太極拳運動對冠心病患者生理指標及生活質量影響的系統(tǒng)評價

陳梓，喻惠丹，張凝凝

(武漢大學健康學院 護理系,湖北 武漢 430071)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是由于冠狀動脈粥樣硬化導致血管腔狹窄或阻塞，冠狀動脈供血相對不足，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病，是心血管疾病中最常見和病死率最高的一種[1]。由于生活水平提高、生活節(jié)奏加快、高脂飲食、工作壓力加大、缺乏鍛煉等原因，冠心病的發(fā)病率逐年增加。2011年世界衛(wèi)生組織(Word Health Organization ,WHO)數(shù)據(jù)[2]顯示，每年有超過1730萬人死于心血管疾病，其中冠心病是主要類型之一。在中國，每年因心血管疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用高達 1300 億元，而冠心病患者的平均醫(yī)療費用位居各疾病之首，給社會和家庭造成了巨大的醫(yī)療負擔[3]。目前，冠心病的治療主要包括藥物和非藥物治療，其中運動鍛煉是非藥物治療的主要內容之一，規(guī)律的運動鍛煉對改善血壓、血脂等生理指標有積極作用[4]，同時運動鍛煉所產(chǎn)生的經(jīng)濟成本低，是一種經(jīng)濟有效的輔助治療方式。太極拳運動是我國的傳統(tǒng)健身運動，是一種柔和、緩慢的運動,對身體的姿勢及整體動作有較高要求。在拳理上,太極拳講究動靜、剛柔、內外互用,強調柔、緩、慢、松、靜、圓、連、整、穩(wěn)[5-6]，該運動對運動環(huán)境、運動形式、運動強度無特別要求，是一種安全、簡便易行且經(jīng)濟實用的運動方式。有研究[7-10]表明，太極拳運動能幫助改善心血管疾病患者的生理指標、生化指標、軀體功能、生活質量及抑郁情緒。盡管有研究[11-13]報道，太極拳運動對冠心病患者的生理、生化等指標有積極影響，但是由于單個研究的樣本量有限，干預頻次及干預時間不同,或研究本身存在局限性，對于太極拳運動干預的效果尚未達成一致結論。此外，雖然已有太極拳運動對心血管疾病患者影響的相關系統(tǒng)綜述[7,14-16]，但尚缺乏太極拳運動干預對冠心病患者生理指標及生活質量影響的系統(tǒng)評價。鑒此，本文對冠心病患者進行太極拳運動干預的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)進行系統(tǒng)評價，綜合評價太極拳運動對冠心病患者的作用，旨在為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 由2名評價員分別獨立檢索中/英文公開發(fā)表的RCT。中文以“冠心病/心肌梗死/心肌缺血/心絞痛/冠狀動脈粥樣硬化，太極/太極拳,隨機對照試驗”為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊資源整合服務平臺。英文以“myocardial ischemia/coronary disease,tai ji/tai chi/tai ji quan/tai chi chuan,randomized controlled trial”為檢索詞，計算機系統(tǒng)檢索Cochrane圖書館、Medline、Pubmed、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫(the excerpta medica database，Embase)、護理學數(shù)據(jù)庫(cumulative index to nursing and allied health literature，CINAHL)、Web of Science數(shù)據(jù)庫檢索；同時篩檢納入研究的參考文獻。檢索時限均為建庫至2016年12月31日。如文獻內容不全或報告不詳，則通過電子郵件與相關作者聯(lián)系。文獻檢索流程為：(1)在中英文數(shù)據(jù)庫中檢索原始文獻，并分析其標題、摘要、關鍵詞及主題詞，以進一步確定檢索詞；(2)將所有相關關鍵詞和主題詞相互組合，形成檢索式檢索數(shù)據(jù)庫，如摘要初步符合納入標準則進一步查找全文；(3)最后通過獲取文獻的參考文獻及關聯(lián)文獻進一步搜索。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象，確診為冠心病的患者；(2)干預措施，干預組采用太極拳運動，對照組采用常規(guī)治療護理；(3)結局指標，①血壓(blood pressure,BP)，包括舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)與收縮壓(systolic blood pressure，SBP)；②心率(heart rate，HR)；③心率變異性(heart rate variability， HRV)，包括高頻帶功率(high frequency，HF)、低頻帶功率(low frequency，LF)以及低頻帶功率與高頻帶功率之比(LF/HF)。④生活質量(quality of life，QOL)，評價工具包括明尼蘇達生活質量問卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)、簡明健康調查表(the short form (36) health survey，SF-36)。(4)語種,為漢語或英語；(5)研究類型,RCT，不考慮是否采用盲法，分配隱藏是否充分。排除標準：(1)無法獲取全文且聯(lián)系作者未回復者；(2)重要信息或數(shù)據(jù)報告不全，且聯(lián)系作者未能得到相關信息者；(3)對于同一研究的兩個或多個報告，如隨訪時間相似，結局指標相同，則僅納入質量更高，信息更全面的報告，必要時聯(lián)系第一作者澄清分歧。

