改良COOK撕開鞘握持方法在建立經(jīng)皮腎通道的應(yīng)用

陳智新，謝程國，鄧業(yè)瀚

(廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 511457)

經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)是目前處理腎臟和輸尿管上段>2.0 cm結(jié)石的常用方法[1]，該技術(shù)的關(guān)鍵在于建立一條安全的皮腎工作通道，撕開鞘是建立皮腎通道的常用器械。一般撕開鞘的外鞘剛好位于筋膜擴(kuò)張器尖部圓錐后方，擴(kuò)張通道時外鞘和筋膜擴(kuò)張器可被同步推入集合系統(tǒng)。但我們使用的COOK撕開鞘外鞘比筋膜擴(kuò)張器工作長度短5.0 cm，擴(kuò)張通道時當(dāng)筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入集合系統(tǒng)時外鞘仍距目標(biāo)腎盞5.0 cm，需要再單獨(dú)將外鞘前推4.0～5.0 cm才能建立皮腎通道，這樣就增加了通道擴(kuò)張時的操作難度和風(fēng)險(xiǎn)。為了簡化COOK撕開鞘的操作步驟并提高其安全性，2015年11月至2016年10月我們改良了COOK撕開鞘的握持方法并建立了40條皮腎通道，經(jīng)與此前采用常規(guī)方法建立的35條皮腎通道的臨床比較，效果滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 67例PCNL患者均常規(guī)行中段尿培養(yǎng)、腎臟CT掃描及靜脈腎盂造影確診。將其分成兩組，常規(guī)組：32例，男18例，女14例；年齡20～69歲，平均(43.5±4.5)歲；其中目標(biāo)腎盞無積水及輕度積水15個、中重度積水20個。采用常規(guī)方法建立的35條皮腎通道(其中3例患者建立了雙側(cè)經(jīng)皮腎通道)。改良組：35例，男21例，女14例；年齡26～77歲，平均(45.5±6.5)歲。其中目標(biāo)腎盞無積水或輕度積水18個、中重度積水22個。采用改良方法建立的40條皮腎通道(其中5例建立了雙側(cè)經(jīng)皮腎通道)。全部通道均由同一位醫(yī)生建立。

1.2 通道擴(kuò)張方法 常規(guī)組：右手捏住筋膜擴(kuò)張器尾部、左手固定住撕開鞘前端，擴(kuò)張時通道的阻力會將外鞘推至筋膜擴(kuò)張器尾端，此時外鞘距筋膜擴(kuò)張器尖部5.0 cm(圖1A)，當(dāng)筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入目標(biāo)腎盞后再單獨(dú)將外鞘前推4.0～5.0 cm使之進(jìn)入集合系統(tǒng)建立皮腎通道(圖2A)。

改良組：右手食指和拇指將外鞘末端固定于距離筋膜擴(kuò)張器尾部3.5 cm處，此時外鞘距筋膜擴(kuò)張器尖部約1.5 cm(圖1B)，左手同常規(guī)法一樣扶住撕開鞘前端，擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道時同時推進(jìn)筋膜擴(kuò)張器和外鞘，并注意兩者末端間距始終控制在3.5 cm，筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，固定住筋膜擴(kuò)張器再將外鞘稍往前推約1.0 cm使之進(jìn)入目標(biāo)腎盞，建立皮腎通道(圖2B)。

圖1 外鞘和筋膜擴(kuò)張器位置關(guān)系示意圖

圖2 常規(guī)握持COOK撕開鞘(A)與改良握持法(B)

