女性原發(fā)性尿道癌5例報告

劉獻(xiàn)輝，許克新，張維宇，王煥瑞，胡 浩

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

原發(fā)性尿道癌特指原發(fā)于尿道而非繼發(fā)于尿路其他部位腫瘤的惡性腫瘤，發(fā)病率極低，在惡性腫瘤的構(gòu)成比中不足1%[1]。尚未查閱到國內(nèi)原發(fā)性尿道癌相關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，VISSER等[2]報道原發(fā)性尿道癌在歐洲男性、女性中的年發(fā)病率分別為1.6/106和0.6/106，SWARTZ等[3]報道原發(fā)性尿道癌在美國男性和女性中的發(fā)病率分別為4.3/106和1.5/106。我院自2011～2016年共收治女性原發(fā)性尿道癌5例，對其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

患者就診年齡40～68歲，其中40～60歲4例，60歲以上1例，平均年齡56歲?；颊邚某霈F(xiàn)癥狀到就診3～12月，平均7.8個月。其中3例就診原因為排尿困難，其余2例分別因肉眼血尿、尿道口腫物就診。本組患者中，2例查體可觸及尿道口腫物，5例均經(jīng)尿道膀胱鏡檢或一期術(shù)后病理診斷為尿道癌(遠(yuǎn)端尿道癌1例，近端尿道癌4例)，全身評估未見淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均行手術(shù)治療。術(shù)后病理回報：尿路上皮癌2例，腺癌2例，透明細(xì)胞癌1例(詳見表1、圖1)。根據(jù)2016年第8版國際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)(見下文詳述)，本組5例原發(fā)性尿道癌患者術(shù)后臨床病理分期：1例為T1N0M0期，1例T2N0M0期，3例為T3N0M0期。由于患者個人意愿、經(jīng)濟(jì)條件等原因，5例患者術(shù)后均未繼續(xù)行輔助放療或化療，定期隨訪。

表1 5例女性原發(fā)性尿道癌患者臨床資料

編號年齡(歲)病程(月)就診原因腫瘤位置手術(shù)方式術(shù)后病理15510排尿困難近端尿道尿道+陰道前壁+部分膀胱切除+膀胱造瘺術(shù)腺癌2403排尿困難近端尿道尿道+陰道前壁+部分膀胱切除+膀胱造瘺術(shù)腺癌3596血尿遠(yuǎn)端尿道遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)尿路上皮癌4588尿道口腫物近端尿道尿道+陰道前壁+膀胱+子宮+雙側(cè)附件切除+回腸代膀胱術(shù)+皮膚造口術(shù)尿路上皮癌56812排尿困難近端尿道尿道+陰道前壁+部分膀胱切除+膀胱造瘺術(shù)透明細(xì)胞癌

2 結(jié) 果

本組5例女性原發(fā)性尿道癌患者中，就診時早期尿道癌(≤T2期)2例，進(jìn)展期尿道癌(T3、T4期)3例。T1期患者1例，腫瘤位于遠(yuǎn)端尿道，行遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)，共隨訪44個月，患者目前無瘤生存。T2期的患者1例，行尿道、陰道前壁、膀胱部分切除+膀胱造瘺術(shù)，術(shù)中膀胱頸斷端切緣陰性，隨訪共4個月，患者目前無瘤生存。T3期患者3例：1例行尿道、膀胱、子宮、雙側(cè)附件切除+回腸代膀胱術(shù)，隨訪4個月，患者目前無瘤生存。另2例行尿道、陰道前壁、膀胱部分切除+膀胱造瘺術(shù)，其中1例術(shù)中膀胱頸斷端切緣陰性，術(shù)后18個月出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行多次化療，隨訪共48個月，目前患者帶瘤生存；1例術(shù)中膀胱頸斷端切緣見癌侵犯，患者拒絕行膀胱全切，且術(shù)后拒絕放、化療，術(shù)后10個月出現(xiàn)膀胱、陰道并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多次化療后二次手術(shù)行膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)，隨訪20月后失訪(表2)。

圖1 5例原發(fā)性尿道癌的構(gòu)成

表2 5例原發(fā)性尿道癌患者的隨訪情況

編號臨床病理分期術(shù)后輔助治療復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移后續(xù)治療隨訪時間(月)目前疾病狀況1T3N0M0無術(shù)后10個月出現(xiàn)膀胱、陰道并盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療+2次手術(shù)20失訪2T3N0M0無術(shù)后18個月多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移化療48帶瘤生存3T1N0M0無無無44無瘤生存4T3N0M0無無無4無瘤生存5T2N0M0無無無4無瘤生存