1.3 文獻篩查及信息提取標準 由2名評價者分別進行文獻提取，如有爭議，則由第3位評價者參與討論。提取的信息包括作者、發(fā)表時間、國家或地區(qū)、樣本含量、干預措施、干預的頻率、干預時間、對照措施和結局指標。對于多組的RCT，則僅提取與本文相關的實驗組和對照組。

1.4 文獻與證據(jù)質量評價 由2名評價者按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版偏倚風險評估標準[17]分別獨立評估每篇RCT的質量，評價內容主要包括以下6個方面：(1)隨機序列的產(chǎn)生；(2)分配方案的隱藏；(3)盲法的實施；(4)結局指標的完整性；(5)選擇性報告結果的可能性；(6)其他偏倚來源。如該研究完全滿足上述標準，則發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級；若該研究部分滿足上述標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；若該研究完全不滿足上述質量標準，存在偏倚的可能性為高度，為C級。獨立評價文獻質量后，進行交叉核對，如有爭議，則由第3位評價員介入并通過討論達成一致，必要時通過郵件或電話聯(lián)系原作者，以核實不確定的信息。運用GRADE系統(tǒng)推薦分級法[18]對所有進行Meta整合的結局指標的證據(jù)質量進行評價，證據(jù)質量分為高、中、低、極低四級。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.2軟件對納入研究進行統(tǒng)計分析。通過χ2檢驗和I2檢驗對異質性進行分析，若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間存在異質性的可能性小，使用固定效應模型；若P<0.1，I2>50%，說明研究間具有異質性，則需要分析其異質性來源，對可能產(chǎn)生異質性的因素進行亞組分析或敏感性分析。如不能判斷異質性來源，則采用隨機效應模型進行分析，如異質性過于明顯(I2>75%)并不能判斷其來源則放棄Meta分析，對結果進行描述性分析。本文納入研究的結局指標都為計量資料，對于同一結局指標測量工具相同時，選擇均數(shù)差(mean difference,MD)作為合并的效應量進行分析，如測量工具不同或不同研究間均數(shù)差異較大時，選擇標準化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)作為合并的效應量進行分析，同時所有分析均計95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。如關于某一結局指標的重要數(shù)據(jù)不完整且聯(lián)系原作者未回復者，則只對該結局指標進行描述性分析。對研究間同質性較好的結局指標進行效應量合并分析，采用95% 總體參數(shù)可信區(qū)間估計和Z檢驗假設，P<0.05提示多個研究的合并效應量差異有統(tǒng)計學意義，合并效應量結果以Meta分析森林圖呈現(xiàn)。發(fā)表偏倚通過漏斗圖來判斷。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢相關文獻243篇，其中英文155篇，中文88篇，刪除重復文獻46篇，剩余197篇，閱讀標題和摘要剔除明顯不符合納入標準的文獻171篇，剩余26篇,閱讀全文剔除文獻18篇，最終納入8篇[11-13,19-23]，中文，英文文獻各4篇，總計634例冠心病患者。納入文獻的基本特征，詳見表1。

