輸尿管導管持續(xù)引流在輸尿管鏡下鈥激光碎石中的應用

吳仲平，吳國定

(江門市新會人民醫(yī)院泌尿外科,廣東江門 529100)

我院于2016年2月至2017年2月，通過采用輸尿管鏡內留置頂端剪頭的F4輸尿管導管持續(xù)引流后，行輸尿管鏡鈥激光碎石，治療輸尿管結石25例患者，效果滿意，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 改良組病例25例，男13例，女12例；年齡25～66歲，平均(38.5±11.5)歲；單發(fā)結石21例，多發(fā)結石4例；結石合并輸尿管息肉17例；左側輸尿管結石12例，右側輸尿管結石13例。輸尿管中下段結石15例，上段結石10例；結石最大為1.5 cm×1.5 cm，最小為1.0 cm×1.0 cm。8例輕度腎積液，14例中度腎積液，3例重度腎積液。術中碎石時間8.0～16.0 min，平均(10.0±4.5)min。全部患者術前均行腹部平片(kidney-ureter-bladder，KUB)、超聲或計算機斷層掃描(computer tomography，CT)，明確輸尿管結石的大小及位置。

1.2 器械及設備 Wolf輸尿管硬鏡(F8.0/9.8)、普東光電鈥激光機(最大功率60 W)、沈大QB-1腔鏡灌注泵。

1.3 治療方法 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位。具體步驟:①進鏡：輸尿管硬鏡在斑馬導絲引導下進入患側輸尿管找到結石位置，在斑馬導絲支撐下套入剪去頂端的輸尿管導管，導管頂端稍伸出鏡面，監(jiān)視器可以見到導管頂端即可(圖1A)。②清除結石：通過輸尿管硬鏡的另一操作通道置入200 μm光纖，使用“蠶食”法，將結石擊碎成粉末狀，鈥激光功率一般選擇1.0 J/15.0 Hz(圖1B)。③留置內支架管：結石粉末化后，退出輸尿管導管及光纖，置入斑馬導絲，在導絲引導下，逆行留置F5國產(chǎn)雙J管1條。導尿(圖1C)。④術前、術后處理：術前尿常規(guī)提示感染患者，使用抗生素控制感染至尿WBC(0～1+)后再手術。術后第1天拔除尿管、復查KUB；術后第2或3天出院；術后2周復查泌尿系統(tǒng)B超，無結石殘留后拔除雙J管；術后3月復查泌尿系統(tǒng)B超。

圖1 輸尿管導管持續(xù)引流下輸尿管鏡鈥激光碎石手術圖示

A：監(jiān)視器上光纖和輸尿管導管的位置；B：輸尿管鏡內置入光纖和輸尿管導管的方法；C：輸尿管鏡內置入光纖和輸尿管導管后不影響進水。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件，對計數(shù)資料(寒戰(zhàn)高熱、結石逃逸、>8 mm結石殘留需行體外震波碎石患者所占本組例數(shù)比率)采用兩樣本計數(shù)資料χ2檢驗，計量資料(結石大小、碎石時間)采用兩樣本均數(shù)差別t檢驗。假設檢驗的檢驗水準取α=0.05

2 結 果

改良組患者術中均成功一次將結石粉末化，未出現(xiàn)結石逃逸至腎內，單次手術結石粉碎率100%(25/25例)。全部患者術中無1例出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫、大出血及休克等并發(fā)癥。2例患者術后出現(xiàn)低熱，熱峰<38.5℃，無寒戰(zhàn)、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)，經(jīng)三代頭孢抗感染后，術后第3天體溫正常，恢復出院。所有患者術后第1天復查KUB，提示雙J管位置良好，原結石已粉碎。術后2周所有患者復查泌尿系統(tǒng)B超提示結石排凈，拔除雙J管。術后3月復查泌尿系統(tǒng)B超，19例患者原有腎臟積水減輕，6例患者原有腎積水消失。對照組1例術后出現(xiàn)感染性休克，需使用亞胺培南抗感染，并轉入重癥監(jiān)護室、呼吸機輔助呼吸。兩組對比分析詳見表1。

表1 有無輸尿管導管引流行輸尿管結石鈥激光碎石的臨床資料對比 (n=25)

