食品流變學在吞咽障礙患者飲食制訂中的研究進展

呂孟菊，呂露露 ，劉曉靜，王艷冬

（1天津中醫(yī)藥大學；2天津市南開醫(yī)院，天津，300110）

吞咽障礙表現(xiàn)為吞咽困難或吞咽不能，是由于吞咽有關(guān)的神經(jīng)、器官損傷或者生理性疾病引起，如中風、癡呆、帕金森以及老年性生理功能退化等，最終導致食物不能從口腔順利進入胃內(nèi)[1]。以上疾病吞咽障礙的發(fā)生率較高，據(jù)文獻報道，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為 35%～85%[2]，癡呆患者吞咽障礙發(fā)生率為52.5%[3]，而帕金森患者的發(fā)生率則為 30%～82%[4]。 研究顯示[5]，隨著年齡增長，生理功能退化，老年人也成了吞咽障礙群體的重要組成部分。據(jù)估計[6]，全球已有 8%的人口（約59 000萬人）被吞咽障礙困擾，因此解決這一龐大群體所面臨的問題迫在眉睫。目前，國內(nèi)臨床上針對吞咽障礙患者的治療、護理、康復主要集中在病理生理機制上，開展了大量臨床研究（包括西醫(yī)康復的吞咽肌群訓練、冰刺激、攝食訓練等[7－8]，中醫(yī)理療的針灸、穴位按摩等[9]），頗有成效。但吞咽功能恢復相對緩慢，短時間內(nèi)很難得以完全康復，吞咽障礙患者后期營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎的發(fā)生率較高，嚴重者甚至危及患者生命，死亡率高達33%[10]。為此類患者提供安全飲食，保證充足營養(yǎng)攝入，降低嗆咳誤吸的發(fā)生是當前亟需解決的問題。國外和部分食品企業(yè)已從食品流變學入手進行吞咽障礙食品研究，調(diào)整固體食品質(zhì)構(gòu)、改變液體粘度，為患者制訂適宜飲食已成為吞咽障礙患者的康復治療的重要手段。但國內(nèi)尤其是醫(yī)療部門對這方面的研究甚少。本研究將國內(nèi)外食品流變學在吞咽障礙患者飲食制訂中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，分析其存在的不足及國內(nèi)應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)，探討國內(nèi)食品流變學在吞咽障礙患者飲食制訂中的研究思路，旨在為國內(nèi)護理人員為吞咽障礙患者實施飲食護理提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 食品流變學的簡要概述

食品流變學是在流變學的基礎(chǔ)上，研究食品在小變形范圍內(nèi)的變化規(guī)律和粘彈性質(zhì)，測量食品在發(fā)生具體形變時的流變響應(yīng)[11]。 研究發(fā)現(xiàn)[12]，食品的剪切形變和拉伸形變同時存在于吞咽過程中，并起著至關(guān)重要的作用。因此，食品流變學成為了吞咽障礙患者食品研發(fā)的一個重要研究方向。目前，運用食品流變特性調(diào)整吞咽障礙患者食品的粘稠度，取得了顯著成績，已在吞咽障礙患者的康復治療中廣泛使用，是保證患者吞咽安全的一種重要手段[13－14]。

2 食品流變學在國內(nèi)外吞咽障礙患者中的應(yīng)用進展

2.1 國外研究進展

國外固體食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整、液體增稠已被廣泛應(yīng)用于吞咽障礙患者降低其窒息和誤吸的風險。日趨成熟的食品流變學經(jīng)歷了從起初的食品感官特性的主觀判斷，到現(xiàn)在采用精密儀器客觀檢測食品流變特性。吞咽障礙飲食已在多學科、多行業(yè)協(xié)作下，成為方便患者獲取的市場產(chǎn)品。食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整標準化已為吞咽障礙患者的臨床及家庭飲食護理帶來了極大便利。

