3D 打印個體化鈦網(wǎng)修復上頜骨缺損患者的圍手術期護理*

董艷，柏亞玲，陳福權，石照輝，劉雪維

（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安，710032）

腫瘤切除或創(chuàng)傷等因素造成的全上頜骨缺損，會導致嚴重面部畸形及發(fā)音和進食等功能障礙，需要及時修復[1]。鈦網(wǎng)具有良好的組織相容性和可塑性，是上頜骨缺損修復的理想材料。但上頜骨形態(tài)不規(guī)則，傳統(tǒng)手術方法在術中將鈦網(wǎng)塑形比較困難、耗時長，出血量大，難以達到理想的外形和功能效果。3D打印技術是基于計算機設計三維模型，運用逐層打印的方式來構(gòu)造物體模型的技術，通過分析模型進行精密的術前設計、準確的術中控制以及可靠的術后預測[2]，從而達到手術精確，恢復理想的功能與外形的目的。但因頜面部解剖結(jié)構(gòu)復雜，血管豐富，手術涉及呼吸道、口腔、眶周、顱內(nèi)等，腫瘤切除對外觀影響大，手術時間長，術后如發(fā)生出血、感染等直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸，因此，圍手術期護理干預至關重要。本科室于2016年8月至2017年7月采用3D打印技術應用于鈦網(wǎng)修復上頜骨缺損患者中，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2017年4月在本科室行上頜骨缺損修復的5例患者，其中男3例，女2例，年齡 32～69 歲，平均（51.5±13.16）歲.其中上頜竇癌4例，鼻眶區(qū)缺損1例。行Weber－Fengusson入路上頜骨切除后3D打印預成型鈦網(wǎng)植入術4例，行3D打印預成型鈦網(wǎng)植入術、右側(cè)眶底、上頜骨缺損修復，鼻唇溝瓣眶面部缺損修復，右側(cè)眼球內(nèi)陷斜視矯正術1例。

1.2 方法

1.2.1 預塑形方法 所有患者行頜面部CT平掃，層厚0.625mm，取患者DICOM數(shù)據(jù)，利用Mimic軟件及鏡像和反求技術，在計算機上以健側(cè)上頜骨重塑患側(cè)上頜骨、顴骨及眶區(qū)骨質(zhì)正常形態(tài)。將重塑后的患側(cè)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為STL格式后傳送至3D打印機打印頜骨樹脂模型及患者的腫瘤模型；根據(jù)CT掃描顯示的腫瘤邊界，模擬截骨范圍，在樹脂模型標記截骨線，然后在模型上對擬植入的鈦網(wǎng)進行塑形，以鈦網(wǎng)超出骨缺損區(qū)域1～1.5cm范圍進行修剪，超聲震蕩清洗后高壓消毒備用。

1.2.2 手術方法 經(jīng)口腔插管全麻生效后，固定在健側(cè)口角消毒皮膚，常規(guī)上頜骨切除術切口，按術前設計的截骨范圍，行腫瘤擴大切除及上頜骨、顴骨切除術后仔細檢查腫瘤已徹底切除，切緣陰性，無明顯出血，沖洗傷口，更換器械，適當修剪預成型的鈦網(wǎng)后植入，位置對合良好后鈦釘固定，術腔內(nèi)填塞銀離子將面部皮瓣復位，逐層縫合。

2 結(jié)果

5 例患者手術時間 245～390min，平均（299.28±50.04）min；術中出血 300～1000mL，平均（510.20±210.71）mL；住院時間 11～20d，平均（14.80±3.31）d。其中1例患者術中發(fā)生腦脊液漏，1例患者術后發(fā)生角膜水腫，經(jīng)治療及護理，全部患者康復出院。隨訪6個月，未見腫瘤復發(fā)，頜面部外形恢復良好。