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)組采用全身麻醉20例、局麻12例；改良組全麻25例、局麻10例。患者先取截石位，膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F5輸尿管導(dǎo)管，留置尿管。改俯臥位、墊高腎區(qū)，B超掃描腎臟選擇目標(biāo)腎盞，在B超監(jiān)測下進(jìn)針，穿刺成功后向目標(biāo)腎盞內(nèi)置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下使用COOK撕開鞘“一步法”擴(kuò)張通道，擴(kuò)張成功后留置外鞘。置入Wolf F12腎鏡或Wolf F8/9.8輸尿管短鏡，確認(rèn)外鞘是否進(jìn)入目標(biāo)腎盞并觀察有無對側(cè)腎實(shí)質(zhì)損傷。碎石采用氣壓彈道，碎石結(jié)束后留置輸尿管支架管和腎造瘺管。通道擴(kuò)張過程中出現(xiàn)出血，建立通道后置入腎鏡觀察到對側(cè)實(shí)質(zhì)損傷出血；記錄通道建立時間(從擴(kuò)張開始至鏡下確認(rèn)進(jìn)入目標(biāo)腎盞的時間)、通道建立成功率、結(jié)石取凈率(按拔輸尿管支架管前腹部平片結(jié)果統(tǒng)計(jì))、擴(kuò)張過深情況、血紅蛋白降低值(按手術(shù)結(jié)束時血紅蛋白檢查結(jié)果與術(shù)前值比較)以及是否因腎實(shí)質(zhì)損傷出血而改二期手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 比較常規(guī)組和改良組建立皮腎通道的有效性(通道建立時間、建立成功率、結(jié)石取凈率)和安全性(擴(kuò)張過深比率、二期手術(shù)比率、血紅蛋白降低值)；樣本均數(shù)采用t檢驗(yàn)、率的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 兩組患者的年齡、性別、腎積水情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性。

2.2 兩組患者有效性指標(biāo)的比較 通道建立時間常規(guī)組為(12.5±5.0)min,改良組(11.5±4.5)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)石取凈率(按拔管前KUB結(jié)果統(tǒng)計(jì))常規(guī)組82.9%(29/35),改良組82.5%(33/40),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血紅蛋白降低值計(jì)算方法按手術(shù)結(jié)束時血紅蛋白檢查結(jié)果與術(shù)前值比較，常規(guī)組(11.0±3.0)g/L/通道、改良組(10.5±2.0)g/L/通道，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者安全性比較 常規(guī)組通道擴(kuò)張過深7個(其中輕中度積水6個，重度積水1個)；改良組無通道擴(kuò)張過深病例，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；常規(guī)組2例患者因?qū)?cè)實(shí)質(zhì)出血影響碎石改二期手術(shù)、改良組無改二期手術(shù)病例。

3 討 論

筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張皮腎通道是經(jīng)皮腎手術(shù)的關(guān)鍵步驟，“寧淺勿深”[2]是該步驟的安全原則，我們常規(guī)采用B超進(jìn)行穿刺引導(dǎo)，但B超準(zhǔn)確顯示筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入深度的難度較大，為避免擴(kuò)張過深，擴(kuò)張深度采用穿刺針自皮膚表面到針尖的距離[3]，當(dāng)外鞘達(dá)到擴(kuò)張深度時置入腎鏡觀察、確認(rèn)進(jìn)入深淺后再決定是否繼續(xù)擴(kuò)張。常規(guī)組(共建立皮腎通道35個)中7個通道出現(xiàn)擴(kuò)張過深(輕中度積水6個；重度積水1個)，擴(kuò)張過深比例較高的原因主要與單獨(dú)前推外鞘時將筋膜擴(kuò)張器帶入過深有關(guān)。其中6個輕中度積水通道由于患者腰背肌肉發(fā)達(dá)、在反復(fù)前推外鞘時阻力較大，不慎將筋膜擴(kuò)張器帶入過深損傷對側(cè)腎實(shí)質(zhì)；另1例重度積水患者盡管集合系統(tǒng)空間較大，但穿刺方向與目標(biāo)盞長軸成一定角度，擴(kuò)張過深時損傷腎盞側(cè)壁引起出血[4]。

采用改良方法后，右手食指和拇指將外鞘固定在距離筋膜擴(kuò)張器末端3.5 cm處(此時筋膜擴(kuò)張器圓錐部剛好全部外露)，保證外鞘和筋膜擴(kuò)張器同步推入，筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入集合系統(tǒng)后，外鞘只需稍往前推約1.0 cm即可進(jìn)入目標(biāo)腎盞，避免了反復(fù)前推外鞘導(dǎo)致的筋膜擴(kuò)張器帶入過深問題。改良組40個通道均沒有出現(xiàn)擴(kuò)張過深，尤其是目標(biāo)腎盞輕度積水或無積水時，目標(biāo)盞往往只有不到1.0 cm的空間、采用常規(guī)握持方法擴(kuò)張時非常容易出現(xiàn)擴(kuò)張過深，此時采用改良法擴(kuò)張通道更加安全。