表1 納入文獻的基本特征

E:實驗組；C：對照組

2.2 納入研究的偏倚風險評價 納入的8篇[11-13,19-23]文獻，基線均具有可比性，但存在不同程度的偏倚。8篇[11-13,19-23]文獻中，只有1篇[12]文獻描述了通過計算機產(chǎn)生隨機序列，其他文獻僅提及隨機但未對隨機方法進行詳細描述。1篇[12]文獻詳細描述了分配方案隱藏的實施方法，其他文獻均未提及分配方案的隱藏方法。由于太極拳運動干預很難做到研究對象和干預者的盲法，8篇[11-13,19-23]文獻中，僅1篇[12]報告了雙盲，其他文獻均為單盲。1篇[13]文獻存在失訪，但未報告失訪原因及進行意向性分析。所有文獻均完整報告了研究結果，無選擇性結果報告。8篇[11-13,19-23]文獻的偏倚風險均為中度(B級)。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 太極拳運動干預對冠心病患者BP的影響 有4項RCT研究[11-13,22]比較了兩組的SBP，但由于各研究間異質性較大(P=0.002,I2=80%)，不宜進行Meta分析。其中2項研究[13,22]的結果無統(tǒng)計學意義[MD=1.00 ,95%CI(1.92,3.92)；MD=2.53 ，95%CI(5.87,0.81)]。1項研究[11]發(fā)現(xiàn)，太極拳運動干預能降低冠心病患者的SBP[MD=14.00，95%CI(27.36,0.64)]，而另一項研究[12]則證明,太極拳運動干預能使患者的SBP升高[MD=17.00,95%CI(5.56,28.44)]；有2項RCT研究[12,13]比較了干預組與對照組的DBP，由于研究間異質性較大(P=0.02,I2=81%)，也不宜進行Meta分析。其中Nery等[12]的研究表明，太極拳運動干預后冠心病患者的DBP升高[MD=6.00,95%CI(0.29,11.71),P<0.05],而Channer等[13]的結果則發(fā)現(xiàn)太極拳運動干預對冠心病患者的DBP沒有改善效果[MD=-1.00，95%CI(-2.63,0.63)]。

2.3.2 太極拳運動干預對冠心病患者HR的影響 4項研究[11-13,23]比較了兩組患者的HR,各研究間存在異質性(P=0.03,I2=65%)，探討其來源可能是干預時間以及對照的干預措施不同所致，采用隨機效應模型進行分析，Meta分析結果表明，兩組差異無統(tǒng)計學意義[MD=-4.35，95%CI(-9.48,0.78),P=0.10]，尚不能認為太極拳運動對冠心病患者的HR有影響。結果見圖1。

圖1 太極拳運動對冠心病患者HR的影響

2.3.3 太極拳運動干預對冠心病患者HRV的影響 有3項研究[11,22,23]比較了兩組患者的HRV，這3項研究都是利用頻域分析法來分析心率變異性，主要指標包括HF,LF以及LF/HF。由于各研究對HRV的測量方法和單位不同，因此選擇SMD作為合并的效應量進行Meta分析。

2.3.3.1 太極拳運動干預對冠心病患者HF指標的影響 由于各研究間同質性好(P=0.87,I2=0%)，因此采用固定效應模型，結果表明，兩組差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.08，95%CI(-0.31,0.46),P=0.70]，尚不能認為太極拳運動干預對冠心病患者HF指標有影響。結果見圖2。

圖2 太極拳運動對冠心病患者HF的影響

2.3.3.2 太極拳運動干預對冠心病患者LF指標的影響 各研究間存在中度異質性(P=0.04,I2=69%)，因此采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.39，95%CI(-1.12,0.34),P=0.30]，與對照組相比，尚不能認為太極拳運動干預對冠心病患者LF指標有影響。結果見圖3。