注：P<0.05為有統(tǒng)計學意義。ESWL指體外震波碎石術。

3 討 論

泌尿系結石是泌尿外科常見病之一，治療方法多樣，其中輸尿管鏡取石術具有療效顯著、安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢，成為輸尿管結石的主要治療方法[1]。目前主流的輸尿管鏡碎石方式有氣壓彈道碎石和鈥激光碎石。氣壓彈道碎石對于較大的結石，沖擊力容易損傷輸尿管壁，甚至造成輸尿管破裂，而且碎石顆粒較大，排出時間較長；而對于一些較小的結石，由于沖擊力及沖水壓的作用下結石容易逃逸[2]。而鈥激光是一種脈沖式的固體激光，波長2 100 nm，發(fā)射時間短，鈥激光光纖頭的水分吸收激光能量，產(chǎn)生熱電離而形成等離子體，后者以超音速膨脹崩潰，產(chǎn)生很強的沖擊波，結石受到?jīng)_擊波的作用被破壞而粉碎。基于鈥激光的特點，輸尿管鏡下鈥激光碎石術優(yōu)于氣壓彈道碎石術[3]。

然而在臨床實踐中，傳統(tǒng)方法使用鈥激光粉末化輸尿管結石的過程中，往往會遇到一些瓶頸，例如：①激光作用于結石會形成一陣“暴風雪樣氣霧”，影響視野和操作，視野容易不清晰，不能連續(xù)碎石，因此而增加手術時間[4]；②鈥激光能量容易導致水溫過高，致輸尿管熱損傷；③由于輸尿管管腔小，鏡體堵塞輸尿管，進水跟出水不平衡，容易出現(xiàn)結石逃逸、腎內高壓、感染性休克等風險。宋紹福等[5]回顧分析451例輸尿管鏡下鈥激光碎石患者，其中4例因術中灌注高壓，引起感染性休克。本研究通過改良手術方法，使用頂端剪頭的F4輸尿管導管在輸尿管鏡鏡體內持續(xù)引流，解決了以上問題，總結其優(yōu)點及操作體會如下：①方法簡單，設備及耗材要求低，可在廣大基層醫(yī)院開展。臨床上最常用的輸尿管鏡為F8/9.8，鏡體內腔同時置入F4輸尿管導管及200 μm的光纖后，仍能保持足夠的空間進水(圖1B、C)。輸尿管導管只需伸出鏡面少許，起到引流作用即可，不會影響碎石操作。腔內置管后，碎石光纖的左右活動度會弱一些，伸出和縮回活動是不受影響的。但實際操作中不會影響碎石操作，因為鈥激光碎石，目標左右擺動主要是靠鏡子的擺動來控制，鏡體外光纖操控對腔內目標選取的作用十分有限。因此，置管后不會影響碎石光纖的操控，相反，光纖左右活動度減弱使光纖頭端在碎石過程中振幅減少，避免輸尿管損傷。②碎石操作過程中視野清晰，手術效率大大提高。筆者總結，要想視野清晰，關鍵在于保持足夠的出水量，而不在于追求大流量進水。出水不暢，會導致腎內壓力增高，灌注泵保護機制啟動，會停止進水，這時即使把流量調到再高也沒用。由于持續(xù)的進水和出水平衡，保證了手術視野的清晰，我們可以不停止地使用激光粉末化結石，碎石時間對比對照組明顯縮短，大大地提高了手術效率。③由于輸尿管導管持續(xù)引流，輸尿管管腔內水壓沖擊力低，結石不容易出現(xiàn)逃逸現(xiàn)象，改良組病例單次手術結石粉碎率達到了100%，提高了手術成功率，術后2周內結石排凈率100%。④低腎內壓，大大減少感染風險。高壓的灌注會增加感染的風險，高旭等[6]認為重癥感染是腔內泌尿外科手術術后嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生原因跟術中手術時間長、液體灌注壓力過高、導致返流性感染有關。改良組病例通過增加輸尿管導管引流，保證了輸尿管管腔內水平衡，持續(xù)保持低腎內壓。技術改良前，無引流情況下行輸尿管結石鈥激光碎石，1例曾出現(xiàn)感染性休克轉重癥監(jiān)護室治療。反思原因，考慮手術時間長、腎內高壓，引起感染擴散。技術改良后，改良組25例患者，術中、術后均未出現(xiàn)嚴重感染。⑤流動水充分帶激光能量，避免輸尿管熱損傷。鈥激光的能量很容易被水吸收，如果水不流動，很容易導致水溫過高，引起輸尿管熱損傷。改良組所有患者術后3月復查，未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，腎內積液均有不同程度減少。

綜上所述，采用輸尿管鏡內留置頂端剪頭的F4輸尿管導管持續(xù)引流后，行輸尿管鏡下鈥激光碎石術可在清晰視野下連續(xù)碎石，結石粉末化成功率高，結石不易上移，療效確切，安全、并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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[4] 朱再生，劉全啟，陳良佑，等.輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石(附677例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(1)：46-49.

[5] 宋紹福，陳述華，田仁會，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術后并發(fā)感染性休克的診治體會[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(2)：151.

[6] 高旭，許傳亮，陳策，等.輸尿管鏡下欽激光碎石術后重癥感染診治體會(附專家點評) [J].中華泌尿外科雜志，2005，26(1)：33-35.