早期連續(xù)性血液凈化用于ICU乳酸酸中毒患者治療中的研究進(jìn)展

黃中堅(jiān)

（廣西壯族自治區(qū)梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

0 引言

在人體中葡萄糖無氧酵解的代謝產(chǎn)物就是乳酸，人體在正常情況下產(chǎn)生的乳酸量很少，但是當(dāng)人體中血乳酸濃度出現(xiàn)持續(xù)增高現(xiàn)象，在5mmol/L以上，同時(shí)伴有代謝性酸中毒，血pH在7.35以下，表示為乳酸酸中毒，在臨床醫(yī)學(xué)中，根據(jù)乳酸酸中毒的發(fā)病機(jī)制將其分為兩種類型，分別為A型乳酸酸中毒型、B型乳酸酸中毒型兩種，A型是因?yàn)檠豕┬璧氖д{(diào)而導(dǎo)致的組織細(xì)胞缺氧、B型則與組織缺氧無關(guān)，是因?yàn)榫€粒體功能出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞以及葡萄糖酵解變化而導(dǎo)致的丙酮酸的累積，一般情況下A型乳酸酸中毒型出現(xiàn)的危重患者較多[1]。

1 早期連續(xù)性血液凈化

連續(xù)性血液凈化中包括了連續(xù)性靜脈（動(dòng)脈）血液透析、連續(xù)性靜脈（動(dòng)脈）血液濾過、連續(xù)性靜脈（動(dòng)脈）高通量透析、連續(xù)性靜脈（動(dòng)脈）超濾、連續(xù)性血漿濾過吸附、高容量血液濾過、連續(xù)性腎臟代替治療等技術(shù)，連續(xù)性腎臟替代治療最早出現(xiàn)時(shí)間是在上世紀(jì)70年代，最初是用于對(duì)中毒、心衰、急性胰腺炎、多器官衰竭以及感染等危重病的治療中，通過由患者體外輸入大量置換液，持續(xù)地清理體內(nèi)的有害物質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到治療的目的。連續(xù)性血液凈化技術(shù)最初是增強(qiáng)對(duì)重癥腎衰治療效果的，但是對(duì)該種醫(yī)療方式不斷地研究發(fā)現(xiàn)有諸多優(yōu)點(diǎn)，如能夠?qū)Ⅲw內(nèi)循環(huán)的中分子物質(zhì)以及毒素不斷地清除；穩(wěn)定、持續(xù)地控制患者電解質(zhì)、水鹽的代謝以及氮質(zhì)血癥；有穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)；為患者提供所需的營養(yǎng)以及相關(guān)的藥物治療等，為患者提供創(chuàng)造出穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，幫助其進(jìn)行更好的治療。因此早期連續(xù)性血液凈化目前已經(jīng)運(yùn)用到對(duì)中毒、水電解質(zhì)以及酸堿失衡、高熱中暑以及急性胰島炎、膿毒癥休克等全身炎性反應(yīng)綜合征的治療當(dāng)中，目前在臨床醫(yī)學(xué)中，連續(xù)性血液凈化的使用逐漸廣泛，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房中的醫(yī)生必須要掌握該治療技術(shù)，同時(shí)也是醫(yī)院治療質(zhì)量管理中必須要掌握的技術(shù)，能夠反應(yīng)出醫(yī)院對(duì)重癥患者處理的水平，能夠使更多的患者受益，進(jìn)而有效減少患者的死亡率。連續(xù)性血液凈化的血流動(dòng)力學(xué)耐受性強(qiáng)，基本不會(huì)受到血漿滲透壓的影響；對(duì)水電解質(zhì)、酸堿的平衡以及氮質(zhì)血癥有很好的控制效果；能夠?qū)⒍嘤嗟囊后w清理；能夠很容易進(jìn)行靜脈給藥以及靜脈營養(yǎng)，但是也有存有一定的缺點(diǎn)，如患者出現(xiàn)過敏、空氣栓、低血壓等一些常見的血液凈化并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)于高分解代謝的患者，單純的血濾、濾過不能滿足要求，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高血鉀[2]。

2 ICU

ICU指的是重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，隨著當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，護(hù)理方面的不斷發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷地更新以及醫(yī)院中管理制度的不斷優(yōu)化，出現(xiàn)了重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的醫(yī)療組織形式，將病重的患者集中在一起，在技術(shù)、資源上進(jìn)行更好的治療就為ICU組織。ICU中的設(shè)備必須要有中心監(jiān)護(hù)站，能夠?qū)λ械牟》窟M(jìn)行觀察，床位之間使用玻璃進(jìn)行隔離，同時(shí)還需要有多功能呼吸治療機(jī)、心電圖機(jī)、床邊監(jiān)護(hù)儀、中心監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、輸液泵、麻醉機(jī)、微量注射器、起搏器、氣管插管、氣管切開所需醫(yī)療器材等[3]。