2.3.3.3 太極拳運動干預對冠心病患者LF/HF指標的影響 由于各研究間同質性好(P=0.36,I2=3%)，因此采用固定效應模型，結果顯示，兩組差異無統(tǒng)計學意義[SMD=-0.10，95%CI(-0.49,0.29),P=0.62]，與對照組相比，尚不能認為太極拳運動干預對冠心病患者LF/HF指標有影響。結果見圖4。

2.3.4 太極拳運動干預對冠心病患者QOL的影響 3項研究[19-21]比較了太極拳運動組與對照組的QOL，其中2篇研究[20,21]采用SF-36來評價研究對象的QOL，剩余1篇[19]采用MLHFQ作為研究工具。由于測量工具的不同，因此選擇SMD作為合并的效應量進行Meta分析，各研究見同質性好(P=0.44,I2=0%)，因此采用固定效應模型，Meta分析結果表明，兩組差異有統(tǒng)計學意義[SMD=0.79，95%CI(0.53,1.05),P<0.001]。與對照組相比，太極拳運動干預能提高冠心病患者的QOL。結果見圖5。

圖3 太極拳運動對冠心病患者LF的影響

圖4 太極拳運動對冠心病患者LF/HF的影響

圖5 太極拳運動對冠心病患者QOL的影響

2.3.5 敏感性分析結果 采用固定效應模型和隨機效應模型對各項研究結果進行敏感性分析，分別剔除各項結果中偏倚風險高，且權重大的研究后再次進行Meta分析，敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除Channer等[13]研究后，“HR”的異質性消除，但Meta分析結果穩(wěn)定?！癓F”的異質性無法消除，但敏感性分析其Meta分析結果穩(wěn)定。除BP外，其他指標的同質性好，不需要進行敏感性分析。

2.3.6 GRADE證據(jù)質量分級 本文中最后進行Meta分析的結局指標有5個，分別為QOL、HR、 LF、HF、HF/LF。每個結局指標的GRADE系統(tǒng)證據(jù)級別，見表2。

表2 結局指標證據(jù)質量GRADE總結表

a：隨機過程不詳，分配隱藏及盲法缺失；b：測量條件，隨訪時間，樣本量較少以及對照措施的多樣性可能產(chǎn)生研究間異質性；c：可能存在發(fā)表偏倚

3 討論

本文納入了8項RCT[11-13,19-23]共643例冠心病患者，來評估太極拳運動對冠心病患者的生理指標(BP、HR、HRV)及QOL的影響。Meta分析結果顯示，太極拳運動能提高冠心病患者的QOL，但尚不能認為其對HR、HRV指標有影響。此外，由于研究間異質性過大的問題，對BP這一結局指標進行了描述性分析。

3.1 太極拳運動對生理指標的影響

3.1.1 太極拳運動對BP的影響 由于研究間異質性過大，本文對BP這一指標進行了描述性分析，這與Hartley等[7]的系統(tǒng)評價相似，該系統(tǒng)評價也是因為研究間異質性過大而沒能進行Meta分析。本文中的異質性可能是因為對照組干預措施多樣，且干預時間長短不一。此外，就該指標的原始研究而言，研究結果也不一致，因此關于太極拳運動對冠心病患者BP的影響有待更多大樣本，設計嚴謹?shù)碾S機對照試驗加以明確。

3.1.2 太極拳對HR的影響 本次Meta分析結果尚不能認為太極拳運動對冠心病患者的HR有影響，這與Wang等[14]的Meta分析結果不同，可能的原因是其評價針對的是所有的心血管疾病的患者，包括高血壓，腦卒中患者等，因此可能有不同的結果。此外本文僅4篇文獻[11-13,23]測量了HR，樣本量小，對照組的對照措施多樣，在進行Meta分析時把不同的對照措施合并起來，導致研究間異質性大，因此可能對結果有影響。GRADE證據(jù)質量分級結果表明證據(jù)質量低，推薦級別為“弱推薦”。