本研究中常規(guī)組7個通道出現(xiàn)了筋膜擴(kuò)張器帶入過深引起腎實(shí)質(zhì)損傷出血，但兩組患者血紅蛋白降低值比較無差異，考慮同以下因素有關(guān)：經(jīng)皮腎手術(shù)出血可發(fā)生在通道擴(kuò)張時腎實(shí)質(zhì)出血，也可以發(fā)生在碎石時腎盂出血或腎鏡擺動引起的盞頸撕裂出血[5]，盡管兩組患者血紅蛋白降低值沒有差異，但常規(guī)組出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)出血時需要術(shù)者有豐富的經(jīng)皮腎手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才能安全處理，武英杰等[6]認(rèn)為如果出血通過灌注液沖洗不影響手術(shù)視野，可繼續(xù)手術(shù)；如果影響視野則將筋膜擴(kuò)張器放入外鞘填塞10～30 min，取出筋膜擴(kuò)張器后引流液仍呈鮮紅色則置入剪頭的Foley尿管作為腎造瘺管、氣囊注水3～6 mL稍加牽拉壓迫止血，并結(jié)束手術(shù)。張雪培等[7]認(rèn)為一旦PCNL術(shù)中發(fā)生出血，應(yīng)先行止血、視野清楚后才能繼續(xù)碎石，不可一味追求一期結(jié)石清除率而增加手術(shù)并發(fā)癥。本研究常規(guī)組7例患者出現(xiàn)穿刺盞腎實(shí)質(zhì)損傷出血，我們嘗試將外鞘推至盞頸封閉出血腎盞從而起到壓迫止血，其中5例患者通過該方法成功止血并完成手術(shù)，另2例患者則留置剪頭的Foley尿管作為腎造瘺管并改二期手術(shù)。因此當(dāng)發(fā)生擴(kuò)張過深導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷出血時，首先可通過灌注液沖洗保持視野清晰，如果出血較多視野不清則置入筋膜擴(kuò)張器壓迫止血、或者將外鞘推至腎盞頸封閉目標(biāo)盞壓迫止血，若采用上述方法仍不能止血則留置氣囊腎造瘺管改二期手術(shù)，切不可一味追求一期手術(shù)成功率。

改良法改變了擴(kuò)張通道時的撕開鞘握持方法，對手術(shù)操作存在一定影響，但擴(kuò)張通道的基本原則(如寧淺勿深、旋轉(zhuǎn)推入、保持?jǐn)U張時的角度和力度等)同常規(guī)法仍是一樣的，而且改良法的操作原理也比較簡單，只需將外鞘與筋膜擴(kuò)張器末端間距保持在3.5 cm即可，在實(shí)踐中有時會遇到外鞘從固定手指處往后退的現(xiàn)象(尤其是通道擴(kuò)張阻力較大時)，這時只需將筋膜擴(kuò)張器后退少許，并使用直尺測量末端間距將其保持在3.5 cm即可。因此，改良法在通道建立成功率、建立時間以及殘石率等有效性方面同常規(guī)法相比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了避免通道擴(kuò)張過深，也有學(xué)者采用X線監(jiān)測筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入深度，避免推入外鞘時導(dǎo)致的筋膜擴(kuò)張器帶入過深，但該方法存在放射性損傷。

改良法可保障擴(kuò)張時嚴(yán)格按照“寧淺勿深”的原則進(jìn)行、簡化了COOK撕開鞘的使用步驟、能有效避免反復(fù)前推外鞘導(dǎo)致的筋膜擴(kuò)張器帶入過深；減少了腎實(shí)質(zhì)出血對下一步的經(jīng)皮腎操作的影響，提高了經(jīng)皮腎一期手術(shù)的成功率，因此對于筋膜擴(kuò)張器和外鞘長度差異過大的撕開鞘(如COOK撕開鞘)，可以采用本研究的改良握持方法，該方法不影響經(jīng)皮腎操作的有效性，但安全性更高、而且不需要接觸X線輻射，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] TüRK C，PETLIKK A，SARICA K，et al.EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J]. Eur Urol，2016，69(3)：475-482.

[2] 周帆，楊為民，嚴(yán)春暉,等.降低超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥方法的探討[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(9):803-805.

[3] 龍清志，李翔，賀大林,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療1584例腎和輸尿管結(jié)石患者的并發(fā)癥及處理[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2016,21(7):516-519.

[4] 陳亮,李建興.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的并發(fā)癥的防治[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(6):527-531.

[5] 李炯明,謝平波.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(6):356-360.

[6] 武英杰，廖松柏,李學(xué)德等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因及防治[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(1):27-29.

[7] 張雪培，可方，王聲政，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2016,21(2):108-111.