3 討論

3.1 3D打印個體化鈦網(wǎng)修復的優(yōu)勢

上頜骨參與鼻腔、咽腔、眶底的構(gòu)成，是保持面部美觀和視覺、吞咽、咀嚼功能的主要結(jié)構(gòu)[3]。劉秉堯等[4]研究表明，通過3D打印技術對擬植入的鈦網(wǎng)進行精確塑形，將個體化鈦網(wǎng)植入缺損區(qū)域，增加修復缺損的精確度，縮短手術時間。吳昆旻等[5]研究表明，3D打印個體化鈦網(wǎng)植入可幫助患者提高對手術和預后的認識，減少住院手術費用，節(jié)約醫(yī)療資源。以往行頜骨切除手術，患者往往因為擔心頜面部畸形拒絕手術，3D打印技術的應用使醫(yī)護人員可以利用頜骨樹脂模型及腫瘤模型，對患者進行宣教，形象直觀，增強患者治愈的信心。

3.2 護理

3.2.1 術前護理

3.2.1.1 術前準備 ①協(xié)助擬行上頜骨缺損修復的患者完善術前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血凝、術前感染4項、肝腎功能、胸片、心電圖、肺功能、導航CT、磁共振等。術前1d剪鼻毛，剃胡須，清潔面部皮膚，常規(guī)配紅細胞6U，血漿600～800mL。因圍手術期高血壓、血糖異常明顯增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率[6－7]，對伴有如高血壓、糖尿病的患者，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制7.8mmol/L以下，餐后血糖10mmol/L以下；本組1位患者術前血壓高達175/100mmHg，餐后血糖16.2mmol/L，經(jīng)及時處理，將血壓、血糖控制在目標值后，未出現(xiàn)出血及傷口延期愈合的情況。因腫瘤累及頜面部，壓迫神經(jīng)引起疼痛、腫脹等，容易影響患者進食導致營養(yǎng)不良。術前使用營養(yǎng)評估表[8]對患者進行營養(yǎng)篩查。必要時請營養(yǎng)科會診，如存在重度營養(yǎng)不良給予經(jīng)口營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持。本組有1例患者術前血紅蛋白63g，給予紅細胞4U輸注，靜脈營養(yǎng)支持治療后，復查血紅蛋白97g，術后傷口愈合良好。

3.2.1.2 心理護理 因手術范圍廣、創(chuàng)傷大，加之患者擔心術后進食、語言、容貌受影響，往往存在緊張、焦慮情緒[9]。本組5例患者均出現(xiàn)不同程度焦慮、緊張、抑郁情緒。護理人員參與醫(yī)生查房和術前討論，共同制訂治療及護理方案，及時了解患者的想法和顧慮，和手術醫(yī)生一起利用3D打印的鈦網(wǎng)及腫瘤模型對患者進行健康教育。1∶1的仿真結(jié)構(gòu)可使患者或家屬更快了解手術過程及預后情況，了解3D打印預塑形鈦網(wǎng)修復的優(yōu)勢，從而增強治愈疾病的信心。文獻報道[10]，3D模型的使用使術前與患者的溝通變得容易，患者對病情、手術方案的理解會明顯提高。對有抑郁傾向及失眠的患者，請精神科會診，及時藥物干預，使患者以良好的心理狀態(tài)接受手術。本組有3例患者圍手術期出現(xiàn)失眠，給予艾司唑侖片1mg晚睡前口服后睡眠質(zhì)量改善，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3.2.1.3 預防口腔感染 因該手術自唇齦入路，口腔內(nèi)創(chuàng)面大，加之術后張口受限，口腔自潔能力下降，加大創(chuàng)口感染的風險[11]。 徐麗麗[12]等研究表明，0.5%聚維酮碘溶液的抗菌譜較廣，對白色念珠菌、屎腸球菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌均表現(xiàn)較好的抑菌效果。術前3d指導患者使用軟毛牙刷刷牙每天2次，0.5%聚維酮碘溶液餐前后漱口，減少口腔內(nèi)細菌繁殖。