3.1.3 太極拳運動對HRV的影響 關于HRV指標(LF、HF、LF/HF),在以往的Meta分析未見報道，HRV是指心電圖中RR間期的變異性，是心臟節(jié)律不齊的新描述，是一種定量、無創(chuàng)的應用于心血管自主神經(jīng)功能測定的一種有效手段。其分析方法主要包括頻域分析法、時域分析法和非線性分析法，本文納入的研究都采用的是頻域分析法，其中HF與迷走神經(jīng)調節(jié)有關，LF受交感與迷走神經(jīng)的雙重影響，且與測量體位有關，體位傾斜或直立時，LF增加及LF/HF升高，表示交感神經(jīng)興奮。本文Meta分析結果表明，尚不能認為太極拳運動對冠心病患者的HRV有影響。根據(jù)GRADE證據(jù)質量分級結果，該指標的證據(jù)質量很低，且原始研究樣本量較少，因此推薦級別為“弱推薦”，此結果有待近一步的研究來評價。

3.2 太極拳運動對QOL的影響 Meta分析結果表明太極拳運動能提高冠心病患者的QOL，這與Wang等[14]的Meta分析結果相似，但其系統(tǒng)評價針對的是所有心血管疾病的患者，且納入的文獻中僅1篇測量了QOL指標，該納入文獻的結果也認為太極拳運動能提高患者的QOL。作為中國健身氣功之一的太極拳具有強身健體的功效[24]。長期的太極拳運動可以改善機體的軀體運動功能，同時在運動過程中可以促進個人的身心調整，達到心態(tài)平和暢達，因此太極拳運動可以通過提高軀體功能以及改善心理狀態(tài)而提高冠心病患者的QOL[25]。然而，本文對生活質量指標的GRADE分級結果表明證據(jù)質量低，且原始研究質量不高，影響了研究結果的真實性，故推薦級別為“弱推薦”。

3.3 研究的局限性 本研究存在以下局限性：(1)太極拳干預在每項研究中的干預頻率，干預強度，有一定差異，且干預時間不盡相同，使部分結局指標的異質性較大，可能對Meta分析結果產(chǎn)生一定影響。(2)納入的文獻質量不高，在方法學上存在一定欠缺，多數(shù)文章僅提及隨機分組并未詳細描述具體的方法，只有1篇文獻使用盲法并詳細描述分配隱藏情況。其余文獻均未提及，這些因素導致文獻的質量整體偏低。(3)部分結局指標存在發(fā)表偏倚，在文獻檢索時，增刊、會議論文及部分灰色文獻無法獲取，且由于納入文獻的數(shù)量有限，沒能繪制漏斗圖來檢測發(fā)表偏倚。

4 小結

此篇系統(tǒng)評價顯示太極拳運動能改善冠心病患者的QOL，但尚不能說明其對HR及HRV的影響，由于此次納入的研究之間異質性較大，未能對BP進行Meta分析。且此次納入的研究數(shù)量較少，實驗設計質量不高(8篇文獻質量均為B級)，方法學上尚有很大欠缺。盡管研究都提到了隨機，但只有部分研究報告了隨機的過程，只有1篇文獻報告了盲法。太極拳的干預效果需要更多高質量的研究提供依據(jù)。未來的研究應該在擴大樣本量的同時用嚴格的實驗設計來保證研究的可靠性。

[1] World Health Organization.Cardiovascular diseases(CVDs)[EB/OL].(2017-05-01).http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/.

[2] Mustian K M,Palesh O G,Flecksteiner S A. Tai Chi Chuan for breast cancer survivors[J].Med Sport Sci,2008(52):209-217.

[3] Sprod L K,Janelsins M C,Palesh O G,et al.Health-related quality of life and biomarkers in breast cancer survivors participating in tai chi chuan[J].J Cancer Surviv,2012,6(2):146-154.

[4] Li L,Li L.The financial burden of physical inactivity[J].J Sport Health Sci,2014,3(1):58-59.