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房是近幾年出現(xiàn)的一門新的臨床學(xué)科，為病重患者提供最佳的治療、護(hù)理，對(duì)于患者進(jìn)行生命支持、生理機(jī)能監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的防治，加快患者的康復(fù)，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)，近幾年來，科技的不斷進(jìn)步發(fā)展，大量的檢測(cè)、支持設(shè)備在臨床上運(yùn)用，各醫(yī)院中ICU的普及以及逐漸規(guī)范，有大量的病重患者通過ICU中的治療、護(hù)理下度過了最難的治療時(shí)期，逐步地恢復(fù)正常；ICU醫(yī)生必須要有具備以下幾方面的能力，能夠持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)；進(jìn)行緊急心臟臨時(shí)起搏的能力；心肺復(fù)蘇；對(duì)各種化驗(yàn)結(jié)果做出快速的反應(yīng)以及進(jìn)行相應(yīng)的反饋；進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣操作；多個(gè)臟器功能支持；微量輸液；全腸道外營養(yǎng)；操作多種技術(shù)以及多種監(jiān)測(cè)方式；對(duì)各個(gè)不同疾病的緊急處理等[4]。

3 乳酸酸中毒

乳酸酸中毒是一種在糖尿病患者極少出現(xiàn)，但是一旦出現(xiàn)就非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，病發(fā)率在50%以上，乳酸酸是葡萄糖的代謝中間產(chǎn)物，葡萄糖的有氧氧化是體內(nèi)產(chǎn)生能量的主要方式，在無氧酵化下則會(huì)分解為乳酸，有很重要的病理意義，因無氧酵化而產(chǎn)生的丙酮酸有少部分通過丙酮酸化羧酶的催化經(jīng)過草酰乙酸而進(jìn)入到糖原導(dǎo)生，在患者的肝臟中再次生成糖。丙酮酸進(jìn)入三羧酸循環(huán)需要丙酮酸脫氫酶以及輔酶的催化，當(dāng)糖尿病患者饑餓時(shí)丙酮酸脫氫酶受到抑制，同時(shí)輔酶也不足，則丙酮酸還原為乳酸，乳糖量增多，同時(shí)三磷酸腺苷不足，以及丙酮酸羧化酶的催化受到限制，因此糖原異生也會(huì)相應(yīng)的減少，此時(shí)丙酮酸會(huì)轉(zhuǎn)化成乳酸，導(dǎo)致患者血液中的乳酸濃度急速上升[5]。

對(duì)ICU乳酸酸中毒患者進(jìn)行早期連續(xù)性血液凈化的方式如下，首先進(jìn)行常規(guī)的藥物治療，包括了對(duì)患者原發(fā)病的治療，ICU綜合治療，抗感染、氧療（氣管插管、機(jī)械通氣）、給予液體復(fù)蘇治療（保持酸堿以及水、電解質(zhì)的平衡）、使用血管活性藥物、對(duì)血糖的控制治療，同時(shí)給予科學(xué)、合理的營養(yǎng)支持，機(jī)械通氣的呼吸頻率在12～20次/min；動(dòng)脈血氧分壓要在60mmHg以上；在治療中根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)呼吸機(jī)調(diào)整合理的參數(shù)[6]。再進(jìn)行早期連續(xù)性血液凈化，所使用的治療設(shè)備為美國生產(chǎn)的Baxler Aquarius CBP、血濾器Baster5M2132-Exeltra Plus210，首先將透析雙腔導(dǎo)管放入患者的一側(cè)靜脈中或者放入頸內(nèi)靜脈中，血流量設(shè)定在180～200mL/min，同時(shí)根據(jù)血濾器的實(shí)際使用情況，每隔24～72h更換1次；同時(shí)在進(jìn)行早期連續(xù)性血液凈化時(shí)，根據(jù)患者的實(shí)際病情對(duì)時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，一般情況下治療時(shí)間為72h，使用改良后的Port配方配制置換液，輸入置換液的速度在30～50mL·kg-1·h-1，同時(shí)使用前要對(duì)置換液進(jìn)行適當(dāng)、均勻的稀釋；根據(jù)患者血清的情況，分析剩余堿值調(diào)整置換碳酸氫鈉的數(shù)量以及pH值，使用低分子肝素的抗凝劑，在使用時(shí)根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，對(duì)于有抗凝忌癥或者出血的患者進(jìn)行無肝素化的早期連續(xù)性血液凈化治療[7]。

4 結(jié)束語

Huckabee在1961年首次提出乳酸酸中毒以及高乳酸血癥后，在ICU中對(duì)乳酸代謝的研究越來越多，人體組織的灌注以及細(xì)胞是否缺氧的觀察指標(biāo)就是血乳酸的含量，患者的預(yù)后評(píng)估能夠根據(jù)血乳酸的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行，同時(shí)對(duì)臨床上的治療也有一定的指導(dǎo)作用[8]。當(dāng)動(dòng)脈血乳酸含量在5mmol/L以上、陰離子含量在18mmol/L以下，同時(shí)血pH值在7.35以下以及出現(xiàn)代謝性酸中毒時(shí)，就能夠確證為乳酸酸中毒[9]。目前在臨床上對(duì)乳酸酸中毒的治療方式中，主要使用碳酸氫鈉進(jìn)行治療，但是實(shí)際的治療效果并不理想，同時(shí)患者的預(yù)后效果較差[10]。

