機(jī)械通氣在危重新生兒呼吸窘迫綜合征中應(yīng)用進(jìn)展

閆旭，趙麗萍，阿日貢高娃

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院新生兒科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

0 引言

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是指胎兒分娩后逐漸出現(xiàn)的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，臨床治療的難度相對(duì)較大，死亡率高[1]。因此，積極的治療對(duì)患兒的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。迄今為止機(jī)械通氣仍是新生兒RDS實(shí)施治療的主要手段，并且被視為新生兒呼吸系統(tǒng)保健中不可分割的一部分[2]，本文就不同機(jī)械通氣方式在危重新生兒RDS的治療方面應(yīng)用綜述如下。

1 無(wú)創(chuàng)輔助通氣在危重新生兒RDS治療的應(yīng)用

Sehgal等研究顯示，無(wú)創(chuàng)輔助通氣在NRDS的治療中，減少了以往有創(chuàng)機(jī)械通氣的氣管插管次數(shù)，能夠有效的保護(hù)患兒呼吸道，減少喉部及氣管損傷、出血、感染等不良反應(yīng)，明顯的降低了呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥[3-5]。因此，在輕中度的新生兒RDS呼吸治療中，我們還是首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。但是國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，與有創(chuàng)機(jī)械通氣相對(duì)比，無(wú)創(chuàng)輔助通氣很不穩(wěn)定，容易導(dǎo)致氣漏，使氧合不能維持[6]。而且長(zhǎng)期使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可能導(dǎo)致鼻部畸形、鼻粘膜水腫、損傷和阻塞[7-8]。因此，在使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械前我們應(yīng)充分評(píng)估患兒病情并密切監(jiān)護(hù)小兒生命體征，一旦氧合不能維持，我們應(yīng)及時(shí)采取有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行補(bǔ)救[9]。

2 有創(chuàng)機(jī)械通氣在危重新生兒RDS治療的應(yīng)用

雖然現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外許多研究都推薦使用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，但對(duì)于危重新生兒RDS主要是由于肺泡不能很好的復(fù)張導(dǎo)致頑固性的低氧血癥，因此對(duì)此類患兒復(fù)張塌陷的氣泡，改善肺部的順應(yīng)性，提升患兒的氧合是必要的治療，為達(dá)到上述目的，有創(chuàng)機(jī)械通氣是非常有必要的。有研究顯示早期使用有創(chuàng)機(jī)械通氣不僅能夠減少小兒的死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率，抑制炎癥反應(yīng)，而且也能夠減少小兒住院天數(shù)、減少住院相關(guān)費(fèi)用。

2.1 常頻機(jī)械通氣

常頻機(jī)械通氣一直以來(lái)都是新生兒RDS呼吸支持治療主導(dǎo)模式，按照呼吸機(jī)在指令/同步通氣時(shí)吸氣終止的方式可將常頻機(jī)械通氣可分為容量控制通氣和壓力控制通氣兩大類[9]。

2.1.1 容量控制通氣

容量控制通氣（VCV）主要是通過(guò)容量目標(biāo)值的設(shè)定來(lái)對(duì)通氣進(jìn)行管理的，當(dāng)進(jìn)入肺內(nèi)氣流達(dá)到預(yù)設(shè)容量（潮氣量，Vt）后停止輸送氣體，依靠胸廓和肺的彈性回縮力而進(jìn)行被動(dòng)呼氣。雖然容量控制通氣使患兒所獲得的潮氣量相對(duì)穩(wěn)定，可以避免通氣不足，減少機(jī)械通氣時(shí)間以及慢性肺部疾病的發(fā)生率，但是氣道壓力不穩(wěn)，它會(huì)隨著氣道阻力以及肺的順應(yīng)性而發(fā)生相應(yīng)的變化，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致氣漏和氣壓傷。體積保證（VG）通氣是容量控制通氣最常用的模式。輔助控制壓力支持通氣（PSV）和同步間歇指令通氣（SIMV）可以與VG結(jié)合，然而對(duì)于臨床結(jié)果的優(yōu)越性缺乏認(rèn)識(shí)。根據(jù)國(guó)外學(xué)者Unal S研究顯示，與SIMV+VG相比，PSV+VG提供呼吸窘迫綜合征的通氣早產(chǎn)兒的潮氣量更接近設(shè)定值，并且與通氣過(guò)度或死亡率或發(fā)病率差異無(wú)關(guān)。因此，PSV+VG是用于呼吸窘迫綜合征的機(jī)械通氣的安全模式。