[5] Guo Y,Qiu P,Liu T.Tai Ji Quan:An overview of its history,health benefits,and cultural value[J].J Sport Health Sci,2014,3(1):3-8.

[6] 楊慧馨.中老年人太極拳健身運動處方研究[D].上海：上海體育學院,2011.

[7] Hartley L,Flowers N,Lee M S,et al.Tai chi for primary prevention of cardiovascular disease [EB/OL].(2014-04-09).http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010366.pub2/abstract;jsessionid=7B4AEAD3A8E6B6BEC6E93CA38E7CD26C.f04t01.

[8] Jiang Y,Zou J.Analysis of the TCM theory of traditional Chinese health exercise[J].J Sport Health Sci,2013,2(4):204-208.

[9] Winters-Stone K M.Tai Ji Quan for the aging cancer survivor:Mitigating the accelerated development of disability,falls,and cardiovascular disease from cancer treatment[J].J Sport Health Sci,2014,3(1):52-57.

[10]Wang F,Lee E K,Wu T,et al.The effects of tai chi on depression,anxiety,and psychological well-being:A systematic review and Meta-analysis[J].Int J Behav Med,2014,21(4):605-617.

[11]Sato S,Makita S,Uchida R,et al.Effect of Tai Chi training on baroreflex sensitivity and heart rate variability in patients with coronary heart disease[J].Int Heart J,2010,51(4):238-241.

[12]Nery R M,Zanini M,Lima J B D,et al.Tai Chi Chuan improves functional capacity after myocardial infarction:A randomized clinical trial[J].Am Heart J,2015,169(6):854-860.

[13]Channer K S,Barrow D,Barrow R,et al.Changes in haemodynamic parameters following Tai Chi Chuan and aerobic exercise in patients recovering from acute myocardial infarction[J].Postgrad Med J,1996,72(848):349-351.

[14]Wang X,Pi Y,Chen P,et al.Traditional Chinese exercise for cardiovascular diseases:Systematic review and Meta-analysis of randomized controlled trials[EB/OL].(2016-03-09). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4943241/.

[15]Nery R M,Zanini M,Ferrari J N,et al.Tai Chi Chuan for cardiac rehabilitation in patients with coronary arterial disease[J].Arq Bras Cardiol,2014,102(6):588-592.

[16]Dalusungangosta A.The impact of Tai Chi exercise on coronary heart disease:A systematic review[J].J Am Acad Nurse Pract,2011,23(7):376-381.

[17]Higgins J,Green S R.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[EB/OL].(2018-01-03).http://handbook-5-1.cochrane.org.

[18]曾憲濤,冷衛(wèi)東,李勝,等.如何正確理解及使用GRADE系統(tǒng)[J].中國循證醫(yī)學雜志,2011,11(9):985-990.

[19]張勝強,陳香花.太極拳鍛煉對急性心肌梗塞患者的康復作用[J].按摩與康復醫(yī)學,2011,2(7):32-33.

[20]王學坤,張新麗,丁發(fā)明,等.太極拳運動對STEMI患者PCI術后生存質量和腦鈉肽濃度的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2013(12):659-661.

[21]丁發(fā)明,王金紅,王學坤,等.聯(lián)合太極拳運動與慢跑影響STEMI患者PCI術短期預后[J].中國臨床研究,2013,26(2):126-127.

[22]劉靜.12周太極拳鍛煉和健步走鍛煉對冠心病患者自主神經(jīng)調節(jié)功能影響的比較[D].天津:天津體育學院,2012.

[23]Chang R Y,Koo M,Yu Z R,et al.The effect of tai chi exercise on autonomic nervous function of patients with coronary artery disease[J].J Altern Complement Med,2008,14(9):1107-1113.

[24]黃超.太極抱球云手對冠心病慢性心力衰竭(NYHA Ⅲ級)患者心功能康復的研究[D].福州:福建中醫(yī)藥大學,2014.

[25]劉亮.太極拳聯(lián)合運動康復訓練治療老年冠心病的療效及對不良心理和生活質量的影響[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2016,14(5):475-477.