3 討 論

原發(fā)性尿道癌是一種非常罕見的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的比例不足1%[1]。我院近6年來確診女性原發(fā)性尿道癌僅以上5例。國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)多為個案報道或小樣本量臨床分析，尚未查閱到國內(nèi)該疾病相關(guān)的的流行病學(xué)資料。VISSER等[2]報道原發(fā)性尿道癌在歐洲男性、女性的年發(fā)病率分別為1.6/106和0.6/106。而在美國，SWARTZ等[3]報道男性、女性的年發(fā)病率分別為4.3/106和1.5/106，并且發(fā)病率隨著年齡的增長逐漸增高，以75～84歲年齡段發(fā)病率最高，男性、女性分別達(dá)32/106、9.5/106。另外，在女性患者中，55歲以上發(fā)病率是55歲以下的10.4倍(19.2/1.85)。本組患者也以55歲以上為主(4/5)。

原發(fā)性尿道癌的病因尚不明確，女性尿道癌的發(fā)展可能與反復(fù)的泌尿系感染(包括HPV感染)、尿道憩室、性生活和分娩等有關(guān)[4]。WIENER等[10]報道的10例女性原發(fā)性尿道癌患者中感染HPV 16/18的有7例(59%)。ROBERT等[11]報道的21例女性原發(fā)性尿道癌患中，有5例(24%)來源于尿道憩室。本組患者中，1例有反復(fù)泌尿系感染病史，1例腫瘤來源于尿道憩室。

女性尿道常根據(jù)解剖位置分為近端尿道(近端1/3)和遠(yuǎn)端尿道(遠(yuǎn)端2/3)。近端尿道表面被覆的是尿路上皮，遠(yuǎn)端尿道被覆的是鱗狀上皮。近端尿道淋巴回流主要回流至盆腔淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端尿道淋巴回流主要回流至腹股溝淋巴結(jié)。根據(jù)解剖位置，可將尿道癌分為近端尿道癌和遠(yuǎn)端尿道癌,超越交界線者為全尿道癌。以遠(yuǎn)端尿道癌最為常見(35%～50%)，其次為全尿道癌(43%)和近端尿道癌(9%～18%)[4]。 與組織學(xué)相對應(yīng)，近端尿道癌病理類型主要是尿路上皮癌和腺癌，而遠(yuǎn)端尿道癌病理類型以鱗癌為主。VISSER等和SWARTZ[12]等報道原發(fā)性尿路上皮癌(54%～65%)是原發(fā)性尿道癌的主要病理類型，其次是鱗癌(16%～22%)和腺癌(10%～16%)。本組5例女性原發(fā)性尿道癌中，遠(yuǎn)端尿道癌1例(20%)，近端尿道癌4例(80%)。按病理類型分類包括尿路上皮癌2例、腺癌2例和透明細(xì)胞癌1例，與文獻(xiàn)報道一致，以尿路上皮癌、腺癌最為多見。

女性原發(fā)性尿道癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，據(jù)報道70%以上的患者表現(xiàn)為反復(fù)的泌尿系感染、尿路刺激癥或尿道出血等癥狀，分別有23%、20%的患者表現(xiàn)出尿路梗阻癥狀或者血尿[4，7]。鑒于尿道癌臨床表現(xiàn)的非特異性，患者可能會被誤診為尿道的良性疾病，比如尿道肉阜、脫垂或憩室等，從而延誤診斷，據(jù)文獻(xiàn)報道女性尿道癌患者從表現(xiàn)出臨床癥狀到明確尿道癌診斷平均需要4.5個月的時間[8]。當(dāng)患者確診為原發(fā)性尿道癌時，約10%～30%的患者有腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，20%的患者有盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，6%的患者甚至已經(jīng)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4，9]。遠(yuǎn)端尿道癌由于位置表淺，出現(xiàn)癥狀可能更早，更容易早期發(fā)現(xiàn)，而近端尿道癌發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)到了進(jìn)展期[10]。所以，當(dāng)臨床懷疑尿道癌時，應(yīng)對患者進(jìn)行全面的體格檢查，尤其應(yīng)注意尿道外口有無新生物以及腹股溝淋巴結(jié)有無腫大，此外，應(yīng)行雙合診初步評估病變的臨床分期、排除結(jié)直腸或婦科腫瘤[11]。進(jìn)一步可通過盆腔CT或MRI查找原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶的證據(jù)，尤其是MRI對腫瘤的分期具有重要意義。尿液細(xì)胞學(xué)的診斷價值有限，靈敏度約55%～59%[12]。最終需要通過尿道膀胱鏡檢查及活檢病理來明確或排除診斷。本組5例患者從出現(xiàn)臨床表現(xiàn)到就診3～12月，平均7.8個月。1例因血尿就診，1例因尿道口腫物就診，3例因排尿困難就診，5例均無腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。其中3例經(jīng)CT/MRI發(fā)現(xiàn)尿道腫瘤，5例均由膀胱鏡下活檢或一期手術(shù)病理確診為尿道癌。

