論醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定撰寫結(jié)構(gòu)的合理化

楊琪+許瑋

1 問題的提出

《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以后，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審判實(shí)務(wù)中，患方的舉證責(zé)任包括：證明雙方存在醫(yī)患關(guān)系、證明患者存在損害事實(shí)、證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)、證明患方的損害與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系、證明特殊事項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有告知說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任包括：被認(rèn)為或者推定有醫(yī)療過錯(cuò)時(shí)提供反證、提供與醫(yī)療糾紛有關(guān)的病歷資料。可知，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的核心轉(zhuǎn)變?yōu)椤t(yī)療損害責(zé)任是否成立，即醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件存在重要的作用。然而在審判實(shí)踐中，諸多醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定文書中只出具結(jié)論，不列舉得出結(jié)論的理由和依據(jù)，忽視分析論證結(jié)論生成的邏輯過程，令主審法官無法對(duì)其結(jié)論形成內(nèi)心確認(rèn)，主審法官無法跨越專業(yè)壁壘根據(jù)自由心證來行使自由裁量權(quán)，從而導(dǎo)致實(shí)踐中往往對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的結(jié)論客觀性、真實(shí)性審查不夠全面，將沒有經(jīng)過法官內(nèi)心確認(rèn)的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定意見直接認(rèn)定為定案的依據(jù)，使醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定的法律審查缺位，將醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的定案依據(jù)的客觀性和真實(shí)性交由質(zhì)量層次不齊的第三方鑒定機(jī)構(gòu)把關(guān)，必然無法保證案件審理的公平、公正性。

本文的“合理化”主要指的是鑒定文書內(nèi)容及結(jié)構(gòu)方面的合理化，含有“合事實(shí)、合理性、合規(guī)律與合邏輯”的文書撰寫意思，表示人類作為認(rèn)識(shí)評(píng)判主體，將其自身通過認(rèn)識(shí)判斷并得出結(jié)論的理由、依據(jù)以及分析論證的邏輯過程進(jìn)行清晰的表達(dá)。

2 醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定撰寫結(jié)構(gòu)合理化的價(jià)值

（一）明確“合理化”要求，有利于法官對(duì)鑒定意見進(jìn)行準(zhǔn)確認(rèn)證。

在司法實(shí)務(wù)中，由于醫(yī)療知識(shí)博大精深，鑒定意見中只簡單的陳述摘要、檢驗(yàn)結(jié)果及結(jié)論，要求法官無法直接跨越醫(yī)學(xué)專業(yè)壁壘對(duì)其進(jìn)行審查，從而導(dǎo)致只注重從形式或者程序上進(jìn)行審查，忽視從實(shí)質(zhì)要件即鑒定意見的準(zhǔn)確性、可信性方面進(jìn)行審查，結(jié)果導(dǎo)致法官錯(cuò)誤地將明顯與其他證據(jù)矛盾且不符合經(jīng)驗(yàn)法則以及經(jīng)不起邏輯推敲的鑒定意見確定為定案依據(jù)，產(chǎn)生錯(cuò)誤判決，嚴(yán)重?fù)p害當(dāng)事人的合法權(quán)益，損害司法公正。明確醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定意見的合理化要求，便于法官從實(shí)體上對(duì)鑒定意見進(jìn)行分析判斷，可以有效的糾正實(shí)務(wù)中出現(xiàn)的只需要法院委托、是有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)作出的鑒定意見就予以采信的現(xiàn)象。因此，明確“合理化”的要求，有利于法官對(duì)鑒定意見進(jìn)行理性化的判斷，對(duì)實(shí)現(xiàn)司法公正具有重要意義。

（二）明確“合理化”要求，有利于規(guī)范鑒定機(jī)構(gòu)鑒定行為。

在司法實(shí)務(wù)中，由于行業(yè)內(nèi)對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定撰寫結(jié)構(gòu)沒有明確的要求，加之從業(yè)人員素質(zhì)參差不齊，諸多鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定意見某種程度上稱為“鑒定結(jié)論”更為貼切，神秘色彩濃厚，往往只出具結(jié)論，不明示得出結(jié)論的理由和依據(jù)，更沒有分析論證結(jié)論生成的邏輯過程。讓人無法對(duì)其結(jié)論形成內(nèi)心確認(rèn)。因此，明確“合理化”的要求，對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)撰寫鑒定意見時(shí)提供了明確的指引，強(qiáng)化了對(duì)診療行為的評(píng)價(jià)以及與診療規(guī)范的對(duì)比，突出了邏輯論證過程的重要性，從而有利于從根本上規(guī)范醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定行為。