2.1.2 壓力控制通氣

壓力控制通氣（PCV）它主要是通過(guò)壓力的目標(biāo)值設(shè)定來(lái)管理通氣，在吸氣過(guò)程中壓力達(dá)到一定限度則不在上升，并持續(xù)處于吸氣狀態(tài)，在預(yù)訂時(shí)限內(nèi)維持預(yù)定壓力，并在一定時(shí)間后壓力下降轉(zhuǎn)為呼氣。在使用PCV時(shí)，吸氣壓力預(yù)設(shè)水平，氣體在肺泡內(nèi)均勻分布，在肺順應(yīng)性及氣道阻力較好時(shí)，相同壓力下小兒可獲得更多的潮氣量。PCV通氣壓力穩(wěn)定，潮氣量隨著氣道阻力和肺順應(yīng)性而改變，有利于限制過(guò)高的肺泡壓，以及呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。同時(shí)國(guó)外相關(guān)研究表明，PCV與VCV相比降低了血清中的肺表面活性蛋白A及腫瘤壞死因子-α的濃度，也可能減少肺損傷的發(fā)生。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出與VCV相比，PCV可降低PIP，低PIP可降低正壓通氣患兒的胃充氣發(fā)生率。PCV為壓力限制、時(shí)間切換模式，存有持續(xù)氣流，可進(jìn)行間歇指令通氣（IMV）或同步間歇指令通氣（CMV）。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)新生兒進(jìn)行CMV治療時(shí)，常選用PCV通氣方式[14-15]。

2.1.3 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式

壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式（PRVC）此模式類似容量保證（VG），是一種利用VCV和PCV的優(yōu)勢(shì)而設(shè)計(jì)出的組合通氣模式。它的每一次通氣都是通過(guò)預(yù)設(shè)壓力來(lái)監(jiān)測(cè)和計(jì)算患兒的肺順應(yīng)性，從而調(diào)節(jié)下一次的吸氣壓力，進(jìn)而獲得目標(biāo)潮氣量。

2.2 高頻機(jī)械通氣

高頻通氣（HFV）是近年來(lái)治療新生兒RDS重要呼吸支持方式之一。是指應(yīng)用4倍以上的頻率以及小于解剖無(wú)效腔的潮氣量，氣體交換通過(guò)特殊彌散方式和被增強(qiáng)的對(duì)流效應(yīng)，使CO2彌散程度增加，從而使PaCO2水平降低，進(jìn)而使肺的氧合狀態(tài)得到改善。

2.2.1 高頻噴射通氣

高頻噴射通氣（HFJV）是以高壓氣源通過(guò)小孔射氣管高頻提供潮氣量而實(shí)現(xiàn)，其提供的潮氣量可大于或小于無(wú)效腔而不影響CO2的排出。在噴射出高頻氣流時(shí)，會(huì)發(fā)生周圍氣體的帶入，但只會(huì)占呼氣容量的一小部分。

2.2.2 高頻正壓通氣

高頻正壓通氣（HFPPV）目前我們使用的常頻呼吸機(jī)一般都有該功能。是在應(yīng)用時(shí)可通過(guò)采用順應(yīng)性低的呼吸機(jī)輸出通道將呼吸頻率增高和使吸氣時(shí)間相對(duì)減少而實(shí)現(xiàn)。在使用HFPPV時(shí)，由于頻率高，使潮氣量較小，使肺泡通氣量減少。

2.2.3 高頻氣流阻斷

高頻氣流阻斷（HFFIV）它是通過(guò)間歇阻斷高壓氣源、高頻率而產(chǎn)生氣體脈沖。HFFIV兼有HFJV和HFOV的一些特點(diǎn)，與HFJV不同的是它沒有噴射器，也不會(huì)將周圍氣體帶入。HFFIV的呼氣是被動(dòng)的，但個(gè)別的呼吸機(jī)將能產(chǎn)生負(fù)壓氣流的Venturi裝置附加于呼吸系統(tǒng)，使呼氣成為“主動(dòng)”，因此在某些文獻(xiàn)中，將此型呼吸機(jī)稱為高頻振蕩通氣（HFOV）。但是目前為止HFFIV在新生兒科的應(yīng)用還是少有報(bào)道。

2.2.4 高頻振蕩通氣

高頻振蕩通氣（HFOV）是目前新生兒高頻通氣中臨床應(yīng)用最多的方式。與其他高頻呼吸機(jī)不同，HFOV的呼氣過(guò)程是主動(dòng)的，主要是通過(guò)活塞泵的往返運(yùn)動(dòng)揚(yáng)聲器的振動(dòng)波促進(jìn)氣體進(jìn)出氣道而實(shí)現(xiàn)的。雖然它的潮氣量很低，但是它的通氣頻率很高，可獲得較高的分鐘通氣量。