原發(fā)性尿道癌可根據(jù)第8版國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期：Tx期：腫瘤無法被評估；T0期：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；Ta期：腫瘤呈乳頭狀無浸潤；Tis期：原位癌；T1期：腫瘤侵犯尿道黏膜下層；T2期：腫瘤侵犯尿道周圍肌層；T3期：腫瘤侵犯尿道周圍組織(如陰道肌層及黏膜、膀胱頸、陰唇等)；T4期：腫瘤侵犯其他尿道周圍器官。N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：單發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估；M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

由于原發(fā)性尿道癌的發(fā)病率很低，相關(guān)的臨床研究有限，因此原發(fā)性尿道癌的治療還沒有達(dá)成共識。原發(fā)性尿道癌的治療包括手術(shù)、放療、化療等，以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式主要取決于腫瘤的部位以及分期。對于局限型尿道癌，為了最大限度地保證手術(shù)達(dá)到根治，手術(shù)范圍應(yīng)遠(yuǎn)端起自雙側(cè)球海綿體肌，環(huán)形切除尿道周圍所有軟組織至恥骨聯(lián)合和膀胱頸，尿道后壁切除范圍應(yīng)包括陰道前壁[13]。隨著人們對生活質(zhì)量的要求逐漸提高，尿道癌的治療還要考慮到患者對個人形象以及排尿功能等的需求，對于位于尿道遠(yuǎn)端、體積較小、較表淺的腫瘤，在術(shù)中保證切緣陰性的前提下，可選擇行部分尿道切除術(shù)，但存在復(fù)發(fā)率高以及繼發(fā)性尿失禁的風(fēng)險[14-15]。據(jù)文獻(xiàn)報道，女性原發(fā)性尿道癌患者行部分尿道切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)22%～60%，術(shù)后尿失禁的患發(fā)生率可高達(dá)42%[15]。 也有文獻(xiàn)報道，對于位于遠(yuǎn)端尿道、體積較小、較表淺的腫瘤，單純行放療就有可能達(dá)到治愈[10]。GARDEN等[13]對接受放療的女性原發(fā)性尿道癌患者進(jìn)行長期隨訪，1年、2年、5年局部控制率分別為72%、65%和64%，7年腫瘤特異性生存率為49%。但放療也會引起一系列并發(fā)癥，主要包括尿道狹窄、放射性膀胱炎/尿道炎、纖維化以及竇道形成等，并發(fā)癥發(fā)生率約在20%左右[17]。對于近端尿道癌或進(jìn)展期尿道癌，則往往需要根據(jù)實際情況決定是否行擴(kuò)大的前盆腔臟器切除術(shù)以達(dá)到根治的目的，或采取手術(shù)聯(lián)合放療、化療的多學(xué)科綜合治療方案。本組患者1例行遠(yuǎn)端尿道切除術(shù)，3例行尿道+陰道前壁+部分膀胱切除+膀胱造瘺術(shù)，1例行尿道+陰道前壁+膀胱+子宮+雙側(cè)附件切除+回腸代膀胱+皮膚造口術(shù)，術(shù)后均未行輔助放化療。2例患者分別在術(shù)后10月、18月出現(xiàn)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例患者目前帶瘤生存，另1例患者失訪。余3例患者目前無瘤生存(見表2)。

女性原發(fā)性尿道癌的預(yù)后較差，VISSER等報道歐洲原發(fā)性尿道癌患者的1年生存率、5年生存率分別為71%、54%，VISSER[2]、SWARTZ等[3]報道美國原發(fā)性尿道癌患者5年、10年生存率分別為為46%、29%。影響女性原發(fā)性尿道癌預(yù)后的主要因素包括年齡、種族、臨床分期、腫瘤部位、腫瘤體積、病理類型以及治療等[2，8，18-20]。DERKSEN等[8]報道≤Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅵ期原發(fā)性尿道癌患者5年生存率分別為67%、53%和17%，不同病理類型中，鱗癌、尿路上皮癌和腺癌的5年生存率分別為64%、61%和31%。GHEILER等[20]報道遠(yuǎn)端尿道癌、近端尿道癌患者的5年生存率分別為90%、40%。BRACKEN等[21]報道腫瘤體積>4 cm和<2 cm的患者5年生存率分別為13%和60%。本組患者隨訪應(yīng)答共4人，失訪1人。由于樣本量較小，且部分患者隨訪時間較短，故而需要收集更多的病例資料、對患者進(jìn)行更長期的隨訪才能對原發(fā)性尿道癌的預(yù)后有更深一步的了解。

總之，女性原發(fā)性尿道癌是一種發(fā)病率極低的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，病因尚不清楚，臨床表現(xiàn)缺乏一定的特異性，影像學(xué)檢查可作為初篩，確診有賴于尿道膀胱鏡檢查及病理學(xué)結(jié)果。對于早期、位于遠(yuǎn)端尿道的腫瘤可行部分尿道切除術(shù)或放療，對于進(jìn)展期或位于近段尿道的腫瘤需采取手術(shù)和放化療相結(jié)合的綜合治療方案。

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