2.1.1 早期食品流變學發(fā)展歷程 由于缺乏標準的食品流變特性測量方法，為吞咽障礙患者選擇合適而精準的飲食面臨巨大困難。1963年SZCZESNIAK[15]領(lǐng)導的團隊首先研究如何區(qū)分食品流變特性，并認為食品流變特性可以客觀測定，且將其分類（機械特性、幾何特性和其他特性）。接著這支隊伍又繼續(xù)研究了食品質(zhì)構(gòu)與感應(yīng)質(zhì)地測量之間的關(guān)聯(lián)，發(fā)明了一種新技術(shù)（質(zhì)地側(cè)描法），并且強調(diào)了當時少為人知的食品流變學在改變食品質(zhì)構(gòu)，調(diào)整吞咽障礙患者飲食的重要性[16]。為食品流變學在吞咽障礙患者飲食指導中的應(yīng)用開啟了新篇章。 1984 年，PRENTICE[17]出版了書籍《Measurements in the Rheology of Foodstuffs》， 不但解決了食品流變學性質(zhì)的測量問題，更是從微觀結(jié)構(gòu)的角度解決了流變學性質(zhì)的變化規(guī)律，推動了食品流變學在食品工藝過程中的應(yīng)用。1996年，在美國飲食協(xié)會年度會議上，針對吞咽障礙者的飲食不一致問題，27個州的71位科學家參與的調(diào)查報告引起廣泛關(guān)注，最終確定固體食品質(zhì)構(gòu)的描述有40種不同的名稱，液體黏度有18種，這是吞咽障礙者食品流變特性較早的規(guī)范化描述[18]。為了保障吞咽安全和操作簡化易行，隨后其他經(jīng)濟發(fā)達國家也先后提出類似的研究，對固體和液體食品進行了等級劃分[19－21]，這為臨床、家庭護理人員和食品工業(yè)為吞咽障礙患者制訂和生產(chǎn)適宜飲食提供了較有效的指導。

2.1.2 食品流變特性的評判標準與測量方法

2.1.2.1 評判標準 食品流變特性的測量方法始于20世紀60年代，在此之前對食品流變特性主要通過主觀判斷，但目前主觀斷定仍是各國吞咽障礙患者食品流變特性評判的重要手段。列舉幾個典型的評判標準，①液體食品評判標準：澳大利亞，測量工具勺子，根據(jù)液體從勺子中流下的速度和殘留情況將其分為4等級：常規(guī)液體、150等級、400 等級、900 等級[19]；英國則根據(jù)能否用吸管、杯子飲用，從勺子倒出留下液體的厚度依次分為：稀薄液體，常規(guī)濃度液體，第一級增稠液體，第二級增稠液體，第三級增稠液體[20]。以上評判標準過于簡單，很難對流體特性進行定量控制。美國等國為了改進增稠水平標準，提高可操作性，在其中引入了剪切黏度作為定量參數(shù)[21]，即在 50 s－1 的剪切率、溫度25℃條件下進行測定分類：稀薄型1～50 m Pa·s的液體，花蜜型51～350 m Pa·s的液體，蜂蜜型351～1 750 m Pa·s的液體，布丁型＞1 750 m Pa·s的液體。②固體食品分級劃分標準：澳大利亞按照食品的質(zhì)構(gòu)軟硬、形狀及體積大小等將其分為：A、B、C類和常規(guī)食品[19]；英國則根據(jù)其粘稠程度和是否需要被咀嚼等分為：A、B、C、D、E 等級和常規(guī)食品[20]；美國根據(jù)食品需要咀嚼的程度、黏度以及形狀將其分為：細泥型、細碎型、軟質(zhì)型和常規(guī)食品[21]。但這些劃分標準差異較大，很難統(tǒng)一。

2.1.2.2 測量方法 隨著食品流變學的研究進展，食品流變特性的測量方法也日趨完善。直至20世紀末，英國、澳大利亞等國家仍使用刀叉、杯子等簡單工具，這類方法準確度低，受測試者和環(huán)境等影響。研究者們?yōu)榱耸箿y量更精確，采用半定量方法，較為經(jīng)典的有線擴散距離法 （line spread test，LST），其測試的精度較高[22]。但 LST 的精度并滿足不了臨床應(yīng)用的要求，利用LST只能區(qū)分不同大類間黏度差別較大的流體，并不能區(qū)分同一大類之間黏度差別較小的流體，而且，LST結(jié)果受到流體密度影響很大。黏度計和流變儀能滿足定量化分析的要求，是測定食品流變特性的主要儀器[13]。研究顯示[23]，流變儀還可測定吞咽過程相關(guān)的流變參數(shù)，通過分析流變儀測定的增稠流體的黏度隨時間變化曲線，可得出配置流體應(yīng)放置的最佳時間。流變儀是目前研究者們的最佳選擇。