（三） 明確“合理化”要求，有利于從根源上化解醫(yī)患矛盾。

在司法實(shí)務(wù)中，患者及其家屬對(duì)診療行為存在異議從而引發(fā)醫(yī)患爭議，法院委托醫(yī)療過錯(cuò)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定就是要解答醫(yī)患雙方心中的疑惑，尤其是患方對(duì)診療行為的疑問。鑒定機(jī)構(gòu)處于中立的地位對(duì)診療行為進(jìn)行專業(yè)性的評(píng)斷，對(duì)診療行為是否違反診療規(guī)范進(jìn)行透徹的分析及說明，一方面可以促進(jìn)醫(yī)方診療行為的不斷改進(jìn)，使醫(yī)方清楚并認(rèn)同自身的診療缺陷；一方面促進(jìn)患方進(jìn)一步理解醫(yī)方的診療行為，通過鑒定專家對(duì)診療規(guī)范進(jìn)一步的剖析和適用，知曉患者自身病情的兇險(xiǎn)與危重，明白醫(yī)學(xué)是不斷探索及發(fā)展的學(xué)科，醫(yī)療行為是一把雙刃劍，不能挽回所有危重患者的健康。從根源上消除患方內(nèi)心的不解與憤怒，從客觀理性的角度解讀診療行為、面對(duì)損害結(jié)果。

3 確立醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定撰寫結(jié)構(gòu)合理化的制度構(gòu)建

（一）完善司法鑒定文書撰寫結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的立法。

司法部發(fā)布的《司法鑒定文書示范文本（試行）》（司發(fā)通[2002]56號(hào)）規(guī)定：“分析說明是司法鑒定文書的關(guān)鍵部分，是檢驗(yàn)司法鑒定書質(zhì)量好壞的標(biāo)志之一。分析說明是根據(jù)上述資料摘要以及檢查和測試結(jié)果，通過闡述理由和因果關(guān)系，解答鑒定（檢驗(yàn)、書證審查、咨詢）事由和有關(guān)問題，必要時(shí)應(yīng)指明引用理論的出處。 ”然而司法實(shí)踐中，患方提交的鑒定申請中通常會(huì)要求對(duì)“診療行為是否存在過錯(cuò)以及造成損害結(jié)果的過錯(cuò)參與度”進(jìn)行鑒定，作為裁判依據(jù)的鑒定文書對(duì)診療行為以及其相關(guān)性的評(píng)斷缺乏邏輯論證的過程，從某種意義上說，只是給了患方一個(gè)結(jié)果，卻沒有解答患方內(nèi)心的疑惑。因此，對(duì)司法鑒定文書撰寫結(jié)構(gòu)合理化的要求需要高層次的立法加以規(guī)范，國內(nèi)有諸多專家學(xué)者積極呼吁出臺(tái)“司法鑒定法”，從而進(jìn)一步規(guī)范鑒定行為全過程。筆者認(rèn)為，用立法的形式規(guī)定司法鑒定文書撰寫結(jié)構(gòu)必須包含專家主觀認(rèn)識(shí)的依據(jù)以及推斷過程，促進(jìn)法官通過自由心證對(duì)鑒定意見進(jìn)行充分的考察與認(rèn)證，一方面推動(dòng)醫(yī)療損害糾紛案件審判的公正性和公平性，一方面有關(guān)醫(yī)患矛盾的社會(huì)輿論進(jìn)行正確、積極的引導(dǎo)。

（二）提高準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提升醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定文書質(zhì)量。

醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定文書的質(zhì)量不僅僅與鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定專家的責(zé)任心相關(guān)，還與鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定專家的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。在司法實(shí)務(wù)中，人民法院會(huì)對(duì)現(xiàn)有的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行篩選，將無不良記錄以及具有一定經(jīng)驗(yàn)的鑒定機(jī)構(gòu)選進(jìn)鑒定機(jī)構(gòu)的名錄，由醫(yī)患雙方通過搖號(hào)的方式隨機(jī)抽取鑒定機(jī)構(gòu)。但還是存在鑒定專家素質(zhì)殘次不齊，整體素質(zhì)不適應(yīng)醫(yī)療過錯(cuò)的現(xiàn)實(shí)需要的情況。實(shí)務(wù)中，由于地域便利，少數(shù)鑒定專家存在辦人情案的情況，尤其是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定缺乏具體操作的規(guī)范約束，醫(yī)學(xué)知識(shí)又存在專業(yè)壁壘，易造成擴(kuò)大主觀性判斷，忽視診療規(guī)范運(yùn)用的惡性循環(huán)。因此，司法鑒定主管部門、行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)鑒定機(jī)構(gòu)專家的培訓(xùn)和考核，最大程度的提升職業(yè)能力，尤其是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定機(jī)構(gòu)要求必須有相關(guān)專業(yè)的臨床專家參與，明確準(zhǔn)入要求，提高準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

（三）加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促進(jìn)法官對(duì)醫(yī)損案件審判的主動(dòng)性。

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的審判結(jié)果的公正性離不開法官對(duì)鑒定意見的準(zhǔn)確認(rèn)證，任何證據(jù)只有經(jīng)過雙方質(zhì)證、法官認(rèn)證后才能成為定案依據(jù)，面對(duì)有專業(yè)壁壘的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，法官的使命更加艱巨，不能因?yàn)椴欢头艡?quán)選擇逃避，完全認(rèn)同鑒定意見，而應(yīng)該要求鑒定機(jī)構(gòu)將學(xué)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、適用依據(jù)、推斷過程明晰的呈現(xiàn)在庭審過程中，法官結(jié)合每個(gè)案件的特點(diǎn)進(jìn)行積極、主動(dòng)的審查，對(duì)鑒定意見進(jìn)行再認(rèn)識(shí)，并能在比較后給予是否合情、合理、恰當(dāng)、適度的評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療損害糾紛案件審判的公正性。endprint