患者在臨床上出現(xiàn)血乳升高的主要原因就是患者的組織出現(xiàn)休克、肝衰竭、缺氧等，針對(duì)A型乳酸酸中毒的治療中，進(jìn)行抗感染、氧療（氣管插管、機(jī)械通氣）、給予液體復(fù)蘇治療（保持酸堿以及水、電解質(zhì)的平衡）、使用血管活性藥物、對(duì)血糖的控制治療后，因碳酸氫鈉對(duì)乳酸酸的治療效果不佳，同時(shí)尚未出現(xiàn)治療乳酸酸中毒有效的方式，導(dǎo)致患者的預(yù)后較差，病死率在50%以上[11]。近幾年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷的發(fā)展，同時(shí)有早期連續(xù)性血液凈化設(shè)備的支持，針對(duì)乳酸酸中毒的治療效果有了以一定的提高，有大量的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在治療乳酸酸中毒中使用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過能夠有效提高治療效果[12]。血液凈化治療一般是在患者出現(xiàn)急性腎衰竭之后進(jìn)行[13]。因此在患者入住ICU中的24h內(nèi)進(jìn)行早期連續(xù)性血液凈化治療，該段時(shí)間時(shí)進(jìn)行治療早期連續(xù)性血液凈化治療最佳的時(shí)間段，同時(shí)在早期連續(xù)性血液凈化治療12h后，有相關(guān)的臨床研究表明，未出現(xiàn)器官功能衰竭的患者在進(jìn)行早期連續(xù)性血液凈化治療時(shí)，在住ICU時(shí)間以及生存率方面，明顯優(yōu)于存有器官衰竭的患者[14]。在對(duì)患者進(jìn)行早期連續(xù)性血液凈化的治療過程中，對(duì)酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡、凝血功能要密切監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意對(duì)血濾器及時(shí)更換，預(yù)防血塊堵管的情況[15]。

綜上所述，早期連續(xù)性血液凈化的治療方式能夠有效降低乳酸酸患者的血乳酸含量，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，減少患者住ICU的時(shí)間以及有效降低一月內(nèi)病死率，在臨床治療中值得推廣應(yīng)用。

[1]彭育昕.早期連續(xù)性血液凈化用于乳酸酸中毒患者治療中的效果[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2016,3(41):8121-8122.

[2]呂志強(qiáng),張巍,王運(yùn)平,等.持續(xù)靜脈血液濾過搶救膿毒血癥所致乳酸酸中毒30例臨床分析[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2015,10(9):897-898.

[3]劉健,朱儉東,龔健.連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重乳酸性酸中毒18例臨床體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2017,30(13):1941-1943.

[4]余榮花.觀察連續(xù)性血液凈化在治療糖尿病乳酸酸中毒中的應(yīng)用[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(10):42-43.

[5]龐榮鋒,黃永鵬,范小龍.早期連續(xù)性血液凈化治療老年膿毒癥的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(24):2666-2668.

[6]Luo J. Clinical study on acute renal failure treated with continuous blood purification[J].急性病雜志(英文版),2016,5(4):302-306.

[7]Albright CM, Ali TN, Lopes V, et al. Lactic acid measurement to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy[J]. Am J Perinatol, 2015,32(5):481-486.

[8]Mariano F, Pozzato M, Inguaggiato P, et al. Metformin-Associated Lactic Acidosis Undergoing Renal Replacement Therapy in Intensive Care Units: A Five-Million Population-Based Study in the North-West of Italy[J]. Blood Purification, 2017,44(3):198.

[9]Seheult J, Fitzpatrick G, Boran G. Lactic acidosis: an update[J].Clinical Chemistry & Laboratory Medicine, 2016,55(3):322-333.

[10]Suetrong B, Walley KR. Lactic Acidosis in Sepsis: It's Not All Anaerobic: Implications for Diagnosis and Management[J]. Chest,2016,149(1):252-261.

[11]Min JK, Ju YH, Shin JY, et al. Metformin-Associated Lactic Acidosis: Predisposing Factors and Outcome[J]. Endocrinology &Metabolism, 2015,30(1):78-83.

[12]Mi LS, Eun KS, Bin KE, et al. Lactate Clearance and Vasopressor Seem to Be Predictors for Mortality in Severe Sepsis Patients with Lactic Acidosis Supplementing Sodium Bicarbonate: A Retrospective Analysis[J]. Plos One, 2015,10(12):e0145181.

[13]渡邉.栄三,織田.成人.Blood purification for sepsis[J].救急醫(yī)學(xué) = The Japanese journal of acute medicine,2015,17(39):169-177.

[14]Armignacco P,Lorenzin A,Neri M,et al.Wearable Devices for Blood Purification: Principles,Miniaturization, and Technical Challenges[J]. Seminars in Dialysis, 2015,28(2):125.

[15]Van Ieperen I,Vermeij CG,Rf VBDLI,et al. FP508 hemodialysis versus continuous venovenous hemofiltration treatment of metformin associated lactic acidosis in renal failure patients[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2015,30(3):241.