3.2.2 術后護理

3.2.2.1 病情觀察 保持呼吸道通暢、防止創(chuàng)面出血及感染是上頜骨修復術后病情觀察的重點。術后嚴密觀察患者的生命體征變化，床旁備負壓吸引器，及時吸出口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。6h后協(xié)助患者取半臥位，囑患者將口內(nèi)分泌物吐入固定容器內(nèi)，以便觀察出血量。給予額部冰袋冷敷24h，減少局部充血及傷口滲血。保持面部傷口清潔、干燥，觀察鼻腔及面部敷料滲血、滲液、口底黏膜腫脹、口內(nèi)術區(qū)滲血、偽膜生長及有無移植物外漏等情況。囑患者盡量避免咳嗽、打噴嚏、低頭用力等，保持大便通暢。本組1例患者術中出血約1000mL，術后給予紅細胞2U，血漿200mL輸注。面部傷口敷料拆除后，常規(guī)用棉簽蘸生理鹽水清潔創(chuàng)面后給予紅霉素軟膏涂抹，每日3次。每班觀察面部皮瓣顏色，如出現(xiàn)局部皮瓣顏色蒼白或青紫，考慮皮瓣血供不足應及時通知醫(yī)生處理。本組1例合并糖尿病患者給予表皮生長因子凝膠涂抹后，傷口如期愈合。

3.2.2.2 口腔護理 因口內(nèi)創(chuàng)面大，且咀嚼、吞咽功能下降，食物殘渣易潴留引起術腔感染，口腔護理能有效清除口腔內(nèi)異物、食物殘渣，保持創(chuàng)面清潔，防止創(chuàng)口感染[8]。給予口腔護理每日3次，具體方法為：先使用注射器以生理鹽水對口腔進行沖洗，沖洗順序為頰部、齦溝、牙齒間，用雙氧水棉球擦拭齒面后再用鹽水沖洗，最后用0.5%聚維酮碘溶液含漱；鼓勵患者每日飲水量1000mL以上，達到清潔口腔作用。本組5例患者中無1例發(fā)生口腔感染。因術腔填塞銀離子紗條，鼻腔堵塞，患者張口呼吸容易引起口咽部干燥感，可給予霧化吸入、薄荷含片或口部蓋濕紗布，以減輕不適。

3.2.2.3 眼部護理 因手術自眼瞼下緣及唇齦入路，術后眼瞼腫脹，眼部分泌物增多，白天用生理鹽水棉簽將分泌物清除后給予妥布霉素滴眼每日3次，夜間給予紅霉素眼膏涂抹，防止眼部感染。本組1例患者術后出現(xiàn)角膜水腫、溢淚，給予50%葡萄糖注射液每日4次滴眼，5d后水腫消退。邵玉妹[13]等研究表明，50%葡萄糖注射液為高滲液，局部應用有脫水作用，能快速消除角膜水腫，促進角膜組織脫水并恢復正常厚度。觀察患者視力及術側(cè)眼球活動情況，有無眼痛、眼脹、眼球內(nèi)陷及復視等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

3.2.2.4 疼痛護理 因手術創(chuàng)面大，術腔填塞紗條，加之口腔頜面部血管和淋巴管豐富，筋膜間隙多，組織疏松，術后常發(fā)生水腫，這些因素均可加劇患者顏面部疼痛。術后給予糖皮質(zhì)激素可有效減輕局部組織水腫，常規(guī)給予地塞米松10mg靜脈注射每日1次，連用3d后劑量改為5mg。術后定期復查血常規(guī)、肝腎功離子五項。觀察患者有無血糖升高、胃部不適、呃逆、乏力、腹脹等癥狀。本組1例患者術后顏面部腫脹明顯，加用邁之靈300mg每日口服2次，5d后腫脹明顯減輕；1例患者腹脹、食欲差，給予嗎丁啉10mg每日3次口服后癥狀緩解。護理人員向患者解釋疼痛發(fā)生的原因，指導患者采用深呼吸、聽音樂等方法緩解焦慮情緒；每4h采用長海痛尺評估患者的疼痛情況。本組3例患者術后評分達到了4～5分，分別使用塞來昔布200mg每日2次口服，氨酚羥考酮330mg每日3次口服，未出現(xiàn)阿片類藥物的不良反應如惡心、便秘、尿潴留等。經(jīng)綜合干預后，3例患者疼痛評分1～2分，鎮(zhèn)痛效果滿意。