2.1.3 食品流變特性的影響因素 要提高食品流變特性在臨床應(yīng)用中的可操作性，首先需控制其影響因素，主要包括唾液，溫度，放置時間等[24]。①唾液為最重要的影響因素，因為唾液中的淀粉酶會水解食品中的淀粉，影響其流變特性，導致流體黏度明顯下降。HANSON等[25]實驗發(fā)現(xiàn)，唾液使流體黏度下降的作用與食品的pH值密切相關(guān)，隨著pH值的降低，其黏度下降減緩。因此，護理人員在為吞咽障礙患者飲食護理時，建議選擇食品pH值較小的酸性食品，最佳pH值有待臨床研究。②溫度對食品流變特性影響較大。HONG等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在5～50℃的范圍，所制備的流體的黏度與溫度呈負相關(guān)關(guān)系。護理人員在為吞咽障礙患者飲食制訂時應(yīng)考慮制備溫度與患者口腔溫度的懸殊是否會影響食品黏度，以免黏度改變影響預(yù)期的效果。③放置時間，KIM等[27]研究一定溫度下增稠流體在15～120mim的粘稠度變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)放置前15mim其黏度下降最快，其次是15～30mim，30～45mim后其粘度趨于穩(wěn)定。建議吞咽障礙患者飲食不宜久置，需現(xiàn)配現(xiàn)用。

2.1.4 全球統(tǒng)一化國際吞咽障礙者膳食最新標準雖然調(diào)整食品流變特性作為國外吞咽障礙患者的常規(guī)治療，但由于缺乏強有力的飲食指導標準，不同地區(qū)、醫(yī)院或指導者，對食物的定性描述千差萬別，影響業(yè)內(nèi)人士的有效溝通，導致吞咽障礙飲食的科學制訂嚴重受阻，為吞咽障礙飲食全球化帶來了巨大難題?；谶@一現(xiàn)狀于2013年成立了國際吞咽障礙者膳食標準化委員會 （the international dysphagia diet standardisation initiative，IDDSI），目的是為吞咽障礙患者建立全球統(tǒng)一飲食等級與標準化術(shù)語，該委員會對目前國際適用的膳食標準進行了系統(tǒng)回顧、全面調(diào)查與分析，通過兩輪廣泛調(diào)查、大眾反饋后，于2015年底形成最終的吞咽障礙膳食標準框架[6]。具體內(nèi)容如下。

2.1.4.1 最新食品流變特性分級標準 ①液體粘度的測量方法：往10mL針筒注入10mL待測液體，豎直向下，10s后記錄剩余液體量，最后根據(jù)剩余液體量來劃分液體等級。分級標準（0～4級）：0級稀薄液體 （剩余液體＜1mL）；1級微稠型液體（1mL≤剩余液體＜4mL）；2 級中稠型液體 （4mL≤剩余液體＜8mL）；3級高稠型液體 （8mL≤剩余液體＜10mL）；4級極稠型液體（液體剩余 10mL）。此方法簡便易行，臨床實用性強。②固體分類為3～7級：3級為可流動的固體；4級為泥狀固體；5級為細碎型固體；6級為軟質(zhì)食品；7級為常規(guī)食品。研究者認為[6]，固液重合的 3級、4級是目前最適合吞咽障礙患者的飲食等級。

2.1.4.2 食品質(zhì)構(gòu)調(diào)整應(yīng)把握的原則 ①食物硬的變軟，便于咀嚼和吞咽；②稀的增稠，減緩食物在吞咽過程的流動速度；③避免固體液體食物交雜或固液分相的食物；④避免顆粒過大和纖維狀食物[28]。

2.2 國內(nèi)研究進展

國內(nèi)吞咽障礙康復訓練起步較晚，尤其是從食品流變學角度探討合適的飲食更是甚少。2013年蔣桂花等[29]研究使用凝固粉對腦卒中吞咽障礙患者進行飲食護理，結(jié)果顯示使用凝固粉能調(diào)整食品質(zhì)構(gòu)、改變粘稠度，使口腔內(nèi)的食物形成質(zhì)軟且不易分散的食團，便于咀嚼和吞咽，提高了患者進食量，降低了誤吸發(fā)生率。李敏等[30]、韓玉婷等[31]在糊狀飲食對吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能的影響研究中得出的結(jié)論與蔣桂花等[29]的研究基本一致。以上研究雖都從食品流變學的特性入手，但檢測方法均從食物的感官特性測量，仍處于比較表淺的階段。金挺劍等[32]研究了食團粘稠度在吞咽過程中對舌肌運動的影響，發(fā)現(xiàn)正常吞咽過程中舌肌運動、吞咽量、吞咽頻率等都受食團粘稠度的影響。從事食品工程的呂治宏等[11]研究者從社會經(jīng)濟與民生問題角度考慮，研究食品流變學在吞咽過程中的控制作用，結(jié)果表明食品流變特性在吞咽過程中起著極為重要作用，這是國內(nèi)目前比較深入地從食品流變學方面對吞咽障礙者的飲食進行的研究。

