán)境封閉，常使其感到壓抑，甚至煩躁。許多護理員試圖通過轉(zhuǎn)移注意力的方式進行緩解。C11：“平時就看電視、手機，不然太無聊了?！盋12：“偶爾也會找別人聊天，聊完心情就好了，或者陪她去活動室看打麻將。”

2.2.2.2 情緒發(fā)泄 僅有少數(shù)護理員選擇將負性情緒更直接地發(fā)泄出來。C8“我就是要去后面山上喊一喊，不喊不行，那我早崩潰了?！?/p>

3 討論

3.1 失能失智老人護理員負性情緒來源及其緩解方式 本研究發(fā)現(xiàn)失能、失智老人護理員的負性情緒來源多分布在實施照顧困難，職業(yè)獲得不足及支持缺乏3個方面。實施照顧困難方面，老人的性格、對護理員不信任、和護理員溝通困難及疾病尤其是失智等因素可增加照顧阻力。Barbic等[7]認為掌控感/技能掌握是影響照顧者情緒的一大因素，當照顧問題難以解決時，照顧者的掌控感被削弱，從而導致負性情緒。職業(yè)獲得方面，護理員被輕視、誤解，缺乏他人關心均導致其精神獲得嚴重不足、對職業(yè)認同度極低。受訪者多以“你”做主語代指自己，體現(xiàn)出對他人理解的渴望，同時家屬的態(tài)度也一定程度地影響了護理員對老人的態(tài)度。本組訪談中多位護理員反復提及相比身體勞累，“心累”才是照顧過程中的最大感受，這也反映其精神獲得及情緒排解的不足。在支持方面，護理員不擅長求助他人，遇到問題時缺乏咨詢幫助和情感支持，而不得不強迫性地解決問題，久之則既降低了護理員的憐憫和積極性，也會增強外界不滿，并產(chǎn)生惡性循環(huán)，正如一位護理員所說：“時間久了，心就硬了”。同時長期憑個人想法解決問題，也易導致不良的應對方式。護理員休息不足、負擔重，活動空間、時間也極受限制，這提示臨時照看服務的需求不僅僅在于家庭照顧者，也存在于護理員中，故管理者可適當提高班次的靈活度。而從其自行采取的緩解方式來看，護理員對合理處理情緒的重要性認識不足、方式匱乏、知識欠缺，護士應給予該方面干預。

3.2 護理員與家庭照顧者負性情緒來源的比較 家庭照顧者的感受和護理員基本相同。多數(shù)研究[8-11]提及家庭照顧者的心理、身體負擔過重；在相關社會支持需求研究[11-12]也顯示，照顧者對心理及生活護理支持的需要。另外，有效溝通受阻[8]、個人自由受限[9-10]、被護理問題困擾[9]、健康受損[10]等均為家庭及職業(yè)照顧者的共同負性情緒來源。而家庭照顧者的其他情緒來源，如家庭關系受影響、經(jīng)濟負擔過重等[10]，并未在本組護理員的結(jié)果中出現(xiàn)。但護理員所面臨問題中最不同于家庭照顧者的是，家屬或老人的懷疑或誤解。且護理員年齡集中在40～50歲[13]，家庭壓力大，但由于工作性質(zhì)，無法照顧家人，易導致其分心、對家人愧疚及身體負擔更重。另外，團隊文化氛圍也是其獨有因素。

3.3 改善養(yǎng)老護理員負性情緒的策略構(gòu)想及建議

3.3.1 加強能力及素質(zhì)培訓，提升社會認可 護理員負性情緒來源主要有社會地位低、應對能力不足、身心健康忽視等。方水芹等[13]研究顯示，國內(nèi)養(yǎng)老護理員將近一半屬于無證在崗。這表示近一半的護理員缺乏組織約束及培訓，專業(yè)化程度低，導致社會對該群體的偏見以及個體(尤其是年輕人)對職業(yè)價值的否定。曾莉[11]也提出，照顧者社會支持不足的原因包括提供支持服務的人群綜合能力仍不匹配需求。應加強護理員能力與素質(zhì)的培訓，規(guī)范市場，一方面可提高照護質(zhì)量以及護理員的專業(yè)性、成就感、社會認可度，另外還可間接提升家庭照顧者的社會支持。

3.3.2 構(gòu)建信任關系，促進精神獲得 Zegwaard等[14]發(fā)現(xiàn)，護士在提供指導的同時構(gòu)建信任關系對照顧者精神健康十分有益，而信任則由護士的理解、寬容、對個體的引導而建立。本研究也提示團隊精神鼓舞，尤其是核心人物的精神帶動，可一定程度地減少護理員的不良情緒和懈?。涣忠愕萚8]發(fā)現(xiàn)，他人的關懷可增強照顧者信心；Raude[15]也提出“關懷是被感染的”。故護士或管理者應視護理員為合作者[16]，而非下屬，主動關懷、了解護理員的困難并盡量提供解決策略，對其咨詢不敷衍，以避免護理員也進而敷衍，增加虐待風險；在護理員間培養(yǎng)寬容、理解、積極的環(huán)境，給予精神獎勵和鼓舞，幫助其樹立對自身照顧價值的正確認識；充當護理員和老人、家屬間的“潤滑劑”，促進三者之間融洽相處。

3.3.3 調(diào)整不合理認知，提供心理支持 心理學家Ellis認為，改變情緒的是認知，而非外界事件[17]。本研究中，護理員即從老人或家屬的情感回報中得到了情緒緩解。在此過程中護理員不自覺地調(diào)整了認知，更易共情。但若缺少他人引導，護理員很難主動采取認知調(diào)整策略以改善情緒。本研究中雖有案例采用主動性策略，如“調(diào)整心態(tài)”，但數(shù)量稀少且在技巧和強度方面不足。故護士可適當提供情緒調(diào)節(jié)輔助，如合理情緒療法[18]、認知重評策略[19]等。

3.3.4 鼓勵合理發(fā)泄，提供交流平臺 除情緒的調(diào)整外，情緒的排解也是處理情緒的重要部分。從本研究結(jié)果可看出，護理員的情緒排解方式單一，知識不足。故護士應指導其合理發(fā)泄，幫助擴展并建立發(fā)泄途徑；如組織工作交流會[11]，使護理員間獲得情感支持和經(jīng)驗共享。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，失能失智老人護理員負性情緒來源與家庭照顧者有一定差異，且對其情緒緩解的重視不足、通道缺乏，其心理健康狀況不容忽視。目前對護理員群體的要求日益增高，而對個體的培養(yǎng)及關懷較缺乏，二者的不同步性使得護理員壓力增加而應對不足。醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的護士及管理者應正視合作關系，抓住負性情緒的來源，為護理員提供心理及信息支持、促進獲得，有針對性地削弱不良問題的影響并盡力營造有支持系統(tǒng)、關系和睦的工作環(huán)境，以減輕照顧者壓力，提高老年人生活質(zhì)量。

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