3.2.2.5 營養(yǎng)支持 上頜骨缺損修復患者術后張口、吞咽、咀嚼功能均受到影響。飲食以營養(yǎng)豐富的溫涼流食為宜，少食多餐，鼓勵患者以健側(cè)進食，必要時采用吸管或針管注入。護理人員每日評估患者進食量，適當給予靜脈營養(yǎng)支持，以補充能量需要。

3.2.2.6 腦脊液鼻漏及顱內(nèi)并發(fā)癥的觀察 腫瘤侵犯顱底骨壁或硬腦膜可致腦脊液漏。術后觀察鼻腔分泌物，出現(xiàn)大量水樣分泌物且持續(xù)不斷，應進一步做葡萄糖定量分析判斷腦脊液漏。本組1例患者術中出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)現(xiàn)后及時行腦脊液漏修補術。術后嚴格半臥位休息1周，觀察患者瞳孔、意識，注意是否有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等癥狀；遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g、甘露醇125mL靜脈輸液，每日2次；保持大便通暢，避免低頭用力、咳嗽、打噴嚏等，防止顱內(nèi)壓增高引起腦脊液漏；記出入量，隔日監(jiān)測離子五項確保水電解質(zhì)平衡，10d后患者痊愈出院。

3.2.2.7 防止下肢深靜脈血栓 本組患者全部為惡性腫瘤患者，術前營養(yǎng)狀況差，手術時間長（5例患者平均299min），術中失血量大，血液高凝，術中制動時間長使血流緩慢，加之麻醉使下肢靜脈擴張瘀血，下肢深靜脈血栓發(fā)生的風險增加[14]。術前使用CAPRINI評分量表[15]對患者進行血栓風險評估，本組5例患者CAPRINI評分均大于5分。術前指導患者每日下床活動時間大于4h，對患者進行腿圍測量，選擇大小合適的壓力梯度彈力襪予術中使用，術后白天穿彈力襪，每晚脫彈力襪后用熱水浴足；手術當日指導患者每30min在床上做下肢主動運動，如膝、踝、趾關節(jié)的伸屈、舉腿、踝關節(jié)的旋轉(zhuǎn)運動等；為患者制訂分階段的活動及進食目標，并將其作為交班的重點內(nèi)容，如術后第1天下床活動時間＞1h，術后2～3d達到2h，以后逐漸增加至每日3～4h；評估患者輸液量及進食量，鼓勵患者每日飲水量達1000～1500mL以上，經(jīng)實施以上措施，5例患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3.2.2.8 術后張口功能鍛煉 上頜骨缺損修復患者術后1周需進行張口訓練，使用開口器協(xié)助患者張大口腔，每次20min，每日 3次，防止張口困難。同時鼓勵患者做張口、伸舌、鼓腮、叩齒、嚼口香糖等，防止肌肉萎縮。本組5例患者出院時張口均能達2指及以上。

4 小結(jié)

采用3D打印個體化鈦網(wǎng)修復上頜骨缺損時術前需要護理人員配合醫(yī)生做好疾病控制，預防口腔感染，做好心理護理，術后做好呼吸道管理，口腔、眼部及疼痛護理，防止創(chuàng)面出血及感染，預防腦脊液漏、顱內(nèi)感染及下肢靜脈血栓，可確保患者順利康復。