3 食品流變學在吞咽障礙患者的飲食應(yīng)用中存在的不足與國內(nèi)應(yīng)用所面臨的挑戰(zhàn)

3.1 目前仍缺乏具體細化的飲食質(zhì)構(gòu)標準

雖然吞咽障礙飲食在術(shù)語和分級標準及測量方法等方面已形成了國際化統(tǒng)一標準，大大減少以前因誤解和概念模糊所帶來的不便與風險，提高了全球不同地區(qū)飲食障礙患者飲食的制訂效率，但目前提出的吞咽障礙患者食物質(zhì)構(gòu)的范疇廣且籠統(tǒng)，并沒有研制出針對不同級別吞咽障礙患者較精準細化的具體飲食標準，臨床具體怎么應(yīng)用還比較模糊，這還有待臨床進一步研究。

3.2 一些不可控因素存在

在目前的研究層面，調(diào)整吞咽過程中食品流變特性還存在一些不可控因素。比如影響食品流變特性最重要的因素為唾液對淀粉的分解，只能盡量通過減小pH值控制，但不能完全消除。另外，目前研究吞咽障礙患者飲食質(zhì)構(gòu)、液體粘度的溫度標準為25℃，但一般患者口腔溫度為37℃，研究已證實[26]，食品的質(zhì)構(gòu)及粘度會隨溫度的變化而改變，那么事先調(diào)整好的標準食品質(zhì)構(gòu)粘度在患者口腔發(fā)生了改變是否還適合吞咽障礙患者。以目前臨床條件，要嚴格控制溫度差的影響也較不容易。因此，將這些不可控因素的影響降到最低還需繼續(xù)努力，進一步深入研究。

3.3 國內(nèi)外飲食文化背景存在著較大差異

西方食品流變學在吞咽障礙患者飲食研究比較標準全面，雖然能給我國此類患者的飲食提供有利的參考，但中西飲食文化和習慣存在著巨大差異，比如食物種類，烹飪方法都不盡相同，西方以肉制品、乳制品為主，我國則以谷類為主。研究表明[13]，不同屬性的食物的質(zhì)構(gòu)調(diào)整難易程度有著較大差異。因此，在這方面對西方的研究成果不能照搬照抄，還應(yīng)結(jié)合國內(nèi)吞咽障礙患者飲食情況。因此，研究適合我國吞咽障礙患者的飲食還應(yīng)將食品流變學科學地結(jié)合我國患者的飲食特點。

4 小結(jié)

綜上所述，食品流變學在吞咽障礙患者的飲食制訂的研究雖已取得較大的成果，形成了最新的國際統(tǒng)一化吞咽障礙患者膳食標準，對吞咽障礙患者的飲食治療達成了共識[33－34]：①降低固體食品的咀嚼難度；②減緩流體食品的流動速度。也就是通過食品流變力學特性調(diào)整固體食品的質(zhì)構(gòu)和改變液體食物的黏度，促進患者的飲食安全，保證充分地攝取營養(yǎng)，進而避免營養(yǎng)不良、誤吸、嗆食等風險的發(fā)生[35]。但此方面研究仍處于初級階段，還存在很多不足亟待解決。目前，沒有針對不同程度吞咽障礙患者飲食的具體標準，臨床實際怎么運用還比較模糊，而國內(nèi)醫(yī)療對此方面的研究涉及很少，因此此方面研究前景廣闊，期望臨床護理人員運用最新的國際統(tǒng)一化吞咽障礙患者膳食標準并結(jié)合國內(nèi)具體情況，研制出適合國內(nèi)不同程度吞咽障礙患者的飲食質(zhì)構(gòu)，并制訂出具體細化的飲食標準指南，以達到簡化臨床工作，保障患者吞咽安全，降低并發(fā)癥的發(fā)生。