2.2.5 高頻機(jī)械通氣在新生兒RDS中應(yīng)用

新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是全球新生兒死亡的主要原因。新生兒RDS采用HFOV進(jìn)行呼吸支持，主要是使用非常規(guī)氣體交換機(jī)制在極低潮氣量和高頻率下進(jìn)行通氣。使進(jìn)入肺內(nèi)的氣體均勻分布，氧合迅速改善，研究表明HFOV還可以減少肺部和全身炎癥反應(yīng)以及肺組織損傷的發(fā)生，在許多醫(yī)院NICU已經(jīng)有了廣泛的應(yīng)用。

3 其他新型機(jī)械通氣模式

3.1 體外膜氧合技術(shù)（ECMO）

ECMO是一種特殊的心肺支持技術(shù)，運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)工程方法，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)，對(duì)一些循環(huán)或呼吸衰竭患者進(jìn)行有效支持。自20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，在國(guó)外歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，雖然ECMO是一項(xiàng)高并發(fā)癥的有創(chuàng)操作，實(shí)際上儀器設(shè)備、監(jiān)護(hù)手段、技術(shù)水平都已經(jīng)成熟。特別是近年來(lái)經(jīng)皮插管技術(shù)、管道肝素涂抹技術(shù)的應(yīng)用，以及血泵和氧合器不斷改進(jìn)優(yōu)化，ECMO的安全性有了進(jìn)一步提高。我國(guó)ECMO臨床應(yīng)用仍處于起步階段，目前僅有少數(shù)醫(yī)院依托心血管外科監(jiān)護(hù)病房，開展此項(xiàng)工作。隨著新生兒NICU救治技術(shù)的發(fā)展ECMO將會(huì)成為最高級(jí)的生命支持技術(shù)。

3.2 部分液體通氣（LV）

LV是一種液體代替氣體灌注氣管、支氣管樹進(jìn)行呼吸的特殊通氣方式。1996年報(bào)告了以全氟化碳（PFC）液體代替氣體的呼吸，引起了人們對(duì)液體通氣作為一種呼吸支持模式的廣泛興趣?？傊后w通氣對(duì)新生兒有潛在益處，但因技術(shù)復(fù)雜，臨床療效還需進(jìn)一步研究。

4 與機(jī)械通氣的相關(guān)治療措施

4.1 肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用

由于表面活性物質(zhì)（PS）先天性或繼發(fā)性缺乏導(dǎo)致的呼吸窘迫綜合征（RDS）是早產(chǎn)兒呼吸衰竭的最常見原因。自從肺泡表面活性物質(zhì)提出以來(lái)，其在臨床上的應(yīng)用取得了巨大進(jìn)步。2016年歐洲指南指出PS的應(yīng)用可顯著減少新生兒RDS的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)非侵入性表面活性劑施用技術(shù)將發(fā)揮更大的作用，例如表面活性劑的霧化使用。

4.2 吸入一氧化氮的應(yīng)用

自2000年以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家采用吸入一氧化氮（NO）氣體特殊呼吸治療技術(shù)顯著改善了新生兒危重呼吸疾病救治的結(jié)果，使以前使用ECOM方能存活者顯著減少。該技術(shù)主要適用于新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓（PPHN）以及新生兒持續(xù)性低氧所致呼吸衰竭。同時(shí)還具有調(diào)節(jié)和抑制肺組織細(xì)胞炎癥的作用。新生兒NICU主要依靠呼吸機(jī)、PS和吸入NO基本保證90%以上危重呼吸衰竭的足月兒和早產(chǎn)新生兒可以存活。

5 機(jī)械通氣治療新生兒RDS的未來(lái)

新生兒機(jī)械通氣一直被認(rèn)為是治療新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的重要呼吸支持方法，在使用表面活性劑聯(lián)合機(jī)械通氣能夠使患者的生存率明顯提高。雖然目前無(wú)哪種機(jī)械通氣模式對(duì)新生兒具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的[10-13]。但隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用以及對(duì)新生兒RDS的呼吸力學(xué)、病理生理的研究，機(jī)械通氣的模式不斷優(yōu)化，已經(jīng)出現(xiàn)了很多新的機(jī)械的通氣模式，如智能化通氣、成比例通氣、變異性通氣等。同時(shí)各種機(jī)械通氣模式帶來(lái)的弊端也越來(lái)越少。未來(lái)，我們將制定出更加合適的呼吸機(jī)通氣模式，充分實(shí)施肺保護(hù)策略，盡可能減少新生兒RDS的后期并發(fā)癥[14-15]。并制定出適合不同年齡、不同體重的RDS的機(jī)械通氣模式，使新生兒RDS的治療更加具有針對